老年下肢动脉粥样硬化患者检测同型半胱氨酸、C反应蛋白及踝臂指数的临床意义

申 昕，胡兵兵

(南华大学附属第二医院 血管外科，湖南 衡阳，421001)

老年下肢动脉粥样硬化是临床常见的老年下肢动脉疾病，会严重影响患者生活质量，甚至导致残疾。同型半胱氨酸(Hcy)代谢异常、炎症反应等导致动脉粥样硬化的机制是近年来的研究热点[1-3]，高敏C反应蛋白(hs-CRP)作为一种重要的慢性炎症反应标志物，可能参与了下肢动脉粥样硬化的形成。踝臂指数(ABI)是目前最常用的无创性下肢动脉硬化疾病诊断指标。本研究回顾性分析了85例下肢动脉粥样硬化患者的Hcy、hs-CRP及ABI的特征，以期为临床诊治工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2007年2月—2010年10月在本院就诊的85例老年下肢动脉粥样硬化患者为研究对象，所有患者均有下肢无力、静息痛、间歇性跛行等症状，符合下肢动脉粥样硬化诊断标准。其中男45例，女40例；年龄60～75岁，平均(66.54±3.27)岁；根据超声诊断结果，动脉内膜中层厚度(IMT)>1.20 mm者为斑块组(37例)，IMT在1.00～1.20 mm者为非斑块组(48例)。斑块组男25例，女12例；年龄62～75岁，平均(67.14±3.46)岁。非斑块组男20例，女28例；年龄60～74岁，平均(66.38±3.31)岁。另选取同期住院的非下肢动脉粥样硬化老年患者40例设为对照组，男18例，女22例；年龄61～73岁，平均(66.48±3.25)岁。3组均排除严重肝肾功能不全、脑血管意外、免疫系统疾病、急性感染等患者。

1.2 方法

下肢动脉超声检查：采用彩色多普勒超声诊断仪(Philips HD11型)检查股动脉、腘动脉和足背动脉的结构，观察粥样斑块的部位和大小，并检测频谱波形与流速，以提高斑块的检出率。

Hs-CRP、Hcy检测：所有患者空腹抽取肘静脉血，以免疫比浊法测定hs-CRP水平、荧光标记免疫法检测血Hcy水平。

ABI测定：采用全自动动脉硬化测定仪VP-1000在室温下进行测定，单侧ABI为踝部动脉收缩压与双侧肱动脉收缩压的最高值之比。

1.3 观察指标

观察3组患者的Hcy、hs-CRP及ABI等指标及其与IMT的相关性，以及斑块组与非斑块组的心血管事件的发生率。

2 结 果

2.1 3组Hcy、hs-CRP及ABI比较

Hcy、hs-CRP表达水平在斑块组、非斑块组和对照组中呈逐步下降的趋势，组斑块组表达水平显著高于非斑块组及对照组(P<0.05或P<0.01)，非斑块组显著高于对照组(P<0.05); ABI在3组中呈逐步升高的趋势，斑块组表达水平显著低于非斑块组及对照组(P<0.05或P<0.01)，非斑块组显著低于对照组(P<0.01)。见表1。

表1 3组Hcy、hs-CRP及ABI比较

2.2 斑块组与非斑块组重大心血管事件发生率比较

85例老年下肢动脉粥样硬化患者获得6个月～3年的随访，斑块组发生急性心肌梗死2例，心绞痛2例，总发生率10.81%(4/37)；非斑块组发生急性心肌梗死1例，心绞痛1例，总发生率4.17%(2/48)。2组总发生率差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

随着社会老龄化的进程，动脉粥样硬化成为一种非常常见的外周动脉疾病，严重影响患者生活质量，甚至导致其丧失劳动能力。老年人由于动脉弹性降低、管壁硬化等原因，发生动脉粥样硬化的概率会增加[4]，尤其是伴有糖尿病等内科疾患的老年患者，更易发生下肢动脉粥样硬化。文献报道老年人下肢动脉粥样硬化的患病率>10%，但由于该疾病早期无特异性的症状与体征，老年患者的感觉、知觉也相对迟缓，往往会误将早期症状视为衰老或其他疾病的表现，很多患者就诊时已经失去最佳的早期干预时机[5]。从血管内皮功能障碍、平滑肌细胞增殖，到动脉僵硬度增加、脂质条纹及粥样斑块形成，再到血管狭窄甚至闭塞的过程是非常缓慢的，这就为早期发现亚临床动脉硬化疾病提供了机会，早期预测、及时干预对治疗下肢动脉粥样硬化具有非常重要的意义[6]。

hs-CRP是一种急性时相反应蛋白，由肝脏细胞合成，在正常情况下以微量形式存在于健康人血清中，但在严重感染、组织损伤、缺血和坏死等情况下会明显升高，临床多视其为独特的炎症标志物。同时，CRP还被证实是心肌缺血、心肌梗死、心绞痛等疾病的危险因子，可促进血栓和动脉粥样硬化的形成[7-8]。Hcy代谢受体内激素、肝肾疾病及营养状况的影响，可能通过促进平滑肌细胞增生、迁移和聚集，导致动脉管壁增厚，并可促进动脉关闭胶原合成，使管壁弹性减退，最终导致动脉粥样硬化的形成。有研究证实Hcy是脑梗死的独立危险因素，与动脉硬化引起的血管狭窄关系密切[9-10]，可通过影响基质金属蛋白酶的表达，促进动脉粥样硬化的形成和发展。ABI是目前诊断下肢动脉硬化疾病最常用的指标之一，检测ABI可判定从心脏到踝部间是否存在严重循环阻塞性疾病，并对阻塞程度进行初步评估。《下肢动脉粥样硬化疾病诊治中国专家建议》[11]提出，静息状态下的ABI值低于0.9即可诊断下肢动脉硬化疾病。

袁侨英等[5]回顾性分析了41例老年下肢动脉闭塞患者的临床资料，发现在大多数患者中存在hs-CRP水平升高的现象，但无性别差异。李小鹰[12]采用运动平板试验结合ABI检测，对ABI在0.9～1.3的下肢动脉粥样硬化高危人群进行评估，发现运动诱发的ABI值变化对面积>20 mm2的较大斑块诊断准确性最高，并提出ABI≥1.3的人群应进一步行动脉超声或血管功能检查，以判断是否存在周围动脉疾病。李妍妍[13]研究发现，颈动脉粥样硬化和CRP可早期预测下肢动脉硬化疾病，适当降低CRP水平，升高ABI，可减缓老年下肢动脉疾病的病情发展。

本研究结果表明Hcy、hs-CRP表达水平在斑块组、非斑块组和对照组中呈逐步下降趋势，ABI在3组中呈逐步升高趋势，组间比较均有显著差异(P<0.05或P<0.01)，与上述报道一致，提示老年下肢动脉粥样硬化患者存在Hcy代谢异常、CRP表达水平升高及低ABI值等特征，临床可通过检测这些指标预测老年下肢动脉粥样硬化的发生发展，并为临床疗效的判定提供参考依据。

[1] Nakazato M，Takamura N，Kadota K，et al.The association between atherosclerosis and plasma homocysteine concentration in the general population residing on remote islands in Japan[J].Acta Medica Nagasakiensia，2011，55(2): 47.

[2] Zhang D，Wen X，Wu W，et al.Homocysteine-related hTERT DNA demethylation contributes to shortened leukocyte telomere length in atherosclerosis[J].Atherosclerosis，2013，231(1): 173.

[3] Ma K，Lv S，Liu B，et al.CTLA4-IgG ameliorates homocysteine-accelerated atherosclerosis by inhibiting T-cell overactivation in apoE mice[J].Cardiovascular research，2013，97(2): 349.

[4] Carson A P，Howard G，Burke G L，et al.Ethnic Differences in Hypertension Incidence Among Middle-Aged and Older Adults The Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis[J].Hypertension，2011，57(6): 1101.

[5] 袁侨英，张琳，赵坤，等.老年下肢动脉闭塞患者的动脉造影特征及血清高敏C反应蛋白变化[J].中华老年多器官疾病杂志，2014，13(3): 192.

[6] Schwarzwalder U，Zeller T.Below-the-knee revascularization.Advanced techniques[J].The Journal of cardiovascular surgery，2009，50(5): 627.

[7] Cristell N，Cianflone D，Durante A，et al.High-Sensitivity C-Reactive Protein Is Within Normal Levels at the Very Onset of First ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction in 41% of CasesA Multiethnic Case-Control Study[J].Journal of the American College of Cardiology，2011，58(25): 2654.

[8] Mogelvang R，Pedersen S H，Flyvbjerg A，et al.Comparison of osteoprotegerin to traditional atherosclerotic risk factors and high-sensitivity C-reactive protein for diagnosis of atherosclerosis[J].The American journal of cardiology，2012，109(4): 515.

[9] Banecka-Majkutewicz Z，Sawula W，Kadzinski L，et al.Homocysteine，heat shock proteins，genistein and vitamins in ischemic stroke-pathogenic and therapeutic implications[J].Acta Biochimica Polonica，2012，59(4): 495.

[10] Singh A S，Atam V，Patel M L，et al.Carotid intima media thickness as a reflection of generalized atherosclerosis is related to body mass in ischemic stroke patients[J].N Am J Med Sci，2013，5(3): 228.

[11] 下肢动脉粥样硬化性疾病诊治中国专家建议(2007)写作组，中华医学会老年医学分会，中华医学会心血管病学分会，等.下肢动脉粥样硬化性疾病诊治中国专家建议(2007)[J].中华老年医学杂志，2007，26(10): 725.

[12] 李小鹰.踝臂指数在下肢动脉粥样硬化疾病中的诊断价值[J].中华老年医学杂志，2010，29(6): 441.

[13] 李妍妍.老年下肢动脉疾病踝臂指数与颈动脉粥样硬化、超敏C反应蛋白的关系[J].实用医学杂志，2010，26(3): 407.