预注地佐辛对全麻诱导中舒芬太尼不同推注速度引发咳嗽反射的临床观察

许 清，周德祥，熊双宝

(湖北省大冶市人民医院麻醉科，湖北大冶，435100)

阿片类药物已成为静脉复合麻醉中不可或缺的麻醉性镇痛药物，其起效时间快，镇痛效果良好，且心血管干预小，已广泛应用于临床麻醉。舒芬太尼是一种新合成的强效拟吗啡类镇痛药，镇痛效价是芬太尼的5～10倍，并具有起效快、心血管系统功能稳定、无组胺释放等特点［1－2］，在临床麻醉中应用也越来越广泛。但临床使用中发现，静脉推注阿片类药物会引起患者发生咳嗽反应，舒芬太尼作为阿片类药物的一种同样会引发相似的并发症。本研究探讨预注地佐辛对不同推注速度舒芬太尼引发咳嗽反应的影响，寻找一种平稳的全身麻醉诱导方法，以指导临床麻醉。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择择期行全身麻醉手术患者200例，ASAⅠ～Ⅱ级，男102例，女98例，年龄20～65岁，体质量47～76 kg。排除标准:高血压及服用转化酶抑制剂;支气管哮喘或慢性阻塞性肺疾患;近2周有上呼吸道感染及咳嗽;肥胖、肝、肾功能异常;诱导期如用麻黄碱、阿托品及气管插管时间超过30 s或重复插管者。随机分为Ⅰ～Ⅳ组，Ⅰ、Ⅱ组为试验组，Ⅲ、Ⅳ组为对照组，每组50例，所有患者均无麻醉前用药。

1.2 试验方法

患者入手术室后，开放右上肢外周静脉通道，监测心电图、脉搏氧饱和度、无创血压，为避免术前用药的影响，诱导前均不使用麻醉前用药。Ⅰ、Ⅱ组(试验组)患者于麻醉诱导前静脉注射地佐辛(扬子江药业集团有限公司生产，批号:12121221)0.1 mg/kg(用生理盐水稀释至5 mL)，Ⅲ、Ⅳ组(对照组)则注入相同容积的生理盐水，5 min后各组进行全麻诱导。其中Ⅰ、Ⅲ组设定为快推注组，静脉推注舒芬太尼0.5μg/kg，推注时间3 s。Ⅱ、Ⅳ组设定为慢推注组，静脉推注舒芬太尼 0.5μg/kg，推注时间为 30 s。观察 2 min，随后行麻醉诱导，4组均依次给予咪达唑仑0.5μg/kg、异丙酚 1.5 mg/kg、顺阿曲库铵 0.15 mg/kg，之后行气管内插管。

1.3 观察指标

观察并记录4组患者在推注舒芬太尼之后2 min内咳嗽发生情况，并按照其次数加以分级［3］:无，0 次;轻度，1 ～2 次;中度，3 ～4 次;重度，＞5次。并记录2组患者插管前后SBP、DBP和HR的变化。

1.4 统计分析

采用SPSS 13.0软件行统计学处理。计量资料以均数±标准差()表示，组间比较采用t检验。咳嗽发生率比较采用卡方检验。

2 结果

4组患者年龄、性别构成、体质量等差异无统计学意义(见表1)。4组插管前后SBP、DBP和HR比较差异无统计学意义(见表2)。Ⅰ、Ⅱ组咳嗽发生率明显比Ⅳ组低(P＜0.01)，Ⅳ组咳嗽发生率也比Ⅲ组低(P＜0.05)，差异有统计学意义(见表3)。

表1 4组患者一般资料比较()

表1 4组患者一般资料比较()

组别 n 男/女 年龄/岁 体质量/kgⅠ 50 26/24 41.2 ±14.3 61.2 ±10.9Ⅱ 50 25/25 42.5 ±10.2 60.3 ±11.4Ⅲ 50 23/27 39.7 ±16.1 62.1 ± 9.7Ⅳ50 28/22 40.4 ±15.8 60.8 ±11.2

表2 4组插管前后SBP、DBP和HR比较()

表2 4组插管前后SBP、DBP和HR比较()

指标组别 例数 麻醉前 给药后(5min) 插管前(即刻) 插管后(即刻)SBP/mmHg Ⅰ 50 122.3 ±13.8 126.5 ±14.7 103.6 ±10.9 131.2 ±18.7Ⅱ 50 123.1 ±13.4 124.3 ±15.9 105.2 ± 9.5 129.1 ±22.9Ⅲ 50 121.9 ±14.2 125.2 ±12.5 99.4 ±12.7 132.0 ±15.5Ⅳ 50 122.7 ±13.1 124.6 ±13.4 101.8 ±11.6 130.6 ±17.4 DBP/mmHg Ⅰ 50 78.2 ± 9.3 79.4 ± 8.5 59.4 ± 9.5 86.1 ±12.5Ⅱ 50 79.1 ± 8.4 80.3 ± 6.2 60.2 ± 8.8 87.6 ± 8.9Ⅲ 50 77.5 ±10.2 79.5 ± 7.4 58.9 ±11.0 85.8 ±13.1Ⅳ 50 76.7 ± 8.2 78.1 ±10.0 61.3 ± 7.6 86.4 ±12.7 HR/(次/min) Ⅰ 50 76.9 ± 8.4 75.4 ± 9.2 68.4 ±10.2 89.3 ± 7.3Ⅱ 50 77.2 ± 7.8 78.3 ± 5.7 66.8 ±11.2 90.4 ± 5.9Ⅲ 50 75.3 ±10.1 77.1 ± 8.4 67.2 ± 9.9 88.2 ± 9.2Ⅳ50 79.1 ± 6.5 78.7 ± 4.9 69.1 ± 8.4 87.7 ±10.6

表3 4组患者咳嗽反应射发生情况(发生率和程度)的比较

3 讨论

舒芬太尼是一种新型阿片类镇痛药物，已广泛应用于临床麻醉，其在静脉推注过程中常引发患者一过性咳嗽反应。而咳嗽反应又可引发患者颅内压、眼内压、胸腹内压的增高，使一些特殊病情患者发生严重的并发症，甚至危及生命。因此在动脉瘤、高血压、胸腹外伤、眼外伤患者以及反应性气道疾患患者中要引起高度重视。如何降舒芬太尼引发的咳嗽反应，减少因此而引起的心血管反应，使麻醉诱导更加平稳，越来到越受到麻醉界的高度重视。阿片类药物引发咳嗽的机理并不十分明了，国内外学者提出多种解释:① 阿片类药物注入人体后其有可能抑制了交感神经中枢，使迷走神经功能占优势，迷走神经可引发气管平滑肌收缩，从而引发呛咳［4］;② 有研究指出:人体中与咳嗽发生相关的感受器有3大类，肺部、支气管c纤维感受器、快速适应性肺部牵张感受器(RARS)，而RARS在咳嗽反射中作用相对较大。注射舒芬太尼后联合前μ阿片受体就会被激活，会使突触前c感觉纤维进一步被激活，结果使速激肽得以释放，激肽又会引发气道平滑肌收缩，导致气道上邻近部位的RARS兴奋，引发患者呛咳;③临床麻醉中使用的阿片类药物多为枸橼酸制剂，人们发现枸橼酸本身可使患者气道处产生神经源性炎症反应，这种炎症反应会使气管收缩，导致发生咳嗽反射［5］。地佐辛是一种阿片受体激动－拮抗药，主要对κ受体产生激动作用，对δ受体有较弱激动作用，对μ受体有部分激动和拮抗作用，主要用于术中及术后镇痛。本研究表明，地佐辛可显著抑制舒芬太尼诱发的咳嗽反射，可能是预先静注地佐辛后与咳嗽反射相关的阿片受体被占据，阻止了后续的舒芬太尼与这些受体位点的相互作用;还可能与地佐辛直接通过兴奋气管支气管树上κ受体及δ受体而抑制咳嗽反射，减轻舒芬太尼诱发的咳嗽反射。地佐辛注入并配以慢速度推注舒芬太尼的方式，咳嗽发生率进一步下降，可能原因是:慢推注方式不致使血液中舒芬太尼浓度上升过快，从而降低其对肺部感受器刺激的程度，因为肺部各种引发咳嗽的感受器要想发生作用，必须达到一定的刺激程度，而这种刺激程度明显受药物浓度的影响［6］，因此减慢推注速度也可降低咳嗽的发生概率。

综上所述，全麻诱导前预先静脉注射地佐辛0.1 mg/kg并缓慢推注舒芬太尼，对其诱发咳嗽反射的发生有很好的抑制作用，并且对血流动力学影响轻微，值得在临床上推广。

［1］Ahonen J，Olkkola K T，Hynynen M，A h，et al.Comparison of alfentanil，fentanyl and sufentanil for total intravenous anaesthesia withpropofol in patients undergoing coronary artery bypass surgery［J］.Br J Anaesth，2000，85:533540.

［2］Thomson I R，Harding G，Hudson R J.A Comparison of fentanyl and sufentanil in patients undergoing coronary artery bypass graft surgey［J］.J Cardiothorac Vasc Anesth，2000，14:652.

［3］Yu H，Yang X Y，Zhang X，et al.The effect of dilution and prolonged injection time on fentanyl induced coughing 1 J 2［J］.Anesthesia，2007，62:919.

［4］Reitan J A，Stengert K B，Wymor M L，Martucci R W.Central vagal control of fentanyl－inducced bradycardia during halothane anesthesia［J］.Anesth Analg，1978，57:31.

［5］Ricciardo loF L.Mechanism s of citric acid－induced bronchocon－ striction［J］.Am J Med，2001，111(Supp 18A):18S.

［6］Yu H，Yang X Y，Zhang X，et al.The effect of dilution and prolonged injection time on fentanyl induced coughing 1 J 2［J］.Anesthesia，2007，62:919.