提高医学生内科学实习效果的体会

王志军 薄海美 李海涛 王红阳 葛庆锋 王晓春

(河北联合大学附属医院内科学教研室 河北唐山 063000)

高等医学教育具有很强的临床实践性。临床实习是医学理论与临床实践相结合、医学生向医生成长的必由之路。只有通过严格的临床实习，才有可能培养高质量、高素质的医学生。近年来随着招生人数逐年递增、就业形式的日趋严峻和考研人数的不断增加，医学生对临床实习的重视程度有所下降，临床实习效果欠佳，有些学生对于基础理论、基本操作甚至简单的体格检查还不能正确掌握，所以毕业后实难胜任即将面对的临床工作。为了让医学生在完成实习任务的同时，尽可能提高实习质量，切实达到实习的目的，使大家都能够更好地掌握医学知识，胜任将来的临床工作，其不仅对我国医学教育的质量、规模、结构、效益提出了新的要求，也对我国医学教育的改革与发展提出了新的挑战［1］。

1 目前临床实习存在的普遍问题

1.1 实习时间难以保障 目前由于各高等院校扩大招生，用人体制改革，就业形势不容乐观，导致了有些医学生进入临床实习阶段后，前一阶段不认真实习，专职考研，后半年准备研究生复试或为就业奔波。

1.2 医疗文件不够规范 病历等医疗文件可以说是反映医疗质量的一面镜子，从中可看到书写者的文化程度、医学水平、逻辑、思维和判断能力。病历是诊断、治疗、预防疾病的重要依据，记载了疾病的发生、发展和转归，是医疗活动信息主要载体，所以必须客观、真实、系统、规范;发生医疗争议时，其为政法工作提供事实可靠的素材，是判定责任的重要证据。所以说病历书写是非常严肃的事情，是实习过程中需要强化训练的重要的基本功之一。受多种因素的影响，目前有些学生直到实习结束，也没有掌握好这项基本功。

1.3 动手能力有待提高 目前一方面由于有些学生实习时间不能保障，动手操作的机会减少;另一方面由于医患关系变化，患者及家属的法律意识增强，医患纠纷逐年呈上升趋势，其中包括部分由实习学生引起的纠纷。上述原因使实习学生问诊、查体，尤其是进行经典的四大穿刺(胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺)相关诊疗操作的机会减少，对临床实习的效果产生了很大的冲击，实习生动手机会越来越少，动手能力有待提高。

1.4 有些学生缺乏主观能动性 随着医学生数量的增长，经常会出现带教教师带着4～5名研究生、实习生和进修医生的现象，而且教师工作量很大，要同时承担临床、教学、科研、门诊工作，查房和接诊患者时不可能针对每一位学生设计实习计划，而学生的认知水平和理解能力不同，实习效果也就参差不齐。有些学生缺乏主观能动性，很少主动进行日常工作和向老师提问，这样造成实习生直接接触患者、动手操作诊疗的机会就相应减少，实习的效果也就不会很理想，直到转科结束对于本科室常见病、多发病的诊治工作也没有很好地掌握。所以学生对于实习的过程遇到的具体问题应该积极、主动向老师请教，争取当天的问题当天解决，日积月累将会成为自己的临床经验;否则，每天都会遗留下来一些问题，日复一日、积少成多，将会严重影响日常诊疗工作甚至造成误诊、误治，引发医疗纠纷。

2 内科实习中的基本要求和注意事项

2.1 努力培养临床思维 在实习过程中，最重要的是要逐步培养我们的临床思维。书本上都是为某一个疾病作较为系统的介绍，而临床中实际遇到的患者，可能是同时存在多种疾病，例如:一名冠心病患者，可能同时存在:高血压病、心律失常、心功能不全、糖尿病、高脂血症、脑梗死、肺感染。对于这名患者而言，治疗原则、治疗用药、药物对各种疾病的影响、药物间的相互作用等实际问题都要统筹兼顾。对这名患者的治疗如何做到理论联系实际，是很现实的问题。临床实习明显不同于课堂学习，大家应该及时调整学习方式去适应临床医疗实践。只有深入病房，了解患者的病情，从单纯的生物-医学模式转向以病人为中心、与社会群体相交融的生物-心理-社会医学模式［2］，观察病情变化及治疗的反应，努力把学到的理论知识应用于临床实践，才会有更大收获。

2.2 树立良好医德医风 医生是一个很神圣的职业，被称为“白衣天使”，做一名好的医生必须树立良好的医德医风。对患者负责，对疾病负责，是我们每一个临床医生义不容辞的责任。同学们进入到临床科室，不管是医生、实习生、见习生，只要穿着白大褂，意味着在所有患者面前你们就是医生，并且是富有责任心的医生。要求每位实习生从自身做起，注意并适应角色的转换，树立良好医德医风，对待工作尽职尽责。

2.3 认真书写病历文件 病历能真实地反映实习生的实习质量，近年来，因病历书写引起的医疗纠纷层出不穷，临床实习阶段作为教学向临床过渡的关键时刻，其病历书写能力的培养更是重中之重。病历书写中存在的问题有:①模板病历:随着机打病历的普及，粘贴现象严重，出现了许多“模板病历”，同一模板被反复使用，出现雷同病历，查体及既往史等记录中，格式相对固定，重复部分较多，黏贴、拷贝现象严重，有的甚至出现了患者姓名、年龄、性别、住院号等信息前后不一致的问题。②病史记录不完整、不准确:主诉语言模糊，未能充分表达疾病的特点;现病史中不能准确地提供疾病的发生、发展、诊治过程;医学术语不规范，体格检查描写不当，顺序颠倒或漏项，往往更多地注重专科检查，而忽视了患者全身情况，这样的体格检查常出现漏诊。③病程记录流于形式:流水账式记录，毫无重点;病程记录内容雷同，不能体现病情变化和诊疗措施的调整，上级医师查房意见几乎完全雷同，遗漏了分析与诊疗意见;对检查结果无分析，对异常检查值无复查，病程记录、操作记录、抢救记录、死亡记录、出院记录等前后矛盾现象时有发生。

为了提高病历质量，应当:①认真学习病历书写规范，实习小组要经常针对病历书写过程中存在的问题组织学生讨论，交流经验，提出整改措施。②尽快完成由学生到医生的角色转换，主动参与临床实践，尽快熟悉各系统的疾病特点，接诊患者时认真询问病史和进行体格检查，，在诊疗过程中积累病历书写的经验，大胆提出问题，分析、解决问题，不断完善实习生自身素质。这样既提高自身业务水平，又能促进实习病历质量的提高。③加强法律意识的教育，强化病历书写重要性的认识:随着《执业医师法》、《医疗事故处理条例》以及医疗诉讼举证责任倒置的实施及医疗保险制度的建立和商业医疗保险的发展，病历质量会越来越受到重视。

2.4 临床工作兢兢业业 医生是一个神圣的职业，但是更多的是辛苦，既然你选择了学医，就意味着你选择了辛苦，在医疗实践中不断有知识的更新和循证医学证据的出现，这就要求我们要通过各种渠道不断学习新知识、提高自己的业务水平，更好地胜任自己的工作、为广大患者服务，所以我们要做好终生学习的心理准备。俗话说:一分耕耘一分收获，态度决定一切，细节决定成败，作为医生必须有吃苦耐劳的精神。有的实习生一方面抱怨实践操作机会少，没有学习机会;另一方面，当轮转到住院患者多、周转快的科室，又觉得辛苦和劳累，经常以各种理由不参加日常临床工作。应强调医学生的“自主学习”和“自主教育”，取得良好的教学效果［3］。要想圆满地完成实习任务，大家在内科实习期间应该做到:①进行早查房，每天提早半个小时到医院，将管床病历整来理出(注意病历的规范与完善)，对于需要检测血压、血糖、脉搏、心率、出入量及监护的患者，及时了解和记录相关指标，注意动态变化。利用早查房的时间和患者进行沟通，告知患者的目前诊断和辅助检查结果回报，掌握患者的症状和体征变化，评价治疗效果，并且对患者进行疾病常识的健康宣教(作为医务工作者的责任和义务)，籍此获得患者的好感与信任，增进医患关系，争取更多的临床检查、操作机会;但是要注意保护性医疗，自己不清楚的问题不要向患者或家属进行解释。②坚持参加科室交接班，认真听取医护人员的交接班报告，对本科室中的危重症患者有个全面的了解，而且通过交接班，学习一些急症的抢救和处理，指导自己的日常诊疗工作。注意是否有特殊患者，如果有典型的患者，在空闲的时候可以亲自检查、认真学习一下。③跟随老师查房及接诊患者，查房过程中，老师经常会提问、分析病情，讲解患者辅助检查回报及诊断治疗调整，所以在此之前要对自己管床患者的病情很了解;争取在轮转科室熟悉一周后尝试独立汇报病历(患者的主诉、主要病史、体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗效果、需要解决的主要问题等等)训练自己的临床思维，提高自己的医疗水平;每天要主动跟着老师接诊患者，学习如何与患者沟通，采集病史，进行体格检查，记录和阅读X片、心电图、超声、CT等常见的辅助检查结果，最好尝试自己下医嘱、开化验单，让带教老师审核，这样会获得很好的效果。每天下午下班前查阅、分析当天回报的化验单，根据结果回报调整治疗方案和确定需要进一步检查项目，并完善病程记录。④做好实习记录，随身携带一个小型实习记录本，记录有用的信息(疾病的最新进展、诊断、经验、用药及每天的工作、及实习中遇到的问题等);不明白的知识要很快地查阅课本及参考书籍，对照患者重新学习书本上的知识可以获得事半功倍的效果。记录老师进行的病情分析和医嘱更改。查完房后开好医嘱、化验单，完善病程记录(先打草稿，然后让老师修改，最后定稿)，请老师核对签字后交予护士办理。协助办理出院小结，填写各项出院事宜。⑤要学会识别危重症患者，在实习和诊疗过程中要学会识别为重症患者，积极参加各科室危重急症患者的抢救工作(有时甚至占用休息时间，晚上到示教室学习，赶上抢救时积极投入抢救工作)，在抢救的过程中学习、理解和掌握不同科室危重急症抢救及心肺复苏等相关急救知识(有些疾病和临床操作只有亲身经历以后才能真正领会)。⑥应养成独立思考、分析问题的习惯，注意医学理论与临床实践的有机结合，以提高实习效果。尝试以实习小组为单位进行有针对性的病历讨论或专题讲座，查阅最新进展、复习相关文献，提高自学能力，提高自己的独立工作能力。授人鱼不如授人以渔，对学习质量最好的保证是教会学生自学的方法、提升学生“查证用证”的能力。引入循证医学教学方法能让学生找到自己开启广袤知识宝库的钥匙，保证新时期医学人才的教育能尽量少受经验医学谬误的误导，培养起学生信息管理的技能和批判性的思维［4］。为今后的技能考核、走上工作岗位或较高层次的学习等打下坚实的基础。

2.5 恰当处理医患关系 恰当的处理医患关系很重要，应当学会“换位思考”，相互理解，相互配合。我们医生应当把患者与疾病放在第一位，以治好疾病为目的，以减轻患者痛苦为原则，认真耐心地对待每一个患者及每一种疾病。疾病的难度，患者的焦急，医生的尽力，都需要很好的交流与沟通。我们要待患者如亲人，但是切记患者并不是亲人，所以要在诊疗过程认真学习和践行医疗核心制度、按照病历书写规范认真完成病历书写和完善知情同意书、医患沟通记录等各种必要的医疗文件。在带教教师的指导下履行患者告知制度，耐心地为与患者家属进行沟通。精心为患者诊治，设身处地地为患者着想，为患者排忧解难，要尊重患者，获得患者的信任和对医教的理解，让患者从心里接纳学生，使其心甘情愿地配合临床实践教学。

2.6 培养优秀的职业素质 ①要树立以人为本的理念，救死扶伤是我们的职责，把患者的生命看作是自己的生命。避免只关心自己的学习和技能提高，不关心患者的疼痛和感受，把患者当作实验品的行为。②要具备良好的临床思维和心理素质，在临床实习和疾病诊疗实践中培养自己的临床思维模式，培养良好的思想素质、专业素质和科学素质。③要具有创新和探索的能力，在临床实践的过程中不断积累直接经验和间接经验，善于利用已有的循证医学证据、遵循指南和共识指导我们的临床实践，提出问题和努力解决问题，不断创新和探索，尽自己最大的努力为医学的发展作出贡献。

［1］韦 波，曹云飞，陈金梅，等.高等医学教育改革趋向的思考［J］.中华医学教育杂志，2010，30(6):809

［2］郑加麟.关于中国医学教育改革的思考［J］.中华医学教育杂志，2011，31(3):329

［3］胡涵锦，顾鸣敏，富冀枫，等.医学人文教育新模式的探索［J］.上海交通大学学报(医学版)，2008，28:52

［4］黄 进，赵宇亮，余 钰，等.医学教育改革中的循证医学［J］.中国循证医学杂志，2010，10(4):437

［5］徐 晨，雷 寒，刘立舲.把握医学教育发展趋势，推进本科医学教育改革［J］.中国医学教育探索杂志，2011，10(1):10