硬膜外麻醉在260例脊柱结核病灶清除术中的应用

徐芬兰

(成都市公共卫生临床医疗中心，四川成都 610063)

脊柱结核是由循环障碍和结核感染引起的一种椎体病变，发病率较高［1］。如何重建脊柱稳定性已成为脊柱结核手术治疗中必须要面临的问题［2］。有研究表明，采用硬膜外麻醉－后路钉棒系统内固定术可大大缩短患者术后的卧床时间，提高脊柱的稳定性，利于患者术后康复。我院对130例脊柱结核病灶清除术患者采用硬膜外麻醉，效果较好，现将结果报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取我院自2012年4月至2013年10月收治的260例脊柱结核手术患者，其中:男91例，女169例;年龄21～72岁，平均43.6±2.1岁;ASAⅡ～Ⅲ级;胸椎结核67例，胸腰椎多节段结核86例，腰椎结核107例。所有患者均经CT、MRI检查确诊。临床症状主要有低热、疲倦、食欲不振、消瘦、不同程度的脊柱疼痛、不同程度的盗汗等。CT检查可见有空洞和死骨形成，椎间隙变窄或消失，脊柱有后凸畸形，部分患者有椎旁脓肿。将患者随机分为对照组和观察组，每组各130例。观察组中:男46例，女84例;平均年龄44.1±2.0岁;胸椎结核33例，胸腰椎多节段结核43例，腰椎结核54例。对照组中:男45例，女85例;平均年龄42.9±2.3岁;胸椎结核34例，胸腰椎多节段结核43例，腰椎结核53例。2组患者的年龄、性别等一般资料比较无显著性差异(P＜0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 对照组患者采用复合麻醉，首先以1 mg/kg氯胺酮进行诱导，之后以氯胺酮、丙泊酚静脉滴注，手术结束前10 min停药。观察组患者采取硬膜外麻醉，根据病变部位选择适当的进针方法，避开脊柱畸形的部位，胸椎以病椎或病椎以上1～2个节段的棘突间隙进针，腰椎以胸椎11～12及胸椎12至腰椎1椎体棘突间进针，部分患者采用侧入法。常规硬膜外穿刺置管，给予患者3～5 mL利多卡因。注意观察患者的血压、心率等生命体征，待麻醉效果达到手术要求的平面后，给予患者1%盐酸罗哌卡因5～19 mL。

1.3 观察指标 所有患者在手术前均监测血压、心率、血氧饱和度和心电图等指标。观察2组患者的麻醉效果及平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)、潮气量(tidal volume，TV)、呼吸频率(respiratory rate，RR)、血氧饱和度(SpO2)的变化。

1.4 麻醉效果评价标准［3］麻醉效果分为优、良和差3个等级:患者安静，肌肉松弛良好，且无任何不适为优;肌肉较松弛，患者有轻微不适，牵拉时略有疼痛，但能忍受为良;肌肉紧张，牵拉时较痛，患者不能忍受为差。以优、良合计数计算优良率。

1.5 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件进行处理，计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验。

2 结 果

2.1 2组患者麻醉效果比较 结果详见表1。

表1 2组患者麻醉效果比较

2.2 2组患者麻醉前后生命体征的变化 结果详见表2。

表2 2组麻醉前后平均动脉压、心率、潮气量、呼吸频率、血氧饱和度比较

麻醉后2 组患者的 MAR、HR、TV、RR、SpO2等指标均有所下降，观察组下降程度明显高于对照组(P＜0.05)。

3 讨 论

脊柱结核是临床上常见的一种骨结核，病变节段多，呈跳跃分布，且多伴有后凸成角畸形，脊柱稳定性较差，极易造成病灶处感染［4］。对于该病的治疗，临床上多采用手术方式，麻醉方式既往多采用全身麻醉，但全身麻醉需要的设备较为复杂，患者术后并发症较多，且极易误伤脊髓［5］。硬膜外麻醉有很多优点，但对脊柱有不同程度的骨质破坏，且常有感染病灶的存在，同时脊柱畸形给硬膜外穿刺造成困难，麻醉平面也不易控制。因此，过去曾被列为脊柱结核手术的禁忌证［6］。但随着外科手术和脊柱外科器械的不断发展，为减轻患者的痛苦、促进患者术后的康复，脊柱内固定手术逐渐在脊柱结核手术中得到应用，以胸椎脊柱钢板固定系统和腰椎后路钉棒系统为主，解决了脊柱结核稳定性差而不能采用硬膜外麻醉的问题［7］。此外，硬脊膜外麻醉还具有另外一个优点，即患者手术时处于清醒状态，术者可根据患者的反应判断手术过程是否对患者的神经根造成了损伤，可减少患者下肢部分功能丧失及下肢长期疼痛的发生。

本研究采用硬膜外麻醉对130例脊柱结核患者进行病灶切除术，根据患者的病变部位选择适当的进针方法，避开脊柱畸形的部位。胸椎以病椎或病椎以上1～2个节段的棘突间隙进针，腰椎以胸椎11～12及胸椎12至腰椎1椎体棘突间进针。部分患者采用侧入法，常规硬膜外穿刺置管。穿刺成功后给予患者3～5 mL利多卡因，待出现麻醉平面后，给予患者1%盐酸罗哌卡因5～19 mL。根据手术进程和麻醉效果进行维持。采用后路钉棒系统内固定术的患者，患者术后的卧床时间得到明显缩短，术后康复较快，且有利于提高患者的生活质量。对于胸椎结核患者来说，采用硬膜外麻醉时，由于穿刺点距切口较近，硬膜外管不易保留，使后路钉棒系统内固定术较为困难，但全身麻醉极易误伤脊髓，因此，我们采用一次性给药或在手术中拔管;对于腰椎手术来说，穿刺点距手术切口较远，不会影响手术操作和术中追加麻醉药。值得注意的是，脊柱结核清除手术对神经阻滞的范围相对较广，麻醉过程中需密切关注患者的反应，仔细观察术中有无导管脱落或刺破硬膜的情况。另外行硬膜外麻醉时应注意穿刺点的定位不能只依靠两髂嵴最高点连线经过腰4椎体下1/3及腰4、5椎间隙作为标志，脊柱结核患者两髂嵴时常不在同一条水平线上，由于患肢短缩，骨盆倾斜，故判定穿刺点的位置应综合几种不同的方法定位才能准确，如借助肩胛下角连线及第7颈椎联合判断定位。由于此类患者活动量少，腰部韧带薄弱柔软，硬膜外穿刺容易刺破硬膜，应警惕。

硬膜外麻醉患者与复合麻醉患者的临床资料进行对比分析的结果表明，对照组患者麻醉优良率为68.46%，观察组患者麻醉优良率为86.92%，2组数据比较具有显著性差异，硬膜外麻醉效果明显高于复合麻醉组患者;患者麻醉后，MAR、HR、TV、RR、SpO2等指标与麻醉前相比，均明显下降，但硬膜外麻醉组患者下降程度明显多于复合麻醉组患者;此外硬膜外麻醉可以减少对患者身体的影响，患者容易耐受，便于术后护理，住院时间较短，给并发肺结核或有其他并发症而不适合全身麻醉的病例带来康复的希望。全身麻醉费用昂贵，对患者的生理干扰和安全也有很大的威胁，硬膜外麻醉增加了医疗安全性，减少医疗资源浪费，提高了工作效率。通过本次研究，我们认为，硬膜外麻醉对脊柱结核病灶清除术的效果较好，但仍有一些病例不能使用硬膜外麻醉，如患者的结核为颈椎结核及小儿胸椎结核、合并有高位截瘫者或曾做过椎板减压的第二次手术患者、穿刺点避不开脓肿者。以上患者不能使用硬膜外麻醉，可选择其他麻醉方法。

综上所述，硬膜外麻醉操作简便，麻醉效果显著，患者耐受性好，且对 MAR、HR、TV、RR、SpO2有明显改善，是脊柱结核病灶清除术的最佳选择之一，值得临床进一步推广应用。

［1］叶伟，李春海，梁安靖，等.脊柱结核一期手术治疗的并发症分析及对策［J］.中国医师进修杂志，2010，33(17):18－20.

［2］Jin D，Qu D，Chen J，et al.One － stage anterior interbody auto grafting and insterumentation primary surgical management thoracolum barspinal tuberculosis［J］.Eur Spine J，2004，13:114－121.

［3］张瑞霞.硬膜外麻醉在脊柱结核病灶清除术中的应用探讨［J］.中外医疗，2012，31(33):29 －30.

［4］陈庆，刘登胜，李亚明，等.脊柱外科中脑脊液漏的预防和治疗［J］.临床外科杂志，2011，19(4):273 －274.

［5］罗晓中，唐玉湖.前路病灶清除植骨内固定治疗脊柱结核［J］.实用骨科杂志，2009，49(2):3.

［6］沈春燕.全身麻醉联合硬膜外阻滞用于开胸手术的麻醉效果评价［J］.中国医药指南，2011，9(32):104 －105.

［7］许建中，蒋电明，王爱民，等.脊柱结核再次手术原因分析及治疗方案选择［J］.中华骨科杂志，2008，28(12):969 －973.