48例手部爆炸伤的分型及临床治疗分析

刘洋洋 魏金栋 张洪相 武永东

河北省沧州中西医结合医院骨科，河北沧州 061000

手部爆炸伤在手外伤中约占2%～5%[1]，临床缺乏明确的分型指导，对预后预估困难。为阐述手部爆炸伤的损伤特点及分型，分析总结其治疗方法及临床治疗效果。选取该院2003年1—4月期间收治的手部爆炸伤病人48 例为研究对象，根据创面特点和严重程度分为4 种类型，不同类型选择相应治疗方法，治疗效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该组共48 例，男46 例，女2 例；年龄2～53 岁，平均年龄（17.31±1.70）岁。受伤原因：鞭炮伤37 例，雷管伤6 例，矿山爆炸3 例，其他爆炸物损伤2 例。根据创面特点和严重程度48 例患者中，Ⅰ型14 例，Ⅱ型15 例，Ⅲ型17 例，Ⅳ型2 例。

1.2 治疗方法

Ⅰ型14 例，急诊清创缝合术：（1）清洗去污：①用无菌纱布覆盖伤口；②剪去毛发，除去伤口周围的污垢油腻(用肥皂水、松节油)，用外用生理盐水清洗创口周围皮肤。（2）伤口的处理：①常规麻醉后，消毒伤口周围的皮肤，取掉覆盖伤口的纱布，铺无菌巾。换手套，穿无菌手术衣；②检查伤口，清除血凝块和异物；③切除失去活力的组织；④必要时可扩大伤口，以便处理深部创伤组织；⑤伤口内彻底止血；⑥最后再次用无菌生理盐水和双氧水反复冲洗伤口。（3）缝合伤口：①更换手术单、器械和手术者手套；②按组织层次缝合创缘；③污染严重或留有死腔时应置引流物或延期缝合皮肤。（4）伤口覆盖无菌纱布或棉垫，以胶布固定。

Ⅱ型15 例，清创后一期或延期行游离植皮、皮瓣移植术：①外伤创面；②肉芽创面，肉芽创面应鲜红，平整，分泌物少，无水肿，植皮才能生长较好，个别情况下可用刀将肉芽组织切削一层，再行植皮；③整形常规手术植皮区的准备同瘢痕，肿瘤，先天性畸形的常规手术准备，剃毛后术区清洗干净，手术时再次清洗消毒后铺清毒巾。游离植皮4 例，鱼际皮瓣1 例，腹部带蒂皮瓣3例，锁骨下皮瓣2 例，指动脉终末背侧支岛状皮瓣2 例，骨间背侧动脉逆行岛状皮瓣3 例。

Ⅲ型17 例，选择带蒂皮瓣或复合组织移植，应用显微外科技术实施血管吻合、断指再植或拇指再造：用金属假体或自体骨骼代替再造手的掌骨，桡骨和尺骨分别缩短5 cm 和6 cm。前臂多出来的软组织瓣为掌骨提供了良好的皮肤覆盖，形成新的手掌。手指是通过移植足趾或(和)拇趾皮甲瓣来再造的。双足供趾时，一足取第二足趾，另一足取第二或(和)第三足趾。单足供趾时，从同侧足取拇趾皮甲瓣及其相邻的第二或(和)第三足趾，这为全手指缺失提供了新的再造方法。最后，常规修复血管、神经和肌腱，并关闭皮肤。游离植皮3 例，腹部带蒂皮瓣5 例，锁骨下皮瓣2 例，骨间背侧动脉逆行岛状皮瓣5 例，游离移植第二足趾再造拇指2 例。其中断指7 例15 指。

Ⅳ型2 例，组织结构毁损严重，无法修复，行截肢术：理想的截断平面为大转子顶端以下25 cm。皮瓣设计应前长后短（2∶1），皮瓣切口在侧面的交点应超过截断平面。于截断平面下2～3 cm处环行切断肌肉直达股骨，在预定截断平面切面骨膜，锯断股骨，离断病肢。处理后侧血管、神经在断面的的股骨与内收大肌、股二头肌间分出股深动、静脉，双重结扎。松开止血带，彻底止血，放胶皮片引流。注意近端截肢宜用胶管负压引流。

1.3 统计方法

利用SPSS 16.0 统计学分析软件对相关数据展开统计学分析，对计数资料进行χ2检验。

2 结果

48 例患者经过3～12 个月的术后随访，平均8 个月，按照中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[2]对患者术后功能进行评定，肌腱修复后评定应用TAM 系统。结果如下：Ⅰ型：14 例，均一期治疗，愈合较好，无感染发生。患者手功能恢复正常，1 例术后肌腱粘连，优良率92.86%。Ⅱ型：15 例，感染3 例，均为一期修复后感染，皮瓣远端发生部分坏死1 例，其余皮瓣修复均愈合较好。患者手功能基本恢复正常，2 例遗留关节僵直，1例拇指外展受限，优良率80%。Ⅲ型：17 例，4 例感染，一期修复后感染3 例，二期修复后感染1 例。断指7 例15 指，再植9 指，残端修整6 指，成活5 指。患者手功能恢复较差，6 例术后发生肌腱粘连或关节僵直，3 例拇指缺损，2 例择期行拇指再造，优良率41.18%。Ⅳ型：2 例。愈合良好，手部功能完全丧失。经对比，Ⅰ型患者治疗优良率显著高于其他类型患者（P＜0.05），Ⅱ型患者治疗优良率显著高于Ⅲ型与Ⅳ型（P＜0.05），Ⅲ型治疗优良率显著高于Ⅳ型患者（P＜0.05）。见表1。

表1 48 例患者术后优良率对比

3 讨论

手部爆炸伤多是因为爆炸物于受众发生爆炸引发，其损伤机制为冲击、撕脱、挤压、烧伤及撕裂等，且这些机制可复合发生，患者伤情多数严重复杂且各有不同。目前手部爆炸伤在临床中尚缺乏统一规范，且不同分型患者的治疗效果参差不齐。康庆林等[3]将手部爆炸伤分为撕裂伤、离断伤和毁损伤，张长清等[4]将其分为3 种类型，分别包括：Ⅰ型：皮肤挫裂伤及灼伤，Ⅱ型：中等面积及以下皮肤缺损，可伴有1 个手指缺损，Ⅲ型：大面积皮肤缺损或毁损性截肢，可伴有2 个以上手指缺损或多处神经、肌腱损伤。在治疗时，可分别实施清创缝合、皮瓣修复或植皮、皮瓣修复或截肢治疗。这两种方法均对手部爆炸伤治疗有很大帮助，但尚不够全面，不能对临床治疗及预后评估做出准确判断，因此探讨手部爆炸伤更准确的分型方法十分重要。

该次研究将该院收治的48 例手部爆炸伤患者按照损伤程度和创面情况分为四型，Ⅰ型至Ⅳ型受伤程度逐渐加重，在为其治疗时方法也有所不同。Ⅰ型仅伤及浅表皮肤层，可直接给与缝合或者植皮修复，患者术后患肢功能恢复良好；Ⅱ型伤及骨关节、软组织及肌腱组织，但不存在患肢的血运障碍，因此仅采取皮瓣修复便可恢复患肢良好的肢体功能；Ⅲ型可存在患肢缺失，在治疗时，不仅采取皮瓣修复，同时需保证患肢的再造，同时恢复其血运，患者术后可寻在程度不同的患肢功能障碍；Ⅳ型为手部组织被完全破坏，即使进行重建与修复，也无法恢复患肢功能。此种分类方法将患肢的伤情特点、严重程度与手部的解剖特点、术式选择及术后功能恢复情况充分结合起来，确保了诊断的明确性，同时明确治疗方法，准确评估预后。因此作者认为此种分类方法更为全面，且符合临床实际情况，操作性较强，具体较好的指导意义。在为各分型的手部爆炸伤患者治疗时，彻底清创均是保证手术成功的关键之一，清创应尽量在伤后6～8 h 以内进行。清创一般采用4C 法，术中清除颜色异常、弹性、收缩和血供较差的组织，如何做到彻底清创，避免术后发生感染是手部爆炸伤区别于其他手外伤的重要特点。对于神经和血管的清创，可在显微镜下进行，修剪其外膜或断端，行血管、神经吻合。对可疑无生机的肌肉，不可过多切除，可留待2 次再次清创。

通过该次研究认识到，在为手部爆炸伤患者进行治疗时，对于Ⅱ、Ⅲ型创面应尽量做延期修复,可以减少创面感染的机率。该型创面污染严重，一次难以彻底清创，部分受创组织需在伤后48～72 h 后界限方能逐渐清楚[5]，因此对于污染及损伤比较严重的创面行延迟闭合是十分必要的。Ⅱ型、Ⅲ型损伤多伴有皮肤或软组织缺损，采用皮瓣修复效果较好，伴有拇指缺损可行第2 足趾游离移植拇指再造术，可恢复患肢的外形，改善手部功能。

该次研究结果显示，不同分型患者的治疗效果中，Ⅰ型患者治疗优良率显著高于其他类型患者（P＜0.05），Ⅱ型患者治疗优良率显著高于Ⅲ型与Ⅳ型（P＜0.05），Ⅲ型治疗优良率显著高于Ⅳ型患者（P＜0.05），这和唐举玉等[5]人的研究结果一致。之所以会有这样的结果，其主要原因是Ⅰ型爆炸伤患者损伤程度较轻，且无皮肤及软组织缺损，清创完毕后，将创面缝合，术后恢复较好，患肢功能几乎不受影响。Ⅱ、Ⅲ型爆炸伤常会伴有皮肤及软组织缺损，缺损的创面可采用植皮或皮瓣进行修复，虽恢复了患肢的外形，但会遗留不同程度的疤痕及功能障碍。Ⅲ型中伴有手指缺血、离断或缺失，尤其是拇指损伤的患者，术后功能恢复较差，常常导致残疾。Ⅳ型患者组织毁损严重，在目前条件下已经失去修复的可能，术后患肢功能完全丧失。总体来讲，爆炸伤患者由于损伤严重，预后情况较差，致残率较高，且伤后多数患手外观会遗留畸形,对心理造成不良影响。减少烟花爆竹及炸药的燃放，可以从根本上减少爆炸伤的损害。因此，预防比治疗更为重要。

通过该次研究笔者发现，手部爆炸伤伤情复杂，严重创面可延期修复，根据病人损伤的性质和程度将其分为4 种类型，此分型不仅能代表患者的伤情和治疗难度,而且与患肢的预后有密切关系,在爆炸伤的诊断和治疗过程中可以起到较大作用，故而手部爆炸伤的合理临床分型对治疗方法的选择及预后具有一定指导意义。

[1]王澍寰.手外科学[M].2 版.北京:人民卫生出版社，1999：181-194.

[2]王永春，邢书亮，戴心怡,等.手指末节远段复合性外伤综合修复探讨[J].中国美容整形外科杂志，2013，24(1)：8-10.

[3]康庆林,曾炳芳,柴益民,等.四肢组织瓣移植供区继发损伤的处理方法探讨[J].中华显微外科杂志,2007,30(1):21-23.

[4]张长清,韦加宁,田光磊,等.多手指离断再植术207 指临床分析[J].中华医学杂志,2001,81(3):182-183.

[5]唐举玉,李康华,廖前德,等.穿支皮瓣移植修复四肢软组织缺损108 例[J].中华显微外科杂志,2010,33(3):186-189.