超敏肌钙蛋白T对慢性收缩性心力衰竭患者危险分层和短期预后价值的探讨

曹建红 范慧敏 于萍 奚晓玲 朱琛颖 胡昊

超敏肌钙蛋白T对慢性收缩性心力衰竭患者危险分层和短期预后价值的探讨

曹建红 范慧敏 于萍 奚晓玲 朱琛颖 胡昊

目的 探讨超敏肌钙蛋白T（hs-TnT）对慢性收缩性心力衰竭（HF-rEF）患者危险分层和短期预后价值的影响。方法 158例HF-rEF患者入院后2 h内测定血浆hs-TnT水平。经规范化治疗，随访3个月，观察终点是心血管事件（心源性死亡及心力衰竭恶化再入院）。结果 ①随着NYHA心功能分级的增高，hs-TnT水平亦呈增高趋势，Ⅱ～Ⅳ级hs-TnT水平分别为（0.011±0.740）mmol/L、（0.176±0.900）mmol/L和（0.236±0.810）mmol/L，不同级别间比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。②不同病因所致HF-rEF各亚组间hs-TnT水平无明显差异（P＞0.05）。③以hs-TnT均数0.014μg/L为界，升高hs-TnT亚组3个月内心血管事件发生率明显高于正常hs-TnT亚组（49.0%比27.8%，P＜0.01）。结论 检测超敏肌钙蛋白T升高提示短期预后不佳，主要心血管事件的增加可作为对早期HF-rEF患者危险分层的一个指标，并指导临床治疗。

心力衰竭；超敏肌钙蛋白

慢性心力衰竭（CHF）患者正确的危险分层对于循证医学的有效治疗和高危患者从治疗中获益是至关重要的。检测生化标记物不仅可用于判断慢性收缩性心力衰竭（HF-rEF）危险分层，还可对潜在的病理机制进行探索，并为有效治疗提供依据[1,2]。目前，许多实验室检查结果和HF-rEF的预后密切相关[3]。其中，超敏肌钙蛋白T（hs-TnT）作为一种敏感而特异的心肌损伤标记物，在心肌损伤和心肌梗死发生的数小时内就有所升高，对急性冠脉综合征的危险分层和预后有预测作用，但能否作为HF-rEF患者危险分层及短期预后评估的指标还不清楚。本研究旨在通过测定HF-rEF患者hs-TnT水平，探讨hs-TnT与HF-rEF患者严重程度与预后的关系，从而对HF-rEF患者进行危险分层及短期预后评估，筛选出高危患者，以便进行更积极的干预及更严格的随访。

1 对象与方法

1.1 研究对象 入选2013年3～8月在我院心力衰竭专科住院的HF-rEF患者158例，男性87例，女性 71例，平均年龄（76±18）岁。HF-rEF 基础病因分别为冠心病93例、心脏瓣膜病25例、扩张型心肌病21例、高血压性心脏病19例。HF-rEF患者严格按照Framingham的HF-rEF诊断标准及美国纽约心脏病协会（New York Heart Association，NYHA）的心功能分级标准，其中符合Ⅱ级31例、Ⅱ级82例、Ⅳ级45例。排除标准：急性冠脉综合征、急性心肌炎、急性肺动脉栓塞、近6个月的卒中、严重的肺疾病、慢性肾功能不全。

1.2 方法 HF-rEF患者入院后2 h在前壁肘静脉抽血留取标本，即送本院医学检验中心，分离出血浆在4°C冰箱备测。采用罗氏 Troponin T检测仪进行检测，其最低的检测浓度0.003μg/L，第99百分位数0.014μg/L，10%CV 0.013μg/L。入院后第2天清晨空腹于前壁肘静脉抽血，进行肝功能、肾功能、心肌酶学、甲状腺功能检测，常规进行心电图、胸片、超声心动图检查，测定左房内径（LAD）、左室舒张末期内径（LVEDD）、左室室间隔厚度（IVST）和左室射血分数（LVEF）。

1.3 病例随访 所有入院患者住院期间均给予规范化治疗，包括血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂、利尿剂、螺内酯、洋地黄和β受体阻滞剂。

出院后随访3个月，通过心衰专科门诊随访，继续原治疗方案。心血管终点事件包括心源性死亡和心力衰竭恶化再入院。

1.4 统计学方法 所有数据均采用SPSS 17.0版统计软件进行处理。计数资料用率（%）表示，计量资料以±s表示。连续变量组间差异的显著性检验用独立样本t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 HF-rEF患者不同心功能分级之间hs-TnT水平比较 NYHAⅢ级及Ⅳ级患者的hs-TnT水平明显高于NYHAⅡ级者（P＜0.05），但NYHAⅢ级及Ⅳ级两组之间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。各项比较见表1。

表1 各组间hs-TnT和NT-proBNP水平（±s）

表1 各组间hs-TnT和NT-proBNP水平（±s）

注：与 NYHAⅡ级比较，a P＜0.05

组别 例数 hs-TnT（μg/L） NT-proBNP（pg/ml）Ⅱ级 31 0.011±0.740 412.63±271.64Ⅲ级 82 0.176±0.900a 985.73±137.41aⅣ级 45 0.236±0.810a 1321.52±253.46a

2.2 不同病因HF-rEF患者hs-TnT、NT-proBNP水平比较 将HF-rEF患者按不同病因分为IHD亚组 93例，VHD亚组 25例，DCM亚组 21例，HHM亚组 19例。各亚组间血浆 hs-TnT、NT-proBNP差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 不同病因HF-rEF患者hs-TnT、NT-proBNP 水平（±s）

表2 不同病因HF-rEF患者hs-TnT、NT-proBNP 水平（±s）

组别 例数 hs-TnT（μg/L） NT-proBNP（pg/ml）IHD 亚组 93 0.027±0.310 814.17±119.21 VHD 亚组 25 0.037±0.890 776.67±113.23 DCM 亚组 21 0.036±0.720 787.54±121.74 HHM 亚组 19 0.029±0.670 778.46±132.64

2.3 Hs-TnT水平对HF-rEF患者短期预后的评价

将158例HF-rEF患者以目前所采用的hs-TnT正常参考值0.014μg/L为界限分为2组，正常组hs-TnT＜0.014 μg/L，升高组 hs-TnT≥0.014 μg/L。短期随访3个月，共发生心血管事件66例，包括心源性死亡17例（正常hs-TnT组0例、高hs-TnT组17例），心力衰竭恶化再入院49例（正常hs-TnT组15例、高hs-TnT组34例）。高hs-TnT亚组3个月内心血管事件发生率为49.0%，明显高于正常hs-TnT亚组（P均＜0.05）。见表3。

表3 不同hs-TnT患者心血管事件发生比较［例数及百分率（%）］

3 讨论

肌钙蛋白T（TnT）是心肌细胞的一种收缩蛋白，为心肌收缩和舒张所必需。TnT作为一种心肌损伤的确定标记物已在临床上得到广泛应用，其敏感性和特异性均很高[4]。超敏肌钙蛋白T（hs-TnT）是在此基础上发展起来的，较之更灵敏更特异，可用于判断心肌损害严重程度[5,6]。

CHF是各种类型心脏病晚期的共同结局。尽管心衰的原因各不相同，但心衰时心肌由于机械损伤、缺血缺氧、能量耗竭、氧自由基损伤等原因，均可出现肌纤维溶解、肌浆网畸变，或为纤维组织取代，甚至坏死，细胞膜的完整性遭到破坏，细胞内大分子物质弥散至心脏间质组织，最后进入梗死区的微血管和淋巴结等组织，心肌细胞损伤可致心力衰竭，长期心力衰竭也会引起心肌损伤，二者互为因果。故心衰患者hs-TnT水平升高[7]。Latini等[8]的研究中4053例慢性收缩性心力衰竭患者进行常规肌钙蛋白和超敏肌钙蛋白检测，结果表明，10.4%的HF-rEF患者检测到常规肌钙蛋白浓度，92%的HF-rEF患者检测到超敏肌钙蛋白浓度，hs-TnT升高的患者心力衰竭临床表现更为严重，预后更差。Carsten等[9]的研究提示，hs-TnT独立于NT-proBNP对CHF患者有预后意义，hs-TnT的应用范围从心肌缺血延展到慢性心力衰竭。Saunders等[10]对参与ARIC研究的9698例CHF患者进行分析研究，确认hs-TnT水平是HF-rEF患者预后（心源性死亡或因心衰恶化再入院）的独立预测因子。本研究发现，HF-rEF患者hs-TnT水平随着NYHA分级的增加而明显上升，NYHAⅢ和Ⅳ级患者的hs-TnT水平与NYHAⅡ级患者相比差异有统计学意义（P＜0.05），这提示 hs-TnT水平与 HF-rEF患者心功能严重程度有显著相关性，从而反映HF-rEF患者心肌坏死的变化和进展，并能预测HF-rEF患者未来心血管事件的发生[11-13]。

Hs-TnT水平升高所代表的心肌坏死是心力衰竭恶化的强有力预测因子，hs-TnT的监测有助于识别高危患者，从而证实hs-TnT是心力衰竭患者发病和死亡的独立预测因子，应根据其浓度尽早对心力衰竭患者进行危险分层。本研究发现，较高基线水平hs-TnT患者3个月内心血管事件发生率明显高于较低基线水平hs-TnT患者，因此可得出结论：hs-TnT水平升高预示近期预后不良和主要心血管事件的增加，此类患者应划分为高危患者。因此，hs-TnT水平升高实际上反映了心肌细胞的损伤增加和死亡，最终心肌细胞总数减少，导致心肌重构和心功能进行性下降，hs-TnT是独立于NT-proBNP的 HF-rEF患者心血管事件的预测指标，与国外研究结果[8]相一致。本研究表明，hs-TnT对判断HF-rEF患者的心肌损伤和评估近期预后有重要的预测价值。测定hs-TnT有助于筛选HF-rEF高危患者，对于这部分易发生心源性猝死、心力衰竭恶化的患者早期进行干预、积极治疗，可减少心源性猝死、心力衰竭恶化的发生。

综上所述，临床检测hs-TnT可发现早期心肌损伤，不仅提示急性缺血或冠脉事件，而且提示心肌损伤进行性加重导致心力衰竭发生，对于HF-rEF患者心功能严重程度识别、临床危险性评估、指导治疗均有重要价值。

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The value of high sensitive cardiac troponin T in risk stratification and short-tim e prognosis in heart failure w ith reduced ejection fraction

CAO Jian-hong，FAN Hui-min，YU Ping，et al.Department of Heart Failure，East Hospital of Affiliated to Tongji University Shanghai，Shanghai 200120，China

FAN Hui-min，E-mail：frankfan@tongji.edu.cn

Objective To investigate the value of high sensitive cardiac troponin T in risk stratification and short-time prognosis in heart failure with reduced ejection fraction patients.Methods 158 patients in heart failure with reduced ejection fraction were as study group.All patients admitted to hospital in serum hs-TnT levelwere completed and

standard therapy and followed up for 3 months.The primary end points were cardiac events including cardiac death and readmission for worsening heart failure.Results ⑴Hs-TnT levels tended to increase as higher NYHA class.From group Ⅱ to group Ⅳ，the levels of hs-TnT ranged from（0.011±0.740）mmol/L，（0.176±0.900）mmol/L to（0.236±0.810）mmol/L.There was significantly difference compared with different NYHA class（P＜0.05）.⑵There was no significant difference in hs-TnT levels in patients of heart failure with reduced ejection fraction due to different causes（P＞0.05）.⑶The patients in heart failure with reduced ejection fraction were divided into high-hs-TnT subgroup （104 persons）and normal-hs-TnT subgroup （54 persons）according to hs-TnTmean 0.014μg/L，the incidence of cardiovascular events was 49.0%in high-hs-TnT group,significantly higher than 27.8%in normal-hs-TnT group in three months（P＜0.01）.Conclusion In heart failure with reduced ejection fraction patients,the levels plasma hs-TnT can detectmore myocardial necrosis，while the levels of hs-TnT can be as a predictor in evaluation of the risk stratification and short-time prognosis in heart failure with reduced ejection fraction and guide clinical treatment.

Heart failure；Hs-TnT

上海市浦东新区卫生系统领先人才培养计划资助（基金项目：PKR2011-01）；上海市浦东新区卫生系统重点学科群建设资助（基金项目：PKzxkq2010-01）；同济大学附属上海市东方医院朝阳人才计划（基金项目：DFZY-17）

200120 上海市，同济大学附属上海市东方医院心衰专科

范慧敏，E-mail：frankfan@tongji.edu.cn

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.02.007

R541.6

A

1672-5301（2014）02-0115－04

2013-12-13）