PDCA循环管理在鞘内药物输注术护理中的应用

徐云岚, 乔丽敏, 张卫东

(南京医科大学附属常州第二人民医院, 1. 呼吸科; 2. 疼痛科, 江苏 常州, 213000)

PDCA循环是临床质量管理的一种标准化、科学化循环体系，在现代医学中的应用已越来越广泛。鞘内药物输注术是一种可置入皮下、长期留置在体内的鞘内药物输注方式，可单次注射或自动持续输入药物至鞘内达到镇痛作用，目前该技术主要用于治疗顽固性晚期癌痛，以延长患者生命周期、提高生活质量，但前提是必须使用和管理好该项装置，从而让其发挥最大镇痛效应，而这就需要护理人员对患者进行健康和操作指导，以提高疗效。本院2010年7月—2012年12月应用PDCA循环对25例使用该项技术的患者及家属进行健康教育，取得良好效果，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组入选病例为25例，其中男8例，女17例，年龄40～75岁，文化程度为初中及以下15例、高中7例、大专以上3例。入选者均为顽固性晚期癌痛患者，需接受鞘内药物输注术进行镇痛处理，且以上入选患者均经过本院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 计划阶段(plan): 所有入选病例在术前1周内进行第1次问卷调查，包括患者一般情况、疼痛程度及性质，鞘内药物输注术原理及操作过程、相关并发症和有关护理知识的了解，并每天记录2次疼痛评分(NRS)，每3 d记录疼痛评估(BPI)变化。术后1周采用PDCA 循环管理，具体内容包括上述记录部分和出院指导及满意度调查，分析使用该技术过程中可能出现的问题及处理措施。

1.2.2 执行阶段(do)：充分了解和掌握鞘内注药术的作用原理及操作过程、并发症，建立图文并茂的健康教育手册，由责任护士进行相关知识宣教，手册上还包括科室联系电话、科室地址，便于双方联系。健康教育是临床治疗中的重要环节，越来越受到医患双方欢迎。医生和责任护士紧密结合、互相配合进行宣教工作，不但有利于消除患者顾虑，而且有利于互相学习、取长补短，可提高治疗效果、减少并发症。例如，关于如何避免术后并发症发生的问题，可由责任护士经常在注药或查房时用通俗易懂的语言、现场演示等方式向患者及家属讲解操作要领、注意事项，告知一旦有情况应如何判断及如何处理等，让患者及家属充分理解治疗和风险并存，从而医患双方共同努力，达到最佳治疗效果。在科内业务学习方面，可请有关技术人员详解操作过程、作用原理、不良反应等，并且针对特殊患者制定出个体化的护理计划。注药过程：责任护士经过培训后，达到操作熟练、动作轻柔，严格无菌操作，避免感染发生。每次注药前检查有无输注装置渗漏、脱落、松懈、导管堵塞或打折现象，一有问题及时解决或向上级医务人员汇报。定期检查伤口辅料情况，检查手术区伤口愈合情况，观察有无红肿、渗液、线头脱落以及针尖是否固定等现象。疼痛评估及满意度调查：每天疼痛程度评估2次NRS，每3 d疼痛量化指标评估1次BPI，并记录，根据疼痛变化适时给予镇痛方案调整。心理疏导护理：由于晚期顽固性癌痛患者长期伴有疼痛，多有焦虑、紧张不安情绪，甚至可产生抑郁、自杀现象，尤其是在起始止痛效果不理想的状态下，患者大多有上述现象，会产生抵触、不满情绪，对此应及时做好心理疏导工作，沟通、解释治疗方案，消除患者不必要的紧张、恐惧心理，从而达到事半功倍的治疗作用，树立患者的治疗和生存信心，使其找回人生自我价值。

1.2.3 检查阶段(check): 应用PDCA循环管理改进鞘内药物输注术的不足之处，利用每天的NRS评分及简明疼痛量化表(BPI),结合本科室护理操作要求，制定缜密的检查标准，包括职业岗位要求、业务水平、无菌消毒要求、健康教育落实锻炼情况等。护理质控小组把好质量关，及时了解该系统使用情况及镇痛效果、不良反应等，及时总结，不断改进措施，以期达到双方满意的治疗效果。

1.2.4 处理阶段(action)：责任护士及其他护理人员共同分析调查结果并总结经验，找出流程的优点及存在的问题，对于质控小组共识的并取得良好的临床治疗效果的一些方法、方案，及时跟进并自动转入下个流程。发现的问题随时予以指导和纠正，及时落实整改措施，每个大循环之后，将解决的问题纳入规范中，使PDCA循环能持续不断地运行下去。同样，对于本轮循环中出现的新问题，可用同样的方法自动转入下一个循环去解决。

2 结 果

利用PDCA循环模式管理25例行鞘内注药术的疼痛患者后，患者在疼痛缓解、并发症减少及健康教育方面的满意度均改善，与管理前比较具有显著优势(P<0.05), 见表1。

表1 25例患者PDCA管理前后相关项目满意度比较[n(%)]

3 讨 论

随着社会的发展，疼痛越来越受到人们的重视，现已被列为继呼吸、脉搏、血压、体温之后第5大生命体征，尤其是那些伴有顽固性癌痛或非癌性疼痛患者更应受到全社会的关爱和关注，因此，消除患者疼痛疾苦、提高其生活质量是每位医护人员的职责和义务。疼痛不但给患者造成躯体上的伤害，而且会引起一系列生理内分泌水平变化、情绪改变，甚至引起焦虑、抑郁现象出现，进行出现加重疼痛的恶性循环，不利于临床治疗和护理[1-2]。顽固性癌痛是临床上比较难以处理的问题之一，目前多按照世界卫生组织的“三阶梯”治疗原则给予处理，但仍有5%左右患者为难治性癌痛，这类患者多采用综合治疗方法[3]。鞘内注药术是当今治疗顽固性癌痛最有效的方法之一[4-5], 具有镇痛效果强(是口服药物的300倍)、不良反应少、患者易于接受等优点，但以往常存在健康教育不足、管理不到位、患者了解不透彻以及医护人员和患者及家属之间沟通不足等现象，往往引起该技术的镇痛效果达不到预期目标、药物副作用及并发症等发生率上升，造成患者的满意度下降，也给疼痛的治疗和护理带来一定的困难。

PDCA由美国著名质量管理专家戴明(Deming)首先提出，是全面质量管理所应遵循的科学程序，其管理共包括计划阶段(plan)、执行阶段(do)、检查阶段(check)、处理阶段(action) 4个阶段[6-7], 每个阶段彼此间不是相互独立的，而是一个有机的结合体，环环相扣，层层推进，不断改进、提高，周而复始，最终达到最佳的循环管理。本研究发现，应用PDCA循环管理后，增强了护士和患者及家属之间的交流、沟通，也让后者更加详细了解和认识、掌握鞘内注药术的作用机制、给药过程、可能出现的不良反应及相关并发症，做到防患于未然，有利于健康教育的开展，提高了镇痛效果和生活质量，使PDCA得以继续开展下去。

综上所述，将PDCA循环管理应用于难治性晚期癌痛的鞘内注药术，可使临床医疗和护理更加科学化、心理化和人性化，一个PDCA循环的应用及实施并不意味着应用结束，而是一个不断循环进行的动态过程，也是一个不断总结、改进的过程，以便更好地为下一个循环服务，也包括对院外的健康指导、操作培训，最终达到预期的治疗和护理目的，因此PDCA循环管理应用于鞘内注药术是值得推广的管理手段。

[1] 孙燕. 内科肿瘤学[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2001: 98.

[2] 周乃福, 王凯歌, 李浩, 等. 吗啡复合氯胺酮治疗顽固性癌痛的免疫调节及其机制探讨[J]. 国际麻醉学与复苏杂志, 20011, 26(6): 672.

[3] 王昆. 癌性神经病理性疼痛的介入治疗[J].中国疼痛医学杂志, 2011, 17(8): 459.

[4] Malhotra V T, Root J, Kessselbrenner J, et al. Intrathecal pain pump infusion for intractable cancer pain: an algorithm for dosing without a neuraxial trial[J]. Anesth Analg, 2013, 116(6): 1360.

[5] Gogia V, Chaudhary P, Ahmed A, et al. Intratheal morphine pump for neuropathic cancer pain : a case report[J]. Am J Hosp Palliant Care, 2011, 46(7): 223.

[6] 谢佩月, 鲍文卿. PDCA循环法用于社区糖尿病患者家庭干预的探讨[J]. 护理与康复, 2008, 7(3): 225.

[7] Meehan C D, Silverstri A, Street E D. Improving blood gluose monitoring in a hospital setting using the PDCA approach:plan,do,check,actcycle[J]. J Nurs Care Qual, 1993, 7(4): 56.