老年股骨转子间骨折患者不同手术方式临床疗效分析

阮兴隆 (贵州省黔西南州人民医院骨科，贵州 兴义 562400)

骨质疏松及多种内分泌疾病均为诱发股骨转子间骨折的重要危险因素〔1〕，老年患者一般多伴有各种慢性疾病，增大了治疗难度。保守治疗老年股骨转子间骨折易由于增加患者卧床时间而导致死亡率高达34.7%〔2〕。因此，临床医师普遍认为及早采取手术治疗，帮助患者早日进行康复训练是治疗老年股骨转子间骨折的关键。防旋股骨近端髓内钉内固定(PFNA)和动力髋螺钉内固定(DHS)是临床上治疗转子间骨折的常用内固定方法，二者的临床效果尚存在一定争议。本文对比PFNA和DHS治疗老年股骨转子间骨折的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年3月至2013年3月我院老年转子间骨折患者82例。年龄65～81岁，均符合转子间骨折相关诊断标准〔3〕，入院后经CT或磁共振成像(MRI)检查确诊，临床主要表现为髋部疼痛、压痛及外旋畸形等。均参照Evans-Jensen骨折分型标准〔4〕，排除骨质疏松Singh指数3级以下及因病理性或陈旧性股骨转子间骨折入院治疗的患者。随机均分为实验组和对照组，两组性别、年龄、体重、发病部位、致伤原因、骨折类型及并发症差异不显著(P＞0.05)(表1)，具有可比性。

1.2 方法 患者入院后即采取皮肤牵引，以便进行患肢消肿。合并心脑血管病、糖尿病、肺部感染及泌尿系统感染的患者术前均先行对症治疗，患肢消肿且并发症得到有效控制后再择期手术〔5〕。均于确诊后4～10 d内采用闭合复位下手术治疗。两组均给予全麻或连续硬膜外麻醉，在C型臂X光机辅助下进行骨折复位和内固定，并确认骨折解剖复位良好后使用生理盐水冲洗切口，留置引流管并逐层缝合切口〔6〕。术后给予常规抗生素和止痛剂治疗及早期康复锻炼，术后2 w拆线后辅助中药熏洗治疗。

1.3 观察指标 记录手术情况(包括手术时间、术中切口长度及出血量)、术后并发症发生情况、住院时间及骨折愈合时间。术后12个月随访髋关节功能恢复情况。骨折愈合标准〔7〕:患髋被动活动时无疼痛感、无局部压痛或纵轴叩击痛，负重后无不适或疼痛感，X线复查发现有无骨小梁通过骨折线或连续骨痂形成。髋关节 Harris评分标准表〔8〕，90～100分优，80～89分良，70～79分可，＜70分差。

表1 两组患者临床资料比较(n=41)

1.4 统计学分析 使用SPSS17.0软件进行t、χ2检验。

2 结果

2.1 两组手术情况比较 实验组平均手术时间、平均切口长度及术中平均出血量均明显低于对照组(P＜0.05)(表2)。

2.2 两组并发症比较 实验组呼吸系统和泌尿系统感染各3例，对照组呼吸系统感染4例，泌尿系统感染3例，深静脉血栓形成和髋内翻畸形各1例;两组并发症差异不显著(P＞0.05);两组均未发生死亡、压力性溃疡及内固定松动情况。

2.3 两组住院时间及骨折愈合时间比较 实验组平均住院时间和骨折平均愈合时间少于对照组，但差异不显著(P＞0.05)(表3)。

表2 两组患者手术情况比较( s，n=41)

表2 两组患者手术情况比较( s，n=41)

与对照组比较:1)P＜0.05

组别 平均手术时间(min)平均切口长度(cm)术中平均出血量(ml)实验组 56.34±9.801) 4.01±1.031) 142.13±45.411)91.48±15.13 12.51±2.53 319.28±74.23对照组

表3 两组住院时间及骨折愈合时间比较( s，n=41)

表3 两组住院时间及骨折愈合时间比较( s，n=41)

组别 平均住院时间(d)骨折平均愈合时间(w)

2.4 两组术后髋关节功能恢复情况比较 两组术后髋关节功能Harris评分均明显降低，与治疗前比较差异均具有显著性(P＜0.05);两组术前、术后髋关节功能Harris评分差异无统计学意义(P＞0.05)(表4)。

表4 两组术前、术后髋关节功能Harris评分比较( s，n=41)

表4 两组术前、术后髋关节功能Harris评分比较( s，n=41)

与术前比较:1)P＜0.05

实验组 92.13±7.50 70.32±8.311)80.83±8.091)82.91±8.571)对照组 91.80±7.16 70.63±7.271)79.62±6.651)81.63±6.571)

3 讨论

高龄患者骨丢失也是股骨转子间骨折的重要发病原因〔9〕。股骨转子间骨折后很少发生骨折不愈合的情况，但如果患者卧床时间过长，会增加各种严重并发症的发生率，安全风险较高〔10〕。

DHS应用于治疗各种类型的转子间骨折时间较长，符合机体生物力学特点，在骨断端压缩和吸收时仍能保持良好的加压固定效果，能够更好地控制旋转和弯曲，在临床上应用较为广泛〔11〕。患者术后早期进行功能锻炼能够有效预防关节僵硬、肌肉痉挛等情况的发生，有效缩短患者卧床时间，避免了多种并发症的发生。临床研究表明，DHS在治疗稳定性转子间骨折时患者并发症较少，而在治疗转子下斜形骨折或转子内侧皮质粉碎性骨折等不稳定性骨折时患者并发症较多〔12〕。因此，临床上需要根据患者的骨折线方向及骨折稳定性决定是否采取DHS，临床医师要严格把握其适应证。

PFNA是在PFN的基础上改良而成的新技术，其主钉顶端有-6°的外翻弧度便于插入，尤其对于髓腔较宽的患者，主钉直接插入能够显著降低骨髓腔中血运的受损程度〔13〕。另外，由于PFNA增加1枚螺旋刀片，减少了2枚螺钉和1枚防旋钉，因此大大缩短了手术时间，有效解决了股骨颈较窄而强行放置2枚螺钉而导致的术后“Z”效应〔13〕。文献报道显示 PFNA较PFN和Gamma钉内固定在安全性、稳定性及术后并发症等方面均具有显著临床优势〔14〕。本研究结果表明PFNA与DHS临床疗效相似，安全性也相似。PFNA在手术时间、术中创伤等方面有优势〔15〕。

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4 Simmermacher PK，Ljunqqvist J，Bail H，et al.The new proximal femoral nail antirotation(PFNA)in daily practice:Resultsof a multicentre clinical study〔J〕.Injury，2008;39(8):932-9.

5 张国志，王宇飞，陆晓涛，等.手术治疗老年股骨转子间骨折169例〔J〕.中国老年学杂志，2011;31(9):1544-6.

6 杨兰斌，李金良，孙庆治，等.老年股骨转子间骨折患者3种内固定方法的疗效比较〔J〕.中国老年学杂志，2010;30(13):1889-90.

7 Geraci A，Martorana U.The treatment of intertrochanteric fractures of the femur with Endovis nail〔J〕.Ortop Traumatol Rehabil，2011;13(6):565-72.

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9 Merle C，Streit MR，Innmann M，et al.Long-term results of cementless femoral reconstruction following intertrochanteric osteotomy〔J〕.Int Orthop，2012;36(6):1123-8.

10 Pu Js，Liu L，Wang GL，et al.Resultsof the proximal femoral nail antirotation(PFNA)in elderly Chinese patients〔J〕.Int Orthop，2009;33(5):1441-4.

11 索南昂秀.人工股骨头置换与动力髋螺钉内固定治疗老年股骨转子间骨折的疗效比较〔J〕.中国老年学杂志，2012;32(16):3568-9.

12 马学明.DHS结合松质骨螺钉在老年股骨转子间骨折治疗中的应用〔J〕.中国老年学杂志，2013;33(3):678-80.

13 孙 强，许平安，苏 云，等.锁定钢板固定联合磷酸钙骨水泥治疗股骨转子间骨折〔J〕.中华医学杂志，2011;91(47):3324-8.

14 胡 军，郑启新，何明武，等.老年转子间骨折手术方式的选择及其疗效分析〔J〕.湖南中医药大学学报，2009;29(10):79-81.

15 Radcliff TA，Regan E，Cowper Ripley DC，et al.Increased use of intramedullary nails for intertrochanteric proximal femoral fractures in veterans affairs hospitals:a comparative effectiveness study〔J〕.J Bone Joint Surg Am，2012;94(9):833-40.