血清降钙素原联合痰培养检测在呼吸道感染中的临床应用价值

杨平++++++钱香++++++徐学静++++++张葵

[摘要] 目的 探讨血清降钙素原（PCT）联合痰培养检测在呼吸道感染疾病中的临床应用价值。 方法 对2013年4月～2014年3月南京大学医学院附属鼓楼医院516例确诊为呼吸道感染患者同时送检的首次痰培养及PCT检测结果进行分析，比较患者痰培养结果与血清PCT浓度的关系，分析革兰阴性细菌、革兰阳性细菌及真菌感染后患者体内PCT分布水平的差异。 结果 516例呼吸道感染患者中，痰培养阳性344例（66.6%），PCT阳性201例（39.0%），痰培养和PCT联合检测阳性（即任一指标阳性为阳性）383例（74.2%）。18例痰培养阴性的患者PCT水平为0.29 （0.12，0.51）μg/L，154例痰培养结果为口腔正常菌群的患者PCT水平为0.26（0.14，0.49）μg/L，344例痰培养结果为病原菌的患者PCT水平为0.81（0.21，3.68）μg/L。痰培养结果为病原菌的患者PCT水平明显高于痰培养阴性患者和痰培养结果为口腔正常菌群的患者，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。PCT在革兰阴性细菌、革兰阳性细菌及真菌中的阳性率分别为61.7%（50/81）、57.1%（8/14）及60.1%（98/163），比较革兰阴性细菌感染、革兰阳性细菌感染及真菌感染患者的PCT水平，差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 PCT联合痰培养检测扩大了呼吸道感染疾病的检测范围，可作为快速排除和诊断呼吸道感染的重要检测手段，对呼吸道感染性疾病诊断、鉴别具有重要的临床应用价值。

[关键词] 呼吸道感染；降钙素原；痰培养；抗生素

[中图分类号] R331 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2014）12（a）-0055-04

据世界卫生组织（WHO）统计数据显示：呼吸道感染是导致患者死亡最主要的感染性疾病之一，每年造成约430万人死亡。呼吸道感染多数是由病毒侵入引起的，但是由于临床上病毒的分离鉴定难度较大，且细菌感染常伴随于病毒感染之后，微生物室鉴定出来的病原体报告大多为细菌感染，因此临床上大多数的患者均是采用抗生素治疗[1]。痰培养是诊断呼吸道感染疾病的重要手段之一，然而痰标本有其自身局限性：痰液的留取、运送、接种过程很容易遭到污染，培养时间较长，且痰培养阴性也不能完全排除呼吸道感染，因此临床上亟需简单、快速、有效的辅助诊断方法。PCT作为血清降钙素（CT）的前肽物质，由甲状腺C细胞分泌产生，是一种由116个氨基酸组成的糖蛋白。PCT在正常人血液中的浓度很低，一般小于0.05 μg/L；而在炎症刺激尤其是细菌感染或脓毒血症状态下，机体各个组织均可产生PCT并释放进入血液循环系统，导致它在血液中的水平升高[2-5]。因此，PCT对细菌性及非细菌性感染具有早期诊断及鉴别诊断价值。目前，国内关于PCT与血培养联合检测在血流感染中的研究已有不少，但是与痰培养联合在呼吸道感染中的应用研究较少，本文主要研究PCT与痰培养联合检测在呼吸道感染中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年4月～2014年3月在南京鼓楼医院呼吸科确诊为呼吸道感染的患者516例，其中男374例，女142例，年龄13～89岁，平均（47.8±0.01）岁，所有病例选择均参照《内科学》（第7版）的呼吸道感染诊断标准：根据鼻咽部的症状和体征，结合周围血象和阴性胸部X线检查作出诊断，并排除合并感染其他过敏性鼻炎、流行性感冒、气管、支气管炎等疾病。

1.2 方法

1.2.1 试剂与仪器 法国生物梅里埃公司的VitekⅡ微生物全自动鉴定仪及API生化鉴定系统，mini-ⅥDAS全自动免疫荧光分析仪与专用原装试剂盒。

1.2.2 痰培养 痰标本均为患者入院后的首次痰培养，所有痰标本的留取、培养及鉴定均按照《全国临床检验操作规程》（第3版）要求，用1次性无菌痰盒采取自然咳痰法留取晨痰；标本接种培养采用4种培养基：血琼脂培养基、巧克力培养基、麦康凯培养基和沙保罗培养基。

1.2.3 PCT检测 采用mini-VIDAS全自动免疫荧光分析仪与专用原装试剂盒根据放射免疫分析法原理进行定量检测。试剂盒推荐PCT阳性临界值为0.5 μg/L，若PCT≥0.5 μg/L，即判定为PCT阳性。

1.3 统计学方法

采用 SPSS 18.0 统计软件，整体PCT值为非正态分布的计量资料中位数（M）及四分位数（P25，P75）表示；单个菌种，由于例数较少，采用M（Min～Max）表示，采用秩和检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PCT阳性率与痰培养阳性率情况

516例呼吸道感染患者中，痰培养阳性344例（66.6%），降钙素原阳性201例（39.0%），痰培养和降钙素原联合检测阳性（任一指标阳性即为阳性）383例（74.2%）。

2.2痰培养菌群分布与PCT检测结果

516例呼吸道感染患者中，检出口腔正常菌群154例，无细菌生长18例，病原菌生长344例。344例病原菌组中，普通细菌生长181例，真菌生长163例。痰培养无菌生长中PCT阳性5例（27.8%），口腔正常菌群生长组中PCT阳性34例（22.1%），病原菌生长中PCT阳性201例（58.4%）。病原菌生长患者PCT值要明显高于无菌生长和正常菌群生长，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表1。

2.3 181例痰培养细菌生长组PCT检测结果

革兰阴性细菌感染81例，PCT水平为0.88（0.21，4.26）μg/L，阳性率为61.7%（50/81）；革兰阳性细菌感染14例，PCT水平为0.83（0.18，6.13）μg/L，阳性率为57.1%（8/14）；细菌混合感染86例，PCT为0.72（0.23，3.41）μg/L，阳性率为52.3%（45/86）。所有181例细菌感染的患者，103例PCT≥0.5 μg/L，阳性率为56.9%（103/181）。比较革兰阴性细菌感染、革兰阳性细菌感染患者PCT值水平，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

2.4 163例真菌感染患者痰培养结果

白假丝酵母菌103例，占真菌感染的63.2%，PCT水平为0.84（0.05，97.24）μg/L，阳性率为64.1%（103/163）；其次为烟曲霉24例，光滑念珠菌22例，其他真菌14例。痰培养为真菌的患者中PCT阳性98例（60.1%）。见表3。

3 讨论

PCT作为CT的前体物质，是一种炎症介质，目前认为PCT可能是一种内源性非类固醇类抗炎物质，多在细菌感染时诱导产生，在调控细胞因子网络中发挥着重要作用，是用于检测严重细菌感染的一个重要诊断标志，也是一种敏感的判定炎症类别和活动情况的指标[6-7]。因此，PCT在临床工作中具有重要的鉴别意义。

在本研究中，痰培养结果显示：344例有病原菌感染的患者中，201例的患者PCT检测也为阳性，阳性符合率较高，所以临床上对于呼吸道感染的患者应尽早检查PCT可以帮助诊断。若患者的PCT≥2.0 μg/L，据临床资料显示[8]，表明该患者的感染程度已经很严重，此时必须接受抗生素治疗。本研究中最常见的4种革兰阴性菌，鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、嗜麦芽窄食单胞菌，也是ICU最常见的多重耐药菌[9]，给临床上用药带来很大的不便。“治疗感染而非污染，治疗感染而非定植”是抗生素合理应用的黄金法则。许多学者对于如何根据血液中PCT检测水平在指导使用抗生素进行了大量的研究与探索，并最终发现整理了一系列PCT水平指导抗生素使用的治疗方法[10-11]，有利于减少临床上滥用抗生素情况的发生，进而减少病患耐药菌群感染。因此，连续观察患者血清PCT水平的变化规律有助于了解患者的感染严重情况，可以指导临床医师合理运用抗生素，从而改善患者的预后。

然而，数据显示还有143例患者的痰培养结果为病原菌感染，但PCT水平并未明显升高，这是一个很值得深究的问题：主要考虑：①痰培养阳性细菌为污染菌：痰标本本身就是一个开放性标本，在痰液的留取、运送、接种、培养过程中都很容易被杂菌所污染，导致培养结果假阳性；②痰培养阳性细菌为口腔定植菌，口腔和上呼吸道中存在一部分细菌为定植菌，但是宿主免疫机制正常，并不造成机体感染，不会引起血液中PCT明显升高；③服用某些药物等因素导致PCT水平下降，曾有文献报道布洛芬可使全身炎症反应综合征患儿外周血PCT的水平明显下降[12-13]。

一些研究提出：血液中PCT水平不仅能帮助判断患者是否存在细菌感染，而且可以帮助鉴定出是革兰阴性菌还是革兰阳性菌[14-18]。本文数据显示，革兰阴性细菌感染81例，PCT水平为0.88（0.21，4.26）μg/L，阳性比例为61.7（50/81）%；革兰阳性细菌感染14例，PCT水平为0.83（0.18，6.13）μg/L，阳性比例为57.1%（8/14），两者比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。笔者分析认为，原因很可能与细菌菌体裂解释放的内毒素因子有关。内毒素是革兰阴性细菌细胞壁中的一种成分，只有当细菌死亡溶解或用人工方法破坏菌细胞后内毒素会才释放出来。当血液中出现革兰阴性菌，在血液的流动循环下诱导机体产生全身性炎症反应的同时，还会刺激机体各器官组织释放内毒素，从而刺激机体PCT的显著升高；而呼吸道感染则为局部病灶感染，内毒素并没有或仅很少量进入血流，没有引起在机体内的扩散循环，从而不会引起PCT水平显著升高。所以据本文数据显示，单纯依靠血液中PCT水平无法帮助区分呼吸道感染病原体是革兰阴性菌还是革兰阳性菌。

PCT水平又是否能帮助区分细菌感染与真菌感染呢？近年来，由于临床上广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂的长期应用以及一些化疗或放疗以及AIDS患者的增多，真菌性呼吸道感染病例有逐渐增多趋势。深部真菌感染是最常见的肺部真菌感染。目前，临床上对深部真菌感染的诊断仍然主要依靠真菌培养或镜检，但临床阳性率很低，且多为个人经验性治疗，随机误差较大，漏检误检率较高，容易造成抗真菌药物滥用。本文数据显示，肺部真菌培养阳性163例，PCT阳性比例为60.1%（98/163）。真菌感染以白色假丝酵母菌感染居多，曲霉菌感染的比例也在逐渐上升。将病原菌痰标本中细菌生长组和真菌生长组的PCT水平进行比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。血清PCT水平不仅在细菌感染组的患者中升高，在真菌感染组的患者中也升高，因此PCT不能鉴定呼吸道感染是由细菌还是真菌引起的。

综上所述，PCT联合痰培养检测扩大了呼吸道感染疾病的检测范围，可作为快速排除和诊断呼吸道感染的重要检测手段，对呼吸道感染性疾病诊断、鉴别具有重要的临床应用价值。

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（收稿日期：2014-09-04 本文编辑：苏 畅）

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（收稿日期：2014-09-04 本文编辑：苏 畅）

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（收稿日期：2014-09-04 本文编辑：苏 畅）