醋酸白及碘试验在边境地区宫颈上皮内瘤变早期筛查中的应用

梁 革，杜 萍，黄雪英，赵 霜，周展秀，谭明明

(1.广西壮族自治区民族医院妇产科，广西 南宁 530001；2.广西壮族自治区凭祥市妇幼保健院妇产科，广西 凭祥 532600；3.广西壮族自治区龙州县人民医院妇产科， 广西 龙州 532400； 4.广西壮族自治区宁明县妇幼保健院妇科，广西 宁明532500；5.广西壮族自治区大新县妇幼保健院妇产科，广西 大新 532300)

·论著·

醋酸白及碘试验在边境地区宫颈上皮内瘤变早期筛查中的应用

梁 革1，杜 萍1，黄雪英2，赵 霜3，周展秀4，谭明明5

(1.广西壮族自治区民族医院妇产科，广西 南宁 530001；2.广西壮族自治区凭祥市妇幼保健院妇产科，广西 凭祥 532600；3.广西壮族自治区龙州县人民医院妇产科， 广西 龙州 532400； 4.广西壮族自治区宁明县妇幼保健院妇科，广西 宁明532500；5.广西壮族自治区大新县妇幼保健院妇产科，广西 大新 532300)

目的探讨醋酸白(visual inspection with acetic acid,VIA)及碘试验(visual inspection with Lugol iodine，VILI)在宫颈上皮内瘤变(ceivical intraepithelial neoplasia，CIN)早期筛查中的临床意义。方法利用醋酸白及碘试验方法对中越边境广西凭祥、龙州、宁明、大新等县妇幼保健院、县医院及广西壮族自治区民族医院门诊患者共2 016例行宫颈病变筛查，VIA/VILI阳性者及阴性但临床反复接触性出血、白带增多等可疑宫颈病变者行阴道镜检查并活检，以病理学诊断为金标准，CINⅠ以上为阳性病例。结果2 016例中VIA/VILI检出阳性率从7.08%～17.95%不等，各地区检出阳性率中民族医院和大新县妇幼保健院检出阳性率低于宁明县妇幼保健院(P<0.05)；2 016例VIA/VILI检查诊断CIN的灵敏度为69.77%、特异度为91.94%，高度病变(CINⅡ以上)筛查的灵敏度为71.21%、特异度为90.00%。结论VIA/VILI在CIN早期筛查中实用性强，提高VIA/VILI图像的识别水平及阴道镜技术，可提高CIN尤其是高级别CIN诊断的准确率，降低漏诊率。

宫颈上皮内瘤样病变；多相筛查；病理学，临床

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.03.009

宫颈上皮内瘤变(ceivicalintraepithelialneoplasia，CIN)与宫颈癌关系密切[1]，CIN反映宫颈癌发生发展的过程，早期筛查可有效预防宫颈癌的发生。宫颈液基细胞学、人乳头瘤病毒检测、阴道镜检查等常作为CIN的早期筛查手段，但在中越边境广西部分地区，医疗资源仍然匮乏，仍不能普及现代化的筛查手段。因此，我们运用醋酸白试验后肉眼观察(visualinspectionwithaceticacid,VIA)和碘染色后肉眼观察(visualinspectionwithLugol′siodine，VILI)宫颈上皮的变化进行CIN早期筛查的探讨，以期寻找经济有效的、适合当地条件的宫颈癌筛查方法，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2011年7月—2013年2月随机选自中越边境广西凭祥、龙州、宁明、大新县妇幼保健院、县医院和广西壮族自治区民族医院(民族医院)部分门诊患者共2 016例，其中凭祥450例、龙州445例、宁明468例、大新300例及民族医院353例。所有病例均统一操作方法及诊断标准，首先行VIA/VILI，阳性者行阴道镜检查，可疑部位活组织送病理检查，阴道镜不满意者行宫颈管搔刮后送病理检查；阴性但临床反复接触性出血、白带增多等可疑CIN患者同时行阴道镜检查并活检。患者年龄25～65岁，平均(42.3±2.6)岁，孕产次1～12次，性伴侣1～5个，均为非妊娠期妇女，无严重内外科合并症，无子宫切除手术史。临床症状主要有白带异常、接触性出血、外阴瘙痒、绝经后出血、反复下腹坠痛等。

1.2 方法：阴窥器充分暴露宫颈，棉球擦拭宫颈表面分泌物，5%醋酸完全浸泡宫颈30s后，普通光源下观察宫颈上皮及血管变化并进行评估。VIA阳性为宫颈上皮，转化区变白，边界清晰、锐利，质厚，致密，表面不平；后以3%碘溶液均匀涂抹宫颈，正常子宫颈上皮涂碘后呈棕褐色，病变区未着色呈芥末黄，即VILI阳性。

VIA/VILI阳性及阴性但临床反复接触性出血、白带增多等可疑宫颈病变患者行阴道镜检查，镜下可疑部位多点取活组织，送病理检查。阴道镜采用深圳金科威生产的SLC-2000电子阴道镜，先白光放大仔细观察子宫颈表面上皮的鳞柱交界，注意有无可疑异型血管，然后用5%醋酸涂抹宫颈1min后，观察鳞柱交界区变化；然后3%碘溶液涂宫颈后进一步观察，并在病变最严重处取活组织送病理检查，如阴道镜检查不满意时，行颈管内膜搔刮并送病理检查。

1.3 诊断标准：病理诊断是金标准。CIN诊断标准以不典型增生细胞所占比例及异型程度进行划分[1]，CINⅠ以上为病理阳性病例。轻度不典型增生(CINⅠ)，细胞异型性轻，异常增生的细胞仅限于上皮层的下1/3，中表层细胞正常；中度不典型增生(CINⅡ)，细胞异型性明显，异常增生的细胞仅限于上皮层的下2/3，未累及全层；重度不典型增生(CINⅢ)，包括原位癌，细胞异型性显著，异常增生的细胞占据上皮的2/3以上或达全层；宫颈浸润癌(鳞癌、腺癌)。病理诊断均送当地县医院进行，部分有疑问者送民族医院病理科会诊。敏感度=实际患病且被诊断为患者的概率,特异度=实际未患病且被诊断为非患者的概率。

1.4 统计学方法：应用SPSS13.0软件进行统计学处理，计数资料以百分率表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 各地CIN阳性率比较：5个地区2 016例中VIA/VILI检出阳性率从7.08%～17.95%不等，各地区检出阳性率中民族医院和大新县妇幼保健院检出阳性率低于宁明县妇幼保健院(P<0.05)，见表1。

表1 各地CIN阳性率比较Table 1 Comparison of positive rates of CIN in different regions

*P<0.05vsNingming by χ2test

2.2 各地区VIA/VILI检查的灵敏度和特异度：以病理检查为金标准，各地VIA/VILI检查的灵敏度和特异度中以民族医院灵敏度最高(73.33%)，特异度也最高(95.86%)，对高度病变(CINⅡ以上)筛查的灵敏度为71.21%，特异度为90.00%，见表2。

表2 各地区VIA/VILI检查的灵敏度和特异度Table 2 Sensitivity and specificity of Pathological examination of VIA/VILI in different regions (n)

3 讨 论

CIN与宫颈癌关系密切，发病呈年龄化趋势，约65%低级别CIN可自然消退，但高级别CIN 45%可能发展为浸润癌，故被认为癌前病变[1]。目前CIN常用的筛查手段有液基细胞学检查、肉眼观察法、阴道镜检查和人乳头状瘤病毒(human papillomavirus,HPV)检测。常用筛查方案有最佳方案[2](薄层液基细胞学+HPV检测)、一般方案(巴氏细胞学涂片+HPV检测)、基本方案(VIA/VILI)。液基细胞学、HPV检测方法准确性高、价格较贵，在经济发达地区已广泛使用，但在经济落后地区仍不能普遍开展。中华医学会推荐[3-4]诊断步骤为“三阶梯”步骤，即细胞学→阴道镜→组织学检查，组织病理学结果是诊断的金标准。

薄层液基细胞学诊断CIN的灵敏度和特异度达到85.57%、特异度为97.12%[5-6]以上。VIA/VILI灵敏度和特异度均较上述方法低，有学者认为它与阴道镜检查和巴氏涂片检查比较差异无统计学意义[5，7]，但作为一种简便、低廉的检测手段，用此法至少可检出2/3以上的高度病变，因此，在经济不发达地区可作为有效的宫颈病变筛查手段之一。正常宫颈上皮为粉红色，正常柱状上皮为红色，颜色来源于上皮下基质中的血管。异常的上皮组织，尤其是CIN，经醋酸染色后呈白色，又称醋白反应。因CIN区域由于细胞富含核蛋白，接触醋酸后凝固阻止了光线透过上皮层，造成上皮下的血管形态模糊不清，且不容易看到血管，上皮呈现白色。

肉眼观察的准确率与医生的经验有关。岑坚敏等[8]报道，VIA/VILI对宫颈高度病变的检出率为84.6%，细胞学以ASC-US为指标，高度病变的检出率为51.6～96.7%，因此，VIA/VILI和细胞学均可作为宫颈癌筛查方法。田亚丽等[9]报道，VIA对宫颈病变的敏感度为46.9%，特异度为87.1%，VILI敏感度62.5%，特异度83.1%。赵昀等[10]对北京某社区女性行VIA/VILI筛查，VIA对高度以上病变的敏感性为62.5%，特异度为95.9%，阳性预测值13.5%，阴性预测值99.6%，与传统巴氏涂片结果接近。随着时间的推移、医生临床经验的提高，准确性不断增加。

本研究结果显示，5个地区2 016例中VIA/VILI检出阳性率从7.08%～17.95%不等，各地区检出阳性率中民族医院(7.08%)和大新县妇幼保健院(10.00%)检出阳性率低于宁明县妇幼保健院(17.95%)(P<0.05)，VIA/VILI筛查CIN的灵敏度为69.77%、特异度为91.94%，高度病变(CINⅡ以上)筛查的灵敏度为71.21%、特异度为90.00%。各地VIA/VILI检查的灵敏度和特异度中以广西民族医院灵敏度最高(73.33%)，特异度也最高(95.86%)。

但是，VIA/VILI对于宫颈口内的病变难以观察，并且不能保留标本，造成质控困难，如有疑问无法会诊再评价，肉眼观察假阴性可能造成漏诊，假阳性又可能导致过度诊断、治疗，增加患者的精神和经济负担，浪费医疗资源。但此方法具有简单、易学、价廉等优点，只要经过培训，医生、护士均可操作，且即查即治。边境地区经济不发达，农村妇女保健意识落后，就诊依从性差，许多宫颈癌患者就诊时已为中晚期患者，因此宫颈癌早期筛查依然任重道远，选择一种简单、有效的筛查方法对于边境地区妇女尤为重要。

本研究证实了VIA/VILI在CIN早期筛查的可行性，提高医生对VIA/VILI图像的识别水平、阴道镜技术的熟练程度、对阴道镜图像的识别经验等，可提高CIN尤其是高级别CIN诊断的准确率，减少漏诊率，从而有效降低宫颈癌的病死率，造福于边境广大妇女同胞。

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《河北医科大学学报》编辑部

VALUEOFVIA/VILIINEARLYSCREENINGOFCERVICALINTRAEPITHELIALNEOPLASIA

LIANGGe1,DUPing1,HUANGXueying2,ZHAOShuang3,ZHOUZhanxiu4,TANMingming5

(1.DepartmentofObstetricsandGynecology,NationalCountyHospital,Nanning530001,China；2.DepartmentofObstetricsandGynecology,GuangxiPingxiangWomenandChildren′sHealthCareHospitalofGuangxiProvince，Pingxiang532600，China;3.DepartmentofObstetricsandGynecology,LongzhouCountyHospitalofGuangxiProvince，Longzhou532400，China；4.DepartmentofGynecology,NingmingCountyWomenandChildren′sHealthCareHospitalofGuangxiProvince，Ningming532500，China；5.DepartmentofObstetriosandGynecology,DaxinCountyWomenandChildren′sHealthCareHospitalofGuangxiProvince，Daxin532300，China)

ObjectiveToevaluatethevisualinspectionwithaceticacid(VIA)/visualinspectionwithLugoliodine(VILI)intheearlyscreeningofcervicalintraepithelialneoplasia(CIN).Methods2013,2 016womenwerescreenedbyVIA/VILIfortheearlyCINinwomenandchildren'shealthcarehospitalorcountyhospitalinPingxiang,Longzhou,Ningming,DaxincountynearbyVietnam,aswellasGuangxiNationalHospital.ThepatientswhoseVIA/VILIwerepositiveornegativebutsuspiciousinclinicsweredonecolposcopyandbiopsy，pathologicaldiagnosisofbiopsyasthegoldstandard,CINⅠandoverwerepositivecases.ResultsAtotalof2 016womenwerebroughtintothetest,positivedetectionrangeofVIA/VILIwasfrom7.08%-17.95%，thepositiveratesofGuangxiNationalHospitalandDaxinHosiptalwereunderthepositiverateofNingmingHospitalindifferentregions(P<0.05)；SensitivityandspecificityofVIA/VILIforCINwere69.77%and91.94%,respectively, 71.21%and90.00%respectivelyforhighgradeCIN.ConclusionVIA/VILIshowspracticalityintheearlyscreeningofCIN,improvingtheskillofimagerecognitionandcolposcopywouldapprovetheaccuracyandreducemisdiagnosisrate.

cervicalintraepithelialneoplasia;multiphasicscreening;pathology,clinical

2013-10-24；

2013-11-22

梁革(1968-)，女，壮族， 广西上林人，广西壮族自治区民族医院副主任医师，医学学士，从事妇科疾病诊治研究。

R711.74

A

1007-3205(2014)03-0272-04

许卓文)

·论著·