坎地沙坦与氯沙坦治疗原发性高血压的疗效及对肾脏的保护作用

方晓江，钱宝庆

0 引言

高血压是心脑血管疾病的风险因素，世界卫生组织调查发现，世界范围内血压达标的高血压患者不足30%，因此，选择有效的抗高血压药物对于改善患者预后及减少家庭社会负担具有重要意义。目前研究发现，血管内皮细胞功能受损与高血压病的发生及进展关系密切［1］，会引起患者周围血管阻力增加及动脉硬化。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)通过阻断血管紧张素Ⅱ受体作用产生降压效果［2］，坎地沙坦及氯沙坦均为长效选择性血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)Ⅰ型(AT1)受体拮抗剂，临床降压疗效确切。研究表明，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)及ARB可减少尿蛋白排泄，对肾功能具有保护作用。本组研究比较坎地沙坦与氯沙坦两种长效选择性AT1型受体拮抗剂降压效果及对肾功能的保护作用，以期为临床药物合理选择提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2010年3月至2012年3月我院诊治的72例轻中度原发性高血压患者为研究对象，血压范围:140 mmHg≤收缩压(SBP)＜180 mmHg且90 mmHg≤舒张压(DBP)＜110 mm-Hg。72例中男39例，女33例，年龄42～68岁，中位数年龄52.8岁。排除继发性高血压、血钾异常、慢性心功能不全、肾小球肾炎、糖尿病肾病、药物过敏及恶性肿瘤患者。按照随机数字表法将72例患者随机分入坎地沙坦与氯沙坦组，坎地沙坦组38例，男21例，女17例，年龄42～67岁，中位数年龄53.2岁。34例氯沙坦组男18例，女16例，年龄43～68岁，中位数年龄52.3岁。两组患者在年龄、性别及血压等临床资料方面差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 两组患者在入组前均停用其他抗高血压药物2周，氯沙坦组接受氯沙坦50 mg口服，1次/d，治疗2周后如果血压控制不理想，增加治疗剂量至100 mg/d。坎地沙坦组接受坎地沙坦8 mg/d口服，1次/d，2周后若血压不理想增加剂量至16 mg/d，两组疗程均为8周。

1.3 评估指标 比较两组患者治疗前后24 h动态血压改变、心率震荡初始值(TO)、心率震荡斜率(TS)及肾功能指标的变化。临床疗效评估:①显效:治疗后DBP下降超过10 mmHg至正常水平，或者虽未正常但下降值超过20 mmHg。②有效:治疗后虽然DBP下降值未达到10 mmHg，但已降至正常;DBP下降值在10～20 mmHg之间，未达到正常;或收缩压(SBP)下降超过30 mmHg。③无效:治疗后血压未达到上述标准。

1.4 统计学方法 数据分析采用SPSS 13.0软件进行，符合正态分布的两组间计量资料比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，检验标准α=0.05。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 两组治疗有效率比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组临床疗效比较(例，%)

2.2 两组治疗后24 h动态血压、TO及TS的改变治疗前两组24 h SBP及24 h DBP差异无统计学意义(P＞0.05)，治疗后8周两组上述指标均显著下降，两组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)，但坎地沙坦组清晨血压SBP及DBP下降值显著优于氯沙坦组(P＜0.05);与治疗前相比，治疗后两组TO及TS均显著改善(P＜0.05)，两组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

2.3 两组药物对肾功能的影响 治疗前两组肾功能指标未见显著差异(P＞0.05)，两组治疗后24 h尿蛋白及尿β2-MG均显著优于治疗前(P＜0.05);治疗后，BUN、SCr与治疗前比较差异无统计学意义(P＞0.05);氯沙坦组治疗后尿酸水平显著低于坎地沙坦组(P＜0.05)，见表3。

2.4 两组药物不良反应比较 氯沙坦组1例头晕、1例上腹部不适，不良反应发生率为5.9%。坎地沙坦组1例头晕、1例皮肤瘙痒及1例上腹部不适，不良反应发生率为7.9%，两组不良反应发生率差异无统计学意义(P＞0.05)。两组不良反应均程度较轻，患者均完成治疗。

表2 两组动态血压、TO及TS比较(±s)

表2 两组动态血压、TO及TS比较(±s)

注:与组内治疗前比较，﹟P＜0.05;与氯沙坦组比较，△P＜0.05

组别24 h SBP(mmHg)治疗前 治疗后24 h DBP(mmHg)治疗前 治疗后清晨SBP下降值(mmHg)清晨DBP下降值(mmHg)TO(%)治疗前 治疗后TS(ms/RRI)治疗前 治疗后氯沙坦组 137.90±11.29 122.39±10.16# 89.07±6.42 76.53±6.21# 10.23±2.87 7.33±2.01 1.26±0.39 0.40±0.25# 2.60±0.42 5.09±0.78#坎地沙坦组 138.07±11.35 121.45±10.23# 89.10±6.50 76.24±6.03# 13.90±3.32△ 9.80±2.17△ 1.25±0.38 0.38±0.23# 2.61±0.44 5.16±0.83#

表3 两组药物对肾功能的影响

3 讨论

血管紧张素-醛固酮系统在原发性高血压病的发病机制中具有重要作用，氯沙坦是首个应用于临床的长效选择性AT1受体拮抗剂，AngⅡ与AT1受体结合受到抑制后，血液中AngⅡ水平升高，从而反射性抑制肾素血管紧张素转换酶等路径合成AngⅡ，降低外周阻力［3］。核因子 κB对机体炎症反应具有重要的调控作用，高血压患者存在慢性炎症反应及核因子κB活性升高，氯沙坦可下调核因子κB抑制蛋白水平，降低核因子κB活性，有利于血压的降低及减少靶器官损害。坎地沙坦是治疗高血压的一线药物，通过选择性拮抗AngⅡ与AT1受体结合产生药理作用［4］，异芳香基因修饰增强了坎地沙坦的脂溶性，因此，药物亲和力增强。目前研究表明，坎地沙坦可下调高血压心脏病患者凋亡蛋白bax表达，抑制心肌细胞的凋亡，从而改善左室心肌重塑［5-6］。

本组结果显示:两组治疗有效率差异无统计学意义(P＞0.05)，治疗后两组24 h SBP及24 h DBP均显著下降，两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。对于坎地沙坦与氯沙坦治疗高血压的临床疗效，大部分文献报道二者临床疗效相当，安全性好［7-8］。Grosso等［8］对使用坎地沙坦或氯沙坦治疗的高血压病患者研究中发现，尽管坎地沙坦似乎在降压效果方面略有优势，但这种优势可能更多地益于联合用药，该研究在对两种药物治疗心力衰竭方面的疗效亦未发现显著差异。但本组结果显示，坎地沙坦组清晨血压SBP及DBP下降值显著优于氯沙坦组 (P＜0.05)，这与 Minatoguchi等［9］报道一致。晨间血压升高可增加患者在此期间的脑血管病及急性心肌梗死发病风险，因此，降低晨间血压对于减少心脑血管合并症具有重要意义。目前研究发现，原发性高血压病患者心脏自主神经调节功能受影响，心率震荡是反应自主神经调节功能的新技术，而TO和TS是评价心率震荡的主要方法。本组结果显示:与治疗前相比，治疗后两组TO及TS显著改善(P＜0.05)。结果表明，原发性高血压病患者心脏自主神经调节功能受损，而坎地沙坦及氯沙坦治疗均可显著改善心脏自主神经调节功能。

肾脏是原发性高血压病的靶器官，患者最终可能出现肾功能衰竭等严重后果。本组结果表明:两组治疗后24 h尿蛋白及尿β2-MG均显著优于治疗前(P＜0.05);治疗后BUN、SCr与治疗前相比无显著差异(P＞0.05);氯沙坦组治疗后尿酸水平显著低于坎地沙坦组(P＜0.05)。当患者肾功能损害相对严重时，临床才会出现SCr的异常升高，本组纳入的轻中度高血压患者，未出现严重肾功能损害，因此，治疗前后SCr及BUN并未出现明显改变。

肾脏组织中AngⅡ受体主要为AT1，因此，坎地沙坦及氯沙坦的使用均可松弛肾小球出球小动脉，使肾小球毛细血管压力降低，减少尿蛋白排泄［10～12］。坎地沙坦同时还能抑制肾小球系膜细胞增殖肥大，使肾间质纤维化进程得到抑制，滤过膜电核分布及孔径等指标均得以改善，有利于蛋白尿的减少［13］。高尿酸血症在原发性高血压病患者中并不少见，与心血管疾病的发生关系密切，有研究认为是冠心病的独立风险因素。本组结果显示:氯沙坦组患者治疗后血尿酸水平显著低于坎地沙坦组，提示降低尿酸作用并非与其抑制AngⅡ与AT1受体结合有关，有研究认为可能与其抑制肾近曲小管对尿酸的重吸收有关［14］。

本研究的局限是样本量少，研究时间短，未能对两种药物治疗患者预后进行更深入的探讨。有关两种药物临床疗效的进一步研究尚需增加样本量、长期的临床对照研究证实。综上所述，坎地沙坦与氯沙坦治疗轻中度高血压均有较好疗效，对肾脏具有保护作用。但坎地沙坦控制清晨血压效果更为理想，氯沙坦可显著降低尿酸水平，临床工作可根据患者病情选用药物。

［1］Powers BJ，Coeytaux RR，Dolor RJ，et al.Updated report on comparative effectiveness of ACE inhibitors，ARBs，and direct renin inhibitors for patients with essential hypertension:much more data，little new information［J］.J Gen Intern Med，2012，27(6):716-729.

［2］李延鸿，朱怀军.奥美沙坦治疗中国人群高血压随机对照试验的系统评价［J］.实用药物与临床，2013，16(3):218-221.

［3］梁毓源.氯沙坦治疗原发性高血压的临床疗效及其对血清脂联素水平的影响［J］.医学临床研究，2012，29(6):1200-1201.

［4］刘洪.坎地沙坦酯治疗原发性高血压患者的谷峰比值与平滑指数［J］.中国老年学杂志，2011，31(8):1417-1418.

［5］吕文学，曾传彪.坎地沙坦联合卡维地洛治疗原发性高血压左室肥厚［J］.心血管康复医学杂志，2011，20(1):67-70.

［6］黄佩花，莫宏强.坎地沙坦联合氢氯噻嗪治疗老年高血压患者的疗效及靶器官保护作用［J］.中国老年学杂志，2013，33(13):3071-3073.

［7］贾学梅.坎地沙坦与氯沙坦在治疗老年原发性高血压中的成本-效果分析［J］.中国医师进修杂志，2013，36(10):48-50.

［8］Grosso AM，Bodalia PN，Macallister RJ，et al.Comparative clinical-and cost-effectiveness of candesartan and losartan in the management of hypertension and heart failure:a systematic review，meta-and cost-utility analysis［J］.Int J Clin Pract，2011，65(3):253-263.

［9］Minatoguchi S，Aoyama T，Kawai N，et al.Comparative effect of candesartan and amlodipine，and effect of switching from valsartan，losartan，telmisartan and olmesartan to candesartan，on early morning hypertension and heart rate［J］.Blood Press，2013，22(Suppl 1):29-37.

［10］陈金平，刘玉静，于华，等.坎地沙坦联合复方丹参滴丸对老年原发性高血压患者肾功能的影响［J］.中国综合临床，2012，28(13):11-12.

［11］周家棠.氯沙坦对原发性高血压肾功能的影响［J］.岭南急诊医学杂志，2012，17(6):459-460.

［12］严跃红，黄爱群，陈益民，等.氯沙坦对肾病综合征肾小管功能保护作用的临床研究［J］.实用药物与临床，2011，14(1):18-19.

［13］谷秀兰，李官印.阿魏酸钠联合坎地沙坦治疗临床糖尿病肾病疗效观察［J］.中国基层医药，2010，17(2):206-207.

［14］Miao Y，Ottenbros SA，Laverman GD，et al.Effect of a reduction in uric acid on renal outcomes during losartan treatment:a post hoc analysis of the reduction of endpoints in non-insulin-dependent diabetes mellitus with the Angiotensin II Antagonist Losartan Trial［J］.Hypertension，2011，58(1):2-7.