医保定点医院配合实施医疗保险总额预算制体会

张丽梅 张 艳 张海杰 孙 影 陈晓艳

(河北联合大学附属医院，①校医院，②基础医学院病理教研室 河北唐山 063000)

为了保障医保基金的安全、高效使用，保障参保患者更加充分地享受医保待遇，2010年7月份唐山市医保中心实施了“总额预算制”结算方式，在实施过程中我院医保科起到了承上启下的协调作用，在政策的宣传、工作的落实、检查、督促等环节，围绕“总额预算制”结算方式，工作的重点进行了相应的调整，通过实时监控、综合分析、网络监督、实地核查等措施，为新管理措施的实行、参保患者的正常就医提供可靠保障。同时，按照医院发展规划中将医保检查工作做大做强的思路，制定检查工作长远规划，总结前期的工作经验，转变思路，抓住主要矛盾，调整检查重点，使有限的人力发挥出高效的作用。

1 转变思路，抓住主要矛盾，调整检查重点

1.1 设立检查工作任务和指标 我院根据2010年我院各科室医保患者的统筹支付情况进行的初步分配，明确奖惩措施。有针对性地统计了各病区近3年的次均住院费用、药品比例、次均住院天数等考核指标，并根据各项考核指标的变得情况，对次均费用增长较快、药品比例高、次均住院天数长的病区，采取降低预算定额、规定药品比例等办法，对初步分配的预算定额进行调整、优化。最后，制定针对大病、重病患者的费用保障制度，即在预算定额中预留出一部分定额作为大病、重病患者的治疗的保障基金，规定各科室接诊大病、重病患者，可向医院专家委员会提出申请，由专家委员会会诊后根据病情，在预留基金中额外拨付一部分费用，专门用于大病、重病患者的治疗。

根据市医保预算总额及平均统筹支付比例，经测算我院将住院患者均次费用标准定为12000元，次均统筹支付7000元。针对这一目标，笔者每月对住院患者的总费用、平均住院日，均次费用进行统计比较，并告知相关科室主任，写出情况说明，分析超标原因，提出改进意见。

1.2 落实检查控制措施 通过预算定额的分配和各项管理规定的落实，对各科室的医疗行为形成了一种费用约束，对各科室严格执行政策规定，合理检查、合理用药形成了一种督促机制。根据分工情况，将检查工作任务化、指标化、责任化，监督、指导各病区医疗费用的发生，控制在预算额之内。首先，医保科人员在对各自分管的病区进行实时监控，及时发现费用过高的科室，对其重点监督，指导其降低费用;其次，通过实地核查和病历核实等方式，依据《服务协议》、医保相关政策等，查处违规问题，将其控制在预算额之内;最后，对仍然超出预算额的科室，分管的医保科人员要负责做出详细的分析报告，在正确分析原因的基础上，制定相应的整改方案。

1.3 综合分析制度化 通过综合分析，按照预算数据和实际发生数据将病区分类整理，分别进行分析，给检查工作提供方向和依据。除了整体情况的分析，建立起每一病区的费用分析制度，对各病区的医疗费用进行纵向的对比和分析，掌握各病区的动向和医疗费使用情况，同时，加强各病区之间的横向比较，对同级别病区的医疗费用分析对比，从中发现不合理现象。

2 规范用药

2.1 提高目录内药品备药率 医院药剂科按照有关备药率的规定，结合临床需要，对照《基本医疗保险和工伤保险药品目录》采购目录内药品西药品种达到了70%以上，中成药品种达到了60%以上，基本医疗保险药品目录内药品应达300种以上。保障了医保患者用药正常供应。

在医保可选择治疗药品充分的基础上，加强药品使用的监督和管理，要求医生在治疗过程中坚持“因病施治、合理用药”的原则，严格控制药品使用种类及药量，按照协议和《处方管理办法》的各项规定执行。首选目录内疗效好、价格不高的普通药;从严掌握使用贵重药、进口药;不滥用辅助药;使用自费药必须征得患者同意并签字。同时规定药品自费费用比例控制在总药品费用的15%以内。针对混合制剂、限制用药、抗生素、中成药等药品目录中的特殊规定，规范临床用药，重点监督贵重药品的使用情况［1］。

2.2 以日常检查为基础，采取灵活多变的检查方式切实降低患者负担 对各病区进行集中检查，并通过医保网络进行时时监督，检查内容包括基础管理、门诊管理、住院管理、就医流程、药品使用、诊疗项目使用等内容，根据专项检查的结果，及时召开科室会议，通报检查情况，并根据检查中发现的问题，制定相应的管理措施和规定。同时，根据各科室主要收费项目的区别，为提高目录内诊疗使用率，重点监督多记账、重复记账、过度检查等情况。结合《河北省医疗服务价格手册》及医保相关规定，通过目录的管理，降低医疗费用。

2.3 积极配合协调解决患者投诉，为结算办法的实施排除干扰“总额预算制”结算办法实行后，出现了有的科室为了避免超出预算额，不接纳医保患者住院，重症患者使用了自费药品等现象，这些不合理措施，使一些参保患者对政策产生误解，不断发生参保患者的投诉，影响到新结算办法的的实施。医保科以积极的态度处理接到的各类投诉，不推诿、不拖延，首先以积极地态度取得患者的信任，在安抚患者、宣讲政策的同时，协调相关科室妥善处理，不使问题扩大，不让矛盾激化;同时，对采取的不合理措施的科室也进行了政策宣传、解释，对定额确实不够用的科室进行了调查了解，在合理范围内从备用基金定额中拨付一部分定额给以支持［2］。

医保基金的院内定额控制办法的实施，一方面约束了医务人员的过度医疗，另一方面也限制了患者超高的医疗愿望;同时，使医务人员学会了在收治患者时建立诊疗计划的经济预算，按定额标准合理收治医保患者和合理分配住院费用，为患者精打细算，专业技术人员的经济预算意识得到增强，打破了以往“只管治疗不管费用”的局面，缩短了无效住院日。也促使医院更加注重精算技术含量、服务含量和正效益的关系，从而更加完善内部管理，使医保基金的使用也更趋合理性［2］。

［1］赵 力，陶四海，田 勇，等.试论社会保障制度与公平和谐社会的构建［J］.中国煤炭工业医学杂志，2011，3(14):453

［2］尚 娥，董芊芊，高 燕.总额预付制下的三级医院住院费用控制办法利弊分析［J］.中国老年保健医学杂志，2011，9(5):118