64层螺旋CT在肋骨骨折诊断中的应用价值

冯海 朱玉春

·论著·

64层螺旋CT在肋骨骨折诊断中的应用价值

冯海 朱玉春

目的探讨64层螺旋CT及其后处理技术在肋骨骨折中的应用价值。方法对51例临床怀疑肋骨骨折，X线平片诊断骨折、可疑骨折或阴性的患者应用64层螺旋CT扫描检查，并行薄层重建及后处理重建观察并明确诊断。结果64层螺旋CT检查共检查51例患者，确诊肋骨骨折177 根，而X线平片仅诊断阳性39例，肋骨骨折65根，其诊断价值明显优于传统X线胸片，并能准确显示肋骨骨折、胸椎骨折、肺部挫伤、少量气胸、胸腔积液等胸部并发伤。结论64层螺旋CT检查对肋骨骨折及并发伤的诊断有重要的应用价值，并对临床及时处理和治疗具有积极的指导意义。

肋骨骨折；体层摄影术，螺旋计算机；后处理技术

近年来，随着人民生活水平的日益提高，工农业、服务业、交通运输业的不断发展，交通事故、建筑工地高空坠落、打架斗殴等人为造成的意外伤害越来越多,导致胸部外伤日益增多。其中以肋骨骨折为多见，为满足临床早期治疗和及时的司法鉴定需要，对肋骨骨折的准确诊断显得尤为重要[1]。本文通过对照性分析30例胸部外伤患者的影像学表现及胸部外伤所致的肋骨骨折是最为常见的外伤性病变，X线平片是常用的肋骨骨折的检查方法，但是无明显错位的裂缝骨折及膈下肋骨骨折常由于织影像重叠难以发现，极易漏诊。64层螺旋CT及其三维重组技术在临床上的广泛应用，为肋骨骨折的诊断提供了一种新的可靠的检查方法。为探讨64层螺旋CT在诊断肋骨骨折中的临床应用价值，笔者收集就诊于我院，均行X线检查及64层螺旋CT扫描的51例肋骨骨折患者，进行回顾性分析和总结，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年至2012年我院收治的胸部外伤患者中临床怀疑肋骨骨折，先行X线检查，后经64层螺旋CT及其后处理重建而确诊肋骨骨折共51例，其中，男39例，女12例；年龄18～84岁，中位年龄47岁；门诊25例，住院26例；发病原因均为外伤急诊收入我院。临床症状主要包括：局部胸痛28例，深吸气、咳嗽及转动体位时加剧17例；不同程度的呼吸困难6例。

1.2 方法 所有病例均采用西门子DR5100摄片和siemens somatom sensation64层螺旋CT机薄层重建处理，扫描参数：120 kV，90 mA，64 mm×0.6 mm，层厚5 mm，准直器0.6，球管旋转速度0.5 s/c，扫描范围包括双侧1～12肋。采用深吸气后屏气扫描，骨算法重组，重建层厚0.6 mm，间隔0.6 mm，全部采用MPR及VR后处理技术，完整地显示肋骨骨折的位置、形态及骨折的数量，图像质量完全符合诊断要求。所有病例均经过2位高年资、有丰富经验的主治以上医师分别独立诊断后综合分析得出的结论，有分歧时经过讨论取得一致意见，最终均获临床证实。

2 结果

2.1 不同影像检查结果 本组51例均行DR检查及MSCT检查，X线发现肋骨骨折及可疑骨折39例，阳性率76.47%(39/51)。64层螺旋CT扫描及三维重建明确诊断肋骨骨折51例，阳性率为100%；共发现肋骨骨折177根，其中单根肋骨骨折7例，占13.73%(7/51)，2根以上多发肋骨骨折44例，占86.27%(44/51)；其中平片确诊肋骨骨折65根(65/177,36.72%)，经CT扫描及三维重建确诊60根，排除5根，另增51根；可疑骨折38根，经CT扫描及三维重建确诊22根，排除12根，另增4根；未见肋骨骨折12例，经CT扫描及三维重建确诊肋骨骨折26根。

2.2 不同检查结果漏诊率 本组发生于第1～2肋共有20根，占11.29%，平片发现骨折5根，可疑骨折4根，漏诊11根，漏诊率55%；本组发生于第11～12肋共有10根，占5.65%；平片发现骨折2根，可疑骨折2根，漏诊6根，漏诊率60%。本组发生于第3～10肋共有147根，占83.05%；平片发现58根，可疑32根，漏诊57根，漏诊率38.77%。单根肋骨骨折7例，占13.73%(7/51)，2根以上多发肋骨骨折45例，占86.27%(44/51)。本组51例共有42例平片漏诊1～3根肋骨骨折，误诊1～2根肋骨骨折8例。本组51 例肋骨骨折病例，除发现肋骨骨折外；平片发现肺挫伤4例，锁骨骨折4例，肩胛骨骨折3例；经CT扫描发现平片漏诊肺挫伤19例，胸腔积液21例，少量气胸 6例；肩胛骨骨折1例；皮下软组织内积气2例；纵隔积气1例；颈椎横突骨折1例，腰椎横突骨折3例7处；腰椎压缩性骨折2例。见图1～3。

3 讨论

3.1 肋骨的解剖与骨折的特点 人体的肋骨共有12对，为半环状，后部与胸椎相连构成胸肋关节，前端为软骨，上7对肋骨经肋软骨与肋骨相连，第8～10对肋骨借肋软骨依次连于上位肋软骨形成肋弓。第1～2肋短小且受到肩胛骨、锁骨及肱骨保护而较少受累，本组发生于第1～2肋共有20根，占11.29%，平片发现骨折5根，可疑骨折4根，漏诊11根，漏诊率55%；第11、12肋骨前端游离称为浮肋，骨折也较少，本组发生于第11～12肋共有10根，占5.65%；平片发现骨折2根，可疑骨折2根，漏诊6根，漏诊率60%。本组发生于第3～10肋共有147根，占83.05%；平片发现58根，可疑32根，漏诊57根，漏诊率38.77%。以第1～2肋骨及第11～12肋骨漏诊率大于第3～10肋骨漏诊率。单根肋骨骨折，占13.73%，2根以上多发肋骨骨折，占86.27%；多发明显多于单发。

图1 左侧第7肋骨骨折(平片未能显示左侧第7肋骨骨折，诊断阴性) 图2 VR显示左侧第7、8肋骨骨折 图3 与图2为同一患者，MPR显示左侧第7、8肋骨裂缝骨折

3.2 X线平片的优点和局限及其漏诊、误诊原因分析 普通DR具有检查时间短、操作简单、辐射小及费用少等优点；由于肺与肋骨具有良好的密度差别，对比度大，X线平片是诊断肋骨骨折常规和首选的检查方法[2]，胸部外伤后胸部X线双侧斜位对显示肋骨骨折尤其是有错位骨折的显示较为满意。但是有些特殊部位的肋骨骨折，如线形肋骨骨折或断端无明显错位的骨折、与纵隔影重叠不能形成很好的对比的胸廓前肋的骨折、腋中前线交错重叠处的肋骨骨折、体型偏胖患者的膈下肋骨骨折的诊断，普遍认为比较难诊断，较易漏诊和误诊。胸部上部结构的重叠特别是第1～2肋骨由于锁骨肩胛骨重叠，膈下第11、12肋骨由于膈肌、心影重叠或胸腔积液等遮掩，骨折线难于显示，本组病例第1～2肋骨及第11～12肋骨X线平片确诊率均较低。对胸部并发伤的诊断CT明显优于普通X线，本组病例，除发现肋骨骨折外：平片仅发现肺挫伤4例；经64层螺旋CT扫描发现平片漏诊肺挫伤19例，胸腔积液21例，少量气胸 6例；肩胛骨骨折1例；皮下软组织内积气2例；纵隔积气1例；颈椎横突骨折1例，腰椎横突骨折3例7处；腰椎压缩性骨折2例。

实际上X线诊断肋骨骨折漏诊、误诊的原因很多，与患者的体型、配合程度，X线投照条件选择是否恰当；投照角度是否为切线位等因素相关，X线平片检查有时难以发现肋骨骨折或不能确诊骨折或者漏诊及多诊，加拍左右斜位及结合数字胃肠机点片可以提高诊断准确率；但这只针对一些受伤较轻患者且能够配合检查。加之急诊科接诊医师很少开左右斜位胸片，甚至部分患者为复合伤患者，对于伤情较重，病情危急，由于不能站立、上肢无法上举等原因不能完成普通X线左右斜位摄片，建议首选64层螺旋CT检查。常规CT检查，由于扫描层厚较厚，扫描时间长，容易产生呼吸运动伪影，影响骨折诊断，甚至出现假阳性，导致误诊。单一轴位图片对肋骨骨折只能显示某一段肋骨骨折，不能显示全貌，不易准确定位，对骨折线平行于扫描层面的骨折可能漏诊。因此，临床怀疑肋骨骨折，行X线检查为阴性或可疑的患者，特别是有纠纷需要明确诊断患者，进一步行64层螺旋CT扫描及后处理重建非常有必要。

3.3 MSCT的优势 64层螺旋CT采用不间断容积扫描，在很短的时间内(<10 s)快速完成一次全胸廓扫描，获得较为理想的胸廓骨质的全面扫描图像，无须来回搬动患者变换体位，患者容易接受[3]；不仅节约了检查时间更减少了运动及呼吸伪影，而且可以减少患者的痛苦和赢得抢救时间。尤其是64层螺旋CT达到亚毫米0.625 mm层厚，达到各向同性的分辨率，64层螺旋CT利用其独立的后处理工作站对获得的数据进行实时或回顾性薄层重建。将薄层重建的数据采用MPR、VR等不同技术进一步进行重建，去除不需要的组织结构，可以清晰的显示骨折的类型、移位方向和损伤情况等，对骨折进行多方位、任意角度旋转，立体直观的观察骨折部位；识别微小的骨密度的异常改变，能最大程度地减少肋骨骨折的误诊和漏诊，同时能发现胸廓其他部位骨折及胸廓内脏器的损伤情况。CT三维重建技术明显优于常规X线和常规横断位CT扫描，本组病例多采用MPR二维及VR三维重建，其中MPR是对容积扫描所得图像数据进行重组，得到冠状位、矢状位以及任意斜位的二维重建图像，可以从不同方位、不同角度、任意平面进行细致和准确观察骨折情况，达到切线观察骨折的效果，避免了平行于X线的骨折线不易显示的缺点[4]。MPR还能够显示骨折线的走行，准确判断骨折有无移位等情况，不足之处是整体观稍差；VR是通过容积扫描采集数据所得全部像素的立体图像显示，利用了所有扫描信息，可任意选择层面，任意方位进行切割和旋转，较为满意地显示出骨折线、移位，适合整体、立体观察肋骨情况，对于完全骨折显示比较好[5]，但VR受操作者调节阈值技术的影响较大，调节过高或过低均不利于对骨折的观察，在于对细微无明显错位骨折受到重建层厚的影响，显示骨折断端稍有欠缺。MPR与VRT配合可以起到互补的作用。64层螺旋CT轴位图像结合MPR、VR重建图像，能直观全面地观察肋骨骨折的位置、数量及邻近肺组织、纵隔及膈下脏器损伤，具有很高的诊断价值。

3.4 避免肋骨骨折漏诊的对策 从胸部外伤患者进入放射科摄片，首先技术员应该尽可能了解患者疼痛部位，膈上与膈下肋骨应用不同的投照条件，必要时可以加拍切线位及左右斜位；诊断医师应增强责任心、养成良好的阅片习惯；仔细阅读申请单，阅片时X线平片应从上到下，从里到外，按顺序逐根观察肋骨，并注意周围的软组织有无肿胀，双侧胸锁关节、锁骨、肩胛骨及胸、腰椎有无骨折；基层医院没有CT可结合胃肠机透视及加拍双斜位平片，或者建议患者2周后复查或上级医院多层CT扫描及三维重建。行CT扫描时扫描野应包括所有肋骨，扫描野尽量大。CT图片还可以观察纵隔有无积气挫伤、肺、胸膜、胸壁软组织有无异常改变，胸骨、胸腰椎横突及棘突有无骨折；膈下脏器有无挫伤。

64层螺旋CT扫描结合MR及VRT可在较短的时间内明确骨折的部位、 范围、数量及合并症，具有较高的临床应用价值[6]。虽然64层螺旋CT肋骨三维在费用上高出普通X线许多，而且辐射较普通X线多，但在交通意外与工伤事故中，涉及事故责任、经济赔偿及刑事追究问题[6]。

综上所述，64层螺旋CT检查对肋骨骨折及并发伤的诊断有重要的应用价值，并对临床及时处理和治疗具有积极的指导意义。

1 李帆，朱素英．多层螺旋CT三维成像与X线平片在肋骨骨折诊断方面的应用比较．河北医药，2010，32：567-568．

2 张治国，宗常青，刘筠，等．多层螺旋CT四步观察法在肋骨微细骨折中的应用.实用放射学杂志，2009，25：1796-1799.

3 许春林，高雪梅，惠庆桃，等．64层螺旋CT在肋骨骨折诊断中的应用价值航空航天医学杂志，2012，23：899-900.

4 吴茂铸，罗旺启，郭勇，等．16层螺旋CT多模式重组在肋骨骨折诊断中的应用．实用放射学杂志,2007,23:1675-1679．

5 张玉彬，刘玉元，唐金祥，等.64排螺旋CT在肋骨骨折中的应用价值与限度.河北医药，2012，34：2315-2316.

6 彭德昌，龚洪翰，刘润，等.多层螺旋CT MIP、CPR重建在肋骨骨折医学鉴定的应用.实用放射学杂志，2010，26：1062-1063.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.15.011

215300 江苏省昆山市第一人民医院放射科

R 814.42

A

1002-7386(2014)15-2271-03

2014-01-07)