临床护理路径对降低老年骨折患者并发症以及改善其生存质量中的效果分析

鲁从华

(四川省彭州市中医医院 骨科, 四川 彭州, 611930)

随着中国社会老龄化步伐的加快，股骨转子间骨折的发生率有逐渐上升的趋势。手术是治疗股骨转子间骨折的主要方法，能有效降低病死率和髋内翻畸形率。但由于老年患者身体机能较差，常合并有基础疾病、骨质疏松等，术后恢复较慢，并发症较多[1]。如何使老年骨折患者术后早期进行功能锻炼，减少并发症，一直以来都是医疗工作者研究的重点。临床护理程序又称为临床护理路径，是依照每日制定的护理计划对患者开展照护工作，该方法能可预见性指导护士进行工作，对于保证医疗质量、减少并发症、缩短住院时间、降低医疗费用、提高患者满意度具有积极作用[2]。本院2012年8月—2013年2月对30例老年股骨转子间骨折患者实施围术期临床护理路径，取得了满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取60例不稳定型股骨转子间骨折的患者，纳入标准: ① 均签署知情同意书; ② 均经CT及X光片证实，可显示患侧股骨转子间骨折，而且多伴严重的骨质疏松; ③ 为新鲜闭合性骨折，骨折前体质和健康状况均尚可，能行走或扶单拐行走; ④ 有明确的外伤史; ⑤ 非病理性骨折; ⑥ 不稳定型骨折; ⑦ 认知及沟通能力正常。排除标准: ① 陈旧性或病理性骨折; ② 身体机能较差，不能耐受手术; ③ 坚持保守治疗或者其他手术治疗。60例患者中，男15例，女45例，年龄75～87岁，平均年龄(78.5±4.6)岁，伤后至手术时间6 d。骨折类型参照Evans-Jenson 分类法分为稳定型(Ⅰ、Ⅱ型)和不稳定型(Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型)：ⅢA型30例，ⅢB型18例，Ⅳ型12例。骨折部位：左侧36例，右侧24例。致伤原因：车祸伤15例，行走摔伤45例。均伴有不同程度的骨质疏松，合并糖尿病21例，高血压30例，冠心病27例，脑血管病史21例，慢性支气管炎15例。将60例患者采用随机对照的方法分为观察组和对照组各30例，2组的一般资料无差异，具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法

2组患者入院后待情况稳定实施手术治疗，采用股骨头置换术或股骨近端抗旋髓内钉治疗，麻醉方式相同，对照组围术期采用常规护理，如术前准备、健康教育、术后病情观察、康复指导、并发症预防等，观察组围术期实施临床护理路径。

1.3 临床护理路径

1.3.1 成立临床护理路径小组：由护理组长、责任护士、治疗护士和当班护士组成临床护理路径小组，然后由科主任和护士长组织所有参加研究的医护人员学习临床护理理论的内容，制作临床护理路径表，内容包括健康教育时间、内容、方式、效果评价、执行者及记录。患者入院后，向其或其家属说明实施临床护理路径的目的，并向其发放临床护理路径标准计划表。

1.3.2 临床护理路径的内容: ① 入院当天：热情接待患者，责任护士进行自我介绍，进行入院护理评估。了解患者的病情及心理状态。向患者及其家属介绍住院的环境、病房设施、科室、主任、护士长、护理组长、责任护士。介绍医院的相关制度，进行卫生知识宣传教育，讲解病情的相关知识，介绍术前各项检查的目的、内容和注意事项，协助患者进行检查，讲解治疗用药的目的及不良反应、特殊卧位要求[3]; ② 入院第2天(术前)：告知患者手术时间，介绍手术的过程、优点、配合事项和注意事项。对患者进行心理干预，多介绍治疗的正性经验，缓解患者的紧张情绪，坚定其治疗信心。进行术前饮食指导，指导患者进行床上大小便。指导患者进行锻炼，预防术后可能出现的并发症; ③ 手术当天：协助患者更换手术服，鼓励患者勇敢的面对手术，术后常规生命体征监测，观察切口渗血情况; ④ 术后第1天：术后24 h除给予药物镇痛外，多与患者进行交流，患者疼痛时及时到达患者身边给予安慰和心理支持，指导患者通过看电视、听音乐、看书等方式，分散注意力[4], 减轻疼痛。向患者讲解术后早期功能锻炼的重要性，提供心理支持，采用多鼓励、多肯定的方式，指导患者进行踝关节、足趾被动及主动屈伸活动。同时进行饮食指导，多食用能够活血化瘀的食物，食用富含微量元素和胶原纤维的食物促进伤口愈合; ⑤ 术后第2～3天：在心理护理、基础护理、饮食指导的基础上，继续进行康复指导，患肢保持外展中立位，防止髋关节脱位，在CPM机的协助下进行膝、髋、踝关节被动屈伸运动; ⑥ 术后第4～6天：继续上述护理，进行坐起训练和助步器或拄双拐行走训练，幅度、频率循序渐进; ⑦ 术后第7天至出院：术后1～2周内逐渐扩大关节活动范围，由被动运动转为主动运动，髋屈伸肌、外展肌、股四头肌抗阻训练，仰卧位直腿抬高运动，仰卧位屈髋屈膝运动[5]; 在康复过程中多肯定患者所作出的努力，鼓励患者家属协助、督促患者进行训练。出院前保证患者及其家属已正确掌握功能锻炼的方法，帮助患者制定出院后的康复计划并发放给患者，嘱其出院后在家继续行康复锻炼。出院时协助患者办理出院手续，告知患者出院后注意事项。

1.3.3 临床护理程序的实施：将护理路径表悬挂于患者床头，帮助其了解整个住院期间的护理计划。医护人员严格按程序实施诊疗工作，小组人员检查程序落实情况，完成相关护理后在临床护理程序表的相关内容位置打“√”，未完成打“×”。对于未完成的内容，当班护士必须在记录单中记载原因和相应处理。

1.4 评价指标

① 健康知识的掌握情况：采用本科室自制的骨折手术患者健康知识调查问卷进行评价，内容包括对疾病的认识、手术的注意事项和自我保健知识3个方面，共10道题，每个问题分为不知道、部分知道和知道3个选项，计分2分、6分、10分，满分为100分; ② 康复积极性：包括对康复治疗有无积极的需求、康复护理的主动配合程度、康复期间有无放弃治疗的举动、出现并发症后有无抵触情绪、护士及家属的鼓励是否对患者产生效果。每方面评分0～10分，由责任护士和陪护护士共同评分，满分100分; ③ 遵医嘱行为：根据患者配合治疗及护理的情况进行评定分为配合、基本配合以及不配合3个选项，其中配合及基本配合纳入遵医嘱行为; ④ 术后并发症：比较常见的并发症有切口感染、呼吸系统感染、压疮、下肢深静脉血栓等; ⑤ 住院时间; ⑥ 生存质量：美国波士顿健康研究所研制的简明健康调查问卷(SF-36)进行调查，该量表共包括躯体功能、健康问题所导致的角色受限(PF)、情感问题所导致的角色受限(RE)、躯体疼痛(BP)、总体健康感(GH)、生命活力(VT)、社交功能(SF)以及精神健康(MH) 8个方面的内容，得分越高，说明生活质量越好; ⑦ 护理满意度：采用本院自制的护理满意度调查问卷，包括心理护理、服务态度、健康教育以及治疗性护理，每个维度满分10分，满分40分。

2 结 果

2.1 2组患者健康知识、康复积极性、恢复情况及护理满意度比较

观察组的健康知识得分、康复积极性、遵医嘱行为显著高于对照组，术后并发症显著少于对照组，住院时间显著短于对照组，护理满意度显著高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者健康知识、康复积极性、恢复情况及护理满意度比较[n(%)]

2.2 2组患者生活质量比较

观察组在总体健康、躯体疼痛等生活质量方面的评分显著高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05), 但2组患者躯体功能评分的差异则无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者生活质量比较

3 讨 论

股骨转子间骨折多因直接外力、患者自身骨质问题所导致，致残率和致死率较高，已经成为威胁老年患者健康的主要疾病。早期手术治疗不稳定型股骨转子间骨折已经成为共识。老年患者骨折后运动功能丧失，需要绝对卧床，康复时间较长，生理和心理上都有较大的压力。如果护理不当，极容易在术后发生各种并发症，影响手术疗效，甚至致残、致障，严重降低患者的生活质量。如何采用有效的护理手段，提高股骨转子间骨折患者围术期的护理质量，减少并发症的发生，最大限度地促进其关节功能康复，一直以来都是临床研究的焦点。传统护理方法是遵医嘱进行护理，护理目标不明确，而且受护士护理经验、学历以及知识水平不同的影响，患者的护理质量参差不齐[6]。临床护理路径是一种跨学科的、综合的、深化整体护理的工作模式，其以时间为横轴，以护理手段为纵轴，具有高效率、高品质、低成本的特点，能使诊疗和护理有序地进行，可减少康复的延迟和资源的浪费，使服务对象获得最佳的护理质量[7]。临床护理路径是近年来最佳的护理方法，旨在以患者为中心促进整体护理纵向发展。胡素娟等[8]采用随机对照的方法将临床护理路径应用于脊椎骨折患者的围术期健康教育中，结果发现，该护理方式能够克服部分护理人员知识上的缺陷，促进护患沟通，提高护理质量。刘萍等[9]研究显示，临床护理路径在老年股骨粗隆间骨折患者中的应用可有效减少患者术后的并发症，缩短住院时间，促进患者的康复。谢晗飞[10]对92例股骨颈骨折患者的围术期实施临床护理路径，结果发现，与传统护理模式相比，临床护理路径组的患者住院费用和住院时间均较少，护理满意度较高，差异有统计学意义(P<0.05)。这些研究都显示，临床护理路径在骨折患者的围术期中的应用能够显著提高护理质量，节省卫生资源，促进患者康复。本研究吸取前人研究经验，将临床护理路径应用于老年股骨转子间骨折的围术期，对什么时间该做什么内容都做了非常明确的规定和限制，使护理人员依据路径对患者进行从入院到出院的系统动态、连续而又有针对性护理的计划，确保了护理内容的合理分配和循序渐进[11]。整个护理过程能够使患者更清楚地知道治疗方案和住院时间，不仅满足了患者的知情权，使得患者也能主动地参与护理过程，学会了疾病预防、保健、自我护理知识，增强了患者的自护护理意识和能力，也能够使护患双方共同促进，形成主动护理与主动参与相结合的护理模式[12]。结果显示，观察组的健康知识掌握、康复积极性、遵医嘱行为较高，术后并发症少，住院时间短，生活质量和护理满意度高，与对照组相比差异有统计学意义(P<0.05)。

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