临床药师对住院病历不合理用药的回顾性分析

杜婧++++++刘洋++++++阎纳新++++++王宁

[摘要] 目的 通过对病历医嘱用药情况进行分析，促进临床医生合理用药。 方法 随机抽取2013年1月～2014年6月有效住院病历667份，采用回顾性分析方法，结合患者病情和用药情况对抽查病历中的医嘱用药进行综合审查、分析。 结果 存在不合理用药医嘱104份，占总抽查病历的15.6%，主要问题集中在有禁忌证、用药不适宜、药物联用、抗生素使用等。 结论 医生应重视对药品说明书和用药指导原则的学习，临床药师为临床合理用药提供有力的药学服务和帮助，共同努力降低用药的不良反应，保证用药安全有效。

[关键词] 住院病历；不合理用药；临床药师

[中图分类号] R969.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-7210（2014）12（a）-0141-04

石家庄市第五医院（以下简称“我院”）是以传染病专科为主的综合性医院，复杂重症传染病患者是医院会诊讨论和临床监护的重点对象。传染病患者住院时间长，用药复杂，临床不合理用药的情况也较常见。为了充分发挥药物的治疗作用，避免不合理用药情况的产生，我院临床药师坚持开展日常处方和病历用药评价工作，对临床病历不合理用药的问题进行多次回顾性分析。现抽取2013年1月～2014年6月的住院病历用药医嘱单进行了汇总分析，报道如下：

1 资料与方法

1.1 资料来源

根据《医院处方点评管理规范（试行）》的要求，病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，每月抽样数不少于30份，考虑抽样数量能全面覆盖到各个病区，随机抽取我院2013年1月～2014年6月685份住院病历，排除住院时间低于5 d和死亡病例后共计667份。医院是以肝病科、结核科为主的专科医院，患者人数比例高。按病种和医院科室结构将全院临床科室分为肝病、结核、其他三种科室便于管理，其他包括综合内科、外科、ICU、儿科、妇产科等。按此三种科室对上述病历进行归类。

1.2 方法

根据《新编药物学》、《临床用药须知》、《抗菌药物临床应用指导原则》[1-2]、《中成药应用指导原则》、《石家庄市第五医院不合理用药点评标准（暂行）》及药品说明书和各病种诊疗指南等有关资料，采用回顾性分析方法[3-4]，结合患者病史诊断以及实验室数据的相关内容，对病历进行审阅筛选，探讨住院期间药物使用的合理性，必要时向临床医师了解有关情况，最终由高年资主任药师进行审核形成意见。利用Excel统计各指标数据并进行分析。

2 结果

共筛选出不合理病历104份，占全部抽查病历的15.6%，其中肝病、结核、其他三类科室各占51.0%、23.0%、26.0%，结果见表1；临床药学室根据我院常见不合理用药情况编制了表格，不合理情况大致分为禁忌证、用药不适宜、药物联用、抗生素使用、过敏史审查等。本次筛选出不合理用药分类及所占比例：禁忌证类19例（18.3%），用药适宜性类25例（24.0%），药物联用类23例（22.1%），抗生素类14例（13.5%），过敏史审查类2例（1.9%），其他类21例（20.2%）。部分病历不止一种不合理用药情况，只统计其代表性的一种问题。不合理用药情况，见表2。

3 问题分析

3.1 不合理用药主要问题

在104份不合理病历中：无指征用药如保肝药物应用不规范，无肝功能损伤应用水飞蓟宾等16例，占所有不合理病历的15.4%；共有13例辅助应用药品种类繁多的病历，占所有不合理病历的12.5%；抗菌药物应用依据不足如结核初治患者不伴感染应用左氧氟沙星等共有6例，占所有不合理病历的5.8%；抑酸药泮托拉唑及祛痰药氨溴索不合理使用的病历包括无指征用药、用药疗程不适宜、机制相同重复使用等共有14例，占所有不合理病历的13.5%；手足口病药品应用不符合《手足口病诊疗指南》[5]，共有5例，占所有不合理病历的4.8%。

3.2 典型病历分析

3.2.1 病历一 患者，男，77岁，诊断：后循环缺血、颈椎病、陈旧性脑梗死、慢性乙型肝炎。诊疗用药：赖氨酸、舒血宁、泮托拉唑、甲硝唑、复方丹参滴丸、软肝化坚颗粒、聚乙二醇干扰素α-2a等。临床药师意见：①患者基础疾病较多，但相关的检查少，在院10 d只有3张化验单，无影像学等检查，无法为治疗方案提供依据。②软肝化坚颗粒无应用指征。软肝化坚颗粒为我院自制中药，有益气活血、软坚化结之功效，用于抗肝纤维化及早期肝硬化。记录入院时检查肝功能正常，入院即开始使用软肝化坚颗粒。③泮托拉唑无应用指征。泮托拉唑是苯并咪唑衍生物，通过特异性地与胃壁细胞上的质子泵结合，抑制胃酸分泌。抑酸效应呈剂量相关性，能够有效抑制基础、夜间胃酸分泌，用于十二指肠溃疡、胃溃疡、中重度反流性食管炎或联合抗生素根除幽门螺杆菌感染。患者没有相关诊断，住院病程中也无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状的记录，亦无相关既往病史和用药史，医嘱中泮托拉唑从入院用到出院。患者为乙型肝炎，药泮托拉唑本品几乎均在肝脏内经细胞色素P450酶系代谢，且合并用药较多，应定期监测肝脏酶谱的变化，若其测定值增加，必须停止用药。

3.2.2 病历二 患者，女，18岁，诊断：继发性肺结核双上中下涂（未）初治、肺部感染。诊疗用药：溴己新、糜蛋白酶化痰止咳，阿莫西林克拉维酸钾抗感染，异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺抗结核治疗等。其中，阿莫西林克拉维酸1.2 g，1次/8 h，从入院到出院共使用36 d。临床药师意见：抗菌药物使用疗程长。阿莫西林克拉维酸钾成人1.2 g/次，3～4次/d，疗程10～14 d。同一种药物应用14 d后易出现耐药，容易造成二重感染。建议及时进行药效学评价。如需继续使用，建议更换其他抗菌药物。长期或大剂量使用本品者，应定期检查肝、肾、造血系统功能和检测血清钾或钠。

3.2.3 病历三 患者，男，36岁，诊断：溃疡性结肠炎慢性复发型中度。诊疗用药：丙氨酰谷氨酰胺、复方氨基酸、维生素C、复方嗜酸乳杆菌片、奥美拉唑、泮托拉唑、蒙脱石散、甲硝唑等。临床药师意见：①泮托拉唑40 mg静点，1次/d，奥美拉唑20 mg，口服，1次/d，两者联合应用8 d。泮托拉唑和奥美拉唑同为质子泵抑制剂，作用机制相同，重复使用无特殊说明。未见合并应用相关报道。②溶媒选择不当。泮托拉唑说明书要求用0.9% NS配制，禁止用其他溶剂或其他药物溶解和稀释。临床使用5% GNS配制，GNS的pH值3.5～5.5，酸性溶剂易致泮托拉唑分解。

3.2.4 病历四 患者，男，19岁，诊断：继发性肺结核（空洞）右上涂（-）初治。诊疗用药：异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、胸腺五肽、复方甘草酸单胺等。临床药师意见：胸腺五肽为免疫双向调节药，具有诱导和促进T淋巴细胞及其亚群分化、成熟和活化的功能，调节T淋巴细胞的比例，使CD4+/CD8+趋于正常，调节和增强人体细胞免疫功能的作用。患者住院共30 d，使用胸腺五肽共25 d，在院期间化验单T细胞亚群三项（CD3、CD4、CD8）均正常，患者年轻体健，无其他并发症，没有免疫力低下的表现，用药依据不足，使用时间较长。

3.2.5 病历五 患者，男，51岁，诊断：HBeAg阳性慢性乙型肝炎中度、乙型肝炎肝硬化失代偿期Child B级、腹水、门脉高压症、脾功能亢进。诊疗用药：多烯磷脂酰胆碱、肝水解肽、还原型谷胱甘肽、甲硫氨酸维B1、恩替卡韦、软肝化坚颗粒等。多烯磷脂酰胆碱辅助改善中毒性肝损伤以及脂肪肝和肝炎患者的食欲不振、右上腹压迫感；肝水解肽用于慢性肝炎、肝硬化的辅助治疗，可促进蛋白质合成，促进正常肝细胞的增殖和再生，降低谷丙转氨酶，促进病变组织恢复；还原型谷胱甘肽可用于放化疗患者、各种低氧血症、肝脏疾病：包括病毒性、药物毒性、酒精毒性及其他化学物质毒性引起的肝脏损害等；甲硫氨酸维B1用于改善肝脏功能，对肝脏疾病，如急慢性肝炎、肝硬化，尤其是对脂肪肝有较明显的疗效，能改善肝内胆汁淤积；软肝化坚颗粒为我院自制中药，有益气活血、软坚化结之功效，用于抗肝纤维化及早期肝硬化。临床药师意见：肝病辅助品种多，应适当精简。

3.2.6 病历六 患者，女，30岁，诊断：麻疹典型、宫内孕31+2周第三胎头位无产兆。诊疗用药：氨溴索、磷酸肌酸、还原型谷胱甘肽、奥美拉唑、喜炎平、头孢硫脒、甲泼尼龙及人免疫球蛋白等。临床药师意见：患者怀孕中期，属于特殊人群，需特别注意用药。头孢硫脒孕早期慎用，甲泼尼龙妊娠期间大剂量使用可能会导致胎儿畸形，奥美拉唑说明书建议妊娠期和哺乳期妇女尽可能不用。奥美拉唑40 mg，1次/d，静点，而相应的病程中未见描述相关的消化道症状和使用原因。住院期间使用大剂量激素可能会对胃黏膜有影响，可以加用胃黏膜保护剂，但奥美拉唑不属于胃黏膜保护药物，甲泼尼龙40 mg，1次/d，也非大剂量使用。

3.2.7 病历七 患者，男，45岁，诊断：病毒性心肌炎。诊疗用药：利巴韦林、左氧氟沙星、头孢他啶、复合辅酶、氨溴索、溴己新等。临床药师意见：①血常规白细胞：11.87×109/L，中性粒细胞百分比26.7%，淋巴细胞百分比66%。患者血常规淋巴细胞百分比升高，考虑存在病毒感染。白细胞略高，中性粒细胞百分比偏低，痰培养未见致病菌生长，细菌感染概率较小。左氧氟沙星联合头孢他啶抗感染依据不足，左氧氟沙星具有抗菌谱广、抗菌作用强的特点，单独使用可达到预防感染效果。②氨溴索联合溴己新。氨溴索是溴己新在体内的活性代谢产物，两者药理作用相同，属于重复用药，建议使用1种或联合不同作用机制的药物使用[6]。

3.2.8 病历八 患者，男，56岁，诊断：胸壁结核。诊疗用药：左氧氟沙星、小牛脾提取物、异烟肼片、利福平胶囊、乙胺丁醇胶囊、吡嗪酰胺胶囊、水飞蓟宾、溴己新等。临床药师意见：①水飞蓟宾有明显的保护和稳定肝细胞的作用，用于治疗急慢性肝炎、肝硬化、肝中毒等病。患者肝功能正常，无用药指征。②溴己新适用于慢性支气管炎及其他呼吸道疾病伴有黏痰、不易咳出者。溴己新8 mg雾化吸入，3次/d，相应病程中未见描述咳嗽、咳痰情况，多次描述未闻及干湿性啰音。

3.2.9 病历九 患者，女，66岁，诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛、心律失常、完全性右束支传导阻滞、急性支气管炎、原发性肝癌术后、丙型肝炎肝硬化代偿期Child-Pugh分级A级、门静脉高压症、脾功能亢进等。诊疗用药：丹红、头孢硫脒、异甘草酸镁、金龙胶囊、单酸异山梨酯、氨溴索、乳果糖等。临床药师意见：抗菌药物应按照药物具体的药动学特点给药，不应所有抗菌药物均每日1次给药[7]。头孢硫脒对肺炎球菌、化脓性链球菌、金黄色葡萄球菌（MSSA菌株）、表皮葡萄球菌（MSSE菌株）和卡他布兰汉菌有较强的抗菌活性，属于时间依赖性抗生素，半衰期短。医嘱3 g，1次/d给药，间隔时间长，有效浓度维持时间短，易产生耐药。频次不适宜，应1 d多次给药。

3.2.10 病历十 患者，男，72岁，诊断：继发性肺结核双上中涂（-）初治、结核性胸膜炎右侧涂（-）初治、高血压Ⅱ级高危。诊疗用药：左氧氟沙星、阿米卡星、异烟肼、乙胺丁醇、头孢西丁、复方甘草酸苷、还原型谷胱甘肽等。临床药师意见：还原型谷胱甘肽可用于各种原因引起的肝脏损害；注射用复方甘草酸苷可用于治疗慢性肝病，改善肝功能异常以及治疗湿疹﹑皮肤炎﹑荨麻疹。高龄者有易发低血钾不良反应的倾向，需密切观察，慎重给药。患者共住院60 d，肝功能始终正常，无指征应用复方甘草酸苷10 d，还原型谷胱甘肽50 d。

4 措施

病历抽查结果上报医教科，汇合医教科意见，对不合理用药情况医院内网公示，同时与绩效考核挂钩，达到持续改进的目的[8]。根据此次抽查提出以下措施：①遵循安全、有效、合理、经济的用药选择原则，首选国产、基药、农合医保目录内药物。②保肝辅助用药限制在合理范围内，无明显肝功能损伤患者预防性使用保肝药物应谨慎。小儿手足口病治疗严格遵循《手足口病诊疗指南》，控制预防性、辅助性用药。③规范治疗用药疗程，严格控制预防用药使用时间。强调降阶梯治疗、序贯用药，病情控制后注意改用低一级别的抗菌药物或静脉给药转为口服给药，需长期应用抗生素注意适时调整，避免二重感染。④与诊断、治疗相关的检查应到位，应用提高免疫力药物应有相应的指征或检验学证据。长期治疗患者应有多次完整检查结果的记录。提高病历完整性，避免漏记。⑤完善医院超说明书用药管理规定和药剂科会诊制度，培养医师用药咨询临床药师的习惯。

5 小结

病历抽查结果会通过行政督导、院内培训、内网药讯通报、临床药师与医师面对面等多种形式反馈，达到降低临床不合理用药情况的目的；药师查房有助于药师与医护交流，并及时解决临床用药问题；每月病历点评能提供近期用药情况。回顾性抽查、临床药师查房、每月病历点评相结合能较全面地提高用药水平。

医院规定住院病历的抽样率不少于1%，实际工作中临床药学室每月点评出院病历一般不少于200份。经过近两年来不间断的病历点评工作，对促进医院合理用药有一定效果，不合理用药比例有所下降。要加强医师用药培训，改变重医轻药的观念[9]，学习药品说明书，提高用药合理性，规范用药行为。但医师工作繁忙，加上用药品种繁多，使临床药师的工作有了发挥的空间[10]；临床药师也要加强临床知识及药物相关知识的学习，提高专业水平，积极参与医嘱的制订[11]。建立有针对性的住院病历用药点评制度，将点评发现的问题及时反馈给临床。延迟干预接受率远远高于查房或会诊的及时干预[12]，临床药师有充分的依据，更容易让医师信服并达成共识，促进医院整体医疗质量的提升。

[参考文献]

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[2] 卫生部.关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知[S].2009-03-23.

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[9] 王明星.不合理用药分析及对策[J].临床合理用药，2012， 5（7A）：109-110.

[10] 鲍仕慧，王增寿，陈丽佳，等.儿童重症监护病房临床药师工作的特点及切人点[J].中国临床药学杂志，2011， 20（5）：313-316.

[11] 秦莉伟，刘素娟.临床药师在临床药物治疗过程中发挥作用的工作模式探讨[J].中国医药科学，2014，4（11）：160-162.

[12] 王尧，潘永辉.临床药师对临床不合理用药的药学干预分析[J].中外医疗，2014，2（1a）：96，98.

（收稿日期：2014-09-02 本文编辑：张瑜杰）

5 小结

病历抽查结果会通过行政督导、院内培训、内网药讯通报、临床药师与医师面对面等多种形式反馈，达到降低临床不合理用药情况的目的；药师查房有助于药师与医护交流，并及时解决临床用药问题；每月病历点评能提供近期用药情况。回顾性抽查、临床药师查房、每月病历点评相结合能较全面地提高用药水平。

医院规定住院病历的抽样率不少于1%，实际工作中临床药学室每月点评出院病历一般不少于200份。经过近两年来不间断的病历点评工作，对促进医院合理用药有一定效果，不合理用药比例有所下降。要加强医师用药培训，改变重医轻药的观念[9]，学习药品说明书，提高用药合理性，规范用药行为。但医师工作繁忙，加上用药品种繁多，使临床药师的工作有了发挥的空间[10]；临床药师也要加强临床知识及药物相关知识的学习，提高专业水平，积极参与医嘱的制订[11]。建立有针对性的住院病历用药点评制度，将点评发现的问题及时反馈给临床。延迟干预接受率远远高于查房或会诊的及时干预[12]，临床药师有充分的依据，更容易让医师信服并达成共识，促进医院整体医疗质量的提升。

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[12] 王尧，潘永辉.临床药师对临床不合理用药的药学干预分析[J].中外医疗，2014，2（1a）：96，98.

（收稿日期：2014-09-02 本文编辑：张瑜杰）

5 小结

病历抽查结果会通过行政督导、院内培训、内网药讯通报、临床药师与医师面对面等多种形式反馈，达到降低临床不合理用药情况的目的；药师查房有助于药师与医护交流，并及时解决临床用药问题；每月病历点评能提供近期用药情况。回顾性抽查、临床药师查房、每月病历点评相结合能较全面地提高用药水平。

医院规定住院病历的抽样率不少于1%，实际工作中临床药学室每月点评出院病历一般不少于200份。经过近两年来不间断的病历点评工作，对促进医院合理用药有一定效果，不合理用药比例有所下降。要加强医师用药培训，改变重医轻药的观念[9]，学习药品说明书，提高用药合理性，规范用药行为。但医师工作繁忙，加上用药品种繁多，使临床药师的工作有了发挥的空间[10]；临床药师也要加强临床知识及药物相关知识的学习，提高专业水平，积极参与医嘱的制订[11]。建立有针对性的住院病历用药点评制度，将点评发现的问题及时反馈给临床。延迟干预接受率远远高于查房或会诊的及时干预[12]，临床药师有充分的依据，更容易让医师信服并达成共识，促进医院整体医疗质量的提升。

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[12] 王尧，潘永辉.临床药师对临床不合理用药的药学干预分析[J].中外医疗，2014，2（1a）：96，98.

（收稿日期：2014-09-02 本文编辑：张瑜杰）