药师参与产科围术期合理应用抗菌药的效果观察*

卢健平 钟爱玲 郑丽梅 何思欣 梁杰昌

抗菌药物是在临床上面应用极为广泛的一种药物，特别是在外科手术患者而言，抗菌药物的使用更是其必不可少的一个部分。但是对抗菌药物逐渐出现了滥用的趋势，使得患者的身体健康状况出现严重威胁，有医学学者认为，这种情况如果不对其进行及时地遏制，有可能会导致对感染性疾病束手无策。外科术后感染是外科手术患者较为常见的一种并发症，因此需要使用抗菌药物进行治疗，在这个时候如果滥用抗菌药物则有可能引发患者出现药物不良反应、耐药性增强以及感染细菌变异等状况，使得患者的临床治疗效果受到严重影响[1]。为了使得产科收治的剖宫手术产妇在抗菌药物应用更加合理，本院自2012年开始推广药师干预抗菌药应用的制度，取得了满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2012年1月-2013年5月产科收治的200例剖宫产孕妇作为干预组，另外选取本院2011年1-12月产科收治的200例剖宫产孕妇作为对照组，本次研究对剖宫产产妇的选择标准主要如下：（1）产科择期剖宫产的足月孕妇（孕周≥37周）；（2）年龄20～40岁；（3）无妊娠合并症；（4）肌酐清除率≥50 mL/min；（5）术前7 d内未接受过激素治疗；（6）术前3 天内未接受过抗菌药物治疗；（7）术前无明显感染征象；（8）ASA评分Ⅰ～Ⅱ级，无严重系统性疾病；（9）术前体温及血象正常；（10）愿意配合检查和治疗；（11）产妇经过检查均无β-内酰胺类过敏反应；（12）体重质量不超过75 kg。对干预组产妇应用已经制定的相关方案进行抗菌药物的干预，主要包括以下干预点：对抗菌药物品种的选用、患者进行药物应用的时机、应用药物剂量还有药物应用途径等。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 对照组产妇均在本院推广药师干预抗菌药物应用之前被选取，故所有产妇在围手术期均无药师对其抗菌药物应用进行干预，主要是主治医生根据自身经验还有患者实际情况进行用药处理。

1.2.2 干预组 对干预组产妇抗菌药物干预主要如下：（1）为了让干预效果更加突出明显，本院组织各阶层成员成立对应的课题组，对本院存在的问题进行专门探讨，通过培训宣传、指南制定等方式全面保证干预措施的顺利进行。（2）卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）和《剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则（征求意见稿）》，实施抗菌药物预防用药方案，首选头孢唑林或头孢呋辛；若存在感染高危因素时，选择第一代或第二代头孢菌素加用甲硝唑或单用头孢西丁。①头孢唑啉：钳夹脐带后立即静脉滴注1.0 g，手术超过3 h者术中再静脉注射1.0 g，术后每8小时静滴0.5～1.0 g。②头孢呋辛：钳夹脐带后立即静脉滴注1.5 g，手术超过3 h者术中再静脉注射1.5 g，术后每8小时静滴0.75～1.5 g。③头孢西丁：钳夹脐带后立即静脉滴注2 g，手术超过3 h者术中再静脉注射2 g，术后每6小时静滴1 g。（3）产妇的停药指征主要如下：超过24 h出现高温现象，一般在37.5 ℃以上；血常规检查结果显示基本正常；腹部没有反跳痛或者压痛症状出现；腹部切口没有出现感染指征；择期剖宫产手术无感染等合并症的使用不超过48 h。药师从患者术前用药开始至术后用药时间，以及品种选择、使用剂量、用法用量进行全程干预，详细填写每个入选的项目研究对象筛选表以及手术患者抗菌药物使用情况调查表。

1.3 观察指标 （1）临床指标：手术切口类别、手术持续时间、围手术期预防感染抗菌药物的使用（品种、给药时机、剂量、疗程及途径）、血常规、术后体温情况、术后感染率；（2）经济学指标：住院日、术后住院日、住院费用、抗菌药物费用。

1.4 统计学处理 采用Foxpro 6.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组抗菌药物联用情况 回归分析显示对照组产妇二联用药者48例，比例达到24.0%（48/200），该结果显示对照组产妇出现有联用指征过宽的现象。对照组产妇二联用药主要是针对厌氧菌，为甲硝唑。152例产妇均在首次用药的时候联用1剂甲硝唑，比例为76.0%（152/200）。干预组产妇则单独使用一种抗菌药，比例为100%，该结果显示在药师对抗菌药物应用进行干预之后产生了显著的临床效果。

2.2 两组抗菌药物种类选择比较 两组产妇对抗菌药物种类选择的比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组抗菌药物种类选择比较 例

2.3 两组疗程时间比较 干预组疗程时间明显短于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组疗程时间比较 例

2.4 两组用药时机情况 干预组200例产妇首剂应用抗菌药物均能在钳夹脐带后立即静脉滴注抗菌药物。对照组200例首剂应用抗菌药物均在术后进入病房后给药。

2.5 两组经济学指标比较 干预组产妇住院日明显少于对照组，住院药品费用、抗菌药物费用均明显低于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。与对照组相比，干预组平均住院日缩短2.21 d，抗菌药物费用降低63.2%；住院药品总费用降低33.5%，见表3。

表3 两组经济学指标比较（±s）

表3 两组经济学指标比较（±s）

组别 住院日（d/例）抗菌药物费用（元/例）住院药品总费用（元/例）干预组（n=200） 5.4±1.5 103.4±56.4 850.3±356.5对照组（n=200） 7.6±2.5 213.5±320.2 1340.7±840.5

3 讨论

根据我国相关规范通知划分，剖宫产手术是属于清洁污染手术的一种，患者术后出现感染的概率极高，对于抗菌药物的预防使用，应该选择第一代头孢菌素类药物。在本次研究中能够知道对照组产妇在对抗菌药物进行选择的时候大部分都是选用头孢呋辛以及头孢他啶等，而将头孢唑啉作为抗感染药物的产妇却仅为少数，用药档次相对更高[2]。而干预组产妇在药师进行干预之后，大部分产妇的抗感染药物选择的是头孢唑啉，在品种选择方面有了明显的优化。已经有相关研究结果显示对剖宫产产妇在围手术期时抗感染药物选择头孢唑啉有着突出的预防效果，而二代头孢或者是三代头孢均被认为没有必要在剖宫产产妇围手术期进行应用，这两类药物在对手术切口部位的感染预防效果相对于头孢唑啉并不具备显著的优越性，且需要投入的费用更高。剖宫产切口表面以及深部，对其产生感染威胁的细菌并不一样，表面主要是以革兰阳性球菌为主要感染源，而深部则是革兰阴性杆菌以及厌氧菌等为主要感染源。本次研究中所使用的头孢唑林抗菌谱相对更广，在上述所有感染源中除了肠球菌之外，均有着突出的抗菌效果，且药动学特点显著，产妇分泌出来的乳汁不会含有太多的药物，对剖宫产产妇应用可以说符合了安全高效的原则。对照组患者二联药物使用较多，而干预组患者则有所收敛，所有患者术后均无出现感染状况，提示对患者应用甲硝唑并无必要。对剖宫产产妇联用抗菌药物需要有明确的指征，诸如难以通过一种抗菌药物对产妇感染状况进行控制或者预防，或者是需要通过药物的联用从而加强药物临床效果等。如果在不恰当的情况下联用抗菌药物则有可能增加产妇出现不良反应的概率[3]。

在本次研究中，药师参与到产科围术期对抗菌药物的使用过程中，使得抗菌药物的使用趋向合理化，能够有效地对当前外科手术抗菌药物使用普遍存在的联用指征宽、用药起点高以及疗程过程等缺点进行纠正。在本次研究中干预组患者各项指数的改善均表达了药师干预抗菌用药之后所带来的变化。产妇是属于特殊人群，对于其治疗用药过程中有药师的介入能够起到事半功倍的效果。当前对于抗菌药物的管理力度正在不断加大，可以预见的是抗菌药物的使用必然会更趋于合理化与科学化，但是药师对抗菌药物应用的直接介入干预能够使得在这方面的执行力变得更加明朗直接，虽然在推行这种方法的过程中必然会遇到一些障碍，但是这种需要长时间的调整才能够有所扭转[4]。诸如医师在诊断还有用药的时候占据着绝对的主导地位，而药师在合理用药过程中所发挥的纠正作用还有相应地位却被有意无意地忽略了，这样使得药师难以发挥自身真正的作用[5-6]。因此需要重视各个阶层的思想工作，提高医师在用药过程中对药师的重视程度，在用药过程中主动咨询药师的意见，使得药物的使用能够更趋向于合理化，最大限度地缓解患者的痛苦[7-9]。药师深入临床参与指导合理用药，通过药学、产科、麻醉科等不同部门从不同侧面，同时围绕同一课题进行研究，明显提高了产科在围术期内使用抗菌药物的合理性，显著降低了药物治疗成本、减少药源性疾病的发生，提高医疗质量，极大限度地降低医院围术期感染率的发生，发挥良好的市场前景及经济意义。通过本次研究大大地提高本院药师在本院医疗体系中的临床地位，推动药师介入临床制度的发展，充分发挥药师的作用[10]。

本次研究结果说明，本院药师对产科围术期抗菌药物合理应用的干预方案以及干预模式均具有可行性，多项指标较干预前有明显改善。围术期预防应用抗菌药物是合理用药的重要内容之一，也是药学部门参与临床合理用药的重要内容，医院通过药师的干预提高临床合理用药水平。综上所述，在产科剖宫产围术期，有药师对抗菌药合理应用进行干预有很高的可操作性，应该积极推广这种干预模式，有重要的临床意义。

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