肝动脉化学治疗栓塞联合腹腔镜微波消融治疗乙型肝炎相关原发性肝癌的疗效及其对DCP、GP73和PRDX3的影响

唐驰 陆飞 卢娇凤 黄彬彬 邓小钦

临床研究论著

肝动脉化学治疗栓塞联合腹腔镜微波消融治疗乙型肝炎相关原发性肝癌的疗效及其对DCP、GP73和PRDX3的影响

唐驰 陆飞 卢娇凤 黄彬彬 邓小钦

目的探讨肝动脉化学治疗栓塞联合腹腔镜微波消融治疗乙型肝炎相关原发性肝癌（HBV-HCC）的疗效及其对血清γ-羧基凝血酶原（DCP）、高尔基体膜蛋白-73（GP73）和硫氧还原蛋白过氧化物酶3（PRDX3）的影响。方法 选取84例HBV-HCC患者为研究对象，按照治疗方式的不同，以随机数字表法分为经肝动脉化学治疗栓塞联合腹腔镜微波消融治疗组（观察组，n＝42）和单独肝动脉化学治疗栓塞组（对照组，n＝42），分别比较2组患者的近远期临床疗效、肝功能指标、血清DCP、GP73和PRDX3的改变。结果观察组患者的治疗总体有效率为74%（31／42）显著高于对照组的52%（22／42），差异具有统计学意义（χ2＝4.141，P＝0.042）；随着术后时间的推移，ALT、AST和甲胎蛋白的水平显著下降（P均＜0.05）；但患者术后各个时间点观察组和对照组之间的比较差异均无统计学意义（P均＞0.05）；与术后1 d比较，术后6 d、10 d和30 d 2组患者的血清DCP、GP73和PRDX3水平均明显降低（P均＜0.05）；另外，在术后10 d和30 d，观察组患者的血清DCP和GP73水平明显低于对照组（tDCP-术后10d＝6.164，P＜0.001；tDCP-术后30d＝8.131，P＜0.001；tGP73-术后10d＝4.862，P＝0.004；tGP73-术后30d＝7.832，P＜0.001）；2组患者的中位生存时间分别为16.7个月和21.7个月；2组间经Log-rank检验无明显差别（χ2＝2.169，P＝0.141）。结论肝动脉化学治疗栓塞联合腹腔镜微波消融对HBV-HCC具有明显的疗效，血清DCP、GP73和PRDX3均是反映其治疗效果的潜在生物标志。

腹腔镜；微波消融；乙型肝炎相关原发性肝癌；肝动脉化学治疗栓塞

乙型肝炎相关原发性肝癌（HBV-HCC）是一种常见的肝脏恶性肿瘤，临床症状多不典型，发病隐匿且恶性程度高，发病率和病死率均普遍较高。目前公认最有效的治疗HBV-HCC的方法仍然是手术切除，但是外科治疗策略常受创伤大、出血量多、术后并发症发生率高等因素的影响，疗效也难以令人满意，且多数患者确诊时已属晚期，并不适合予以手术治疗［1］。微波消融是一种采用微波热凝固的方法将机体肿瘤组织凝固致使其脱水坏死的新兴治疗手段［2］。临床上常采用微波消融的方式治疗肝癌、肺癌、肾癌等实体肿瘤［3-4］。据此，本研究采用肝动脉化学治疗栓塞联合腹腔镜微波消融治疗HBV-HCC，观察近期和远期临床效果及其对血清潜在生物标志γ-羧基凝血酶原（DCP）、高尔基体膜蛋白-73（GP73）和硫氧还原蛋白过氧化物酶3（PRDX3）的影响。现将结果报道如下。

对象与方法

一、研究对象

选取2010年2月至2013年3月我院收治的84 例HBV-HCC为研究对象，其中男58例，女26例，年龄（52.36±6.91）岁；肿瘤病灶直径（4.62±1.88）cm。入选标准：①符合2001年版《原发性肝癌的临床诊断与分期标准》和《病毒性肝炎防治方案》；②属于中晚期肝癌且不符合手术指征者；③肝功能Child-Pugh分级为A级和B级；④HBV DNA检测水平≥104copies／ml；⑤所有患者均未有明显的脏器功能不全、无不可纠正的凝血机制障碍［5］。排除标准：①合并其他重要脏器病变；②合并其他类型肝炎病毒的感染；③因药物、酒精、脂肪肝或自身免疫系统疾病诱发的肝癌。

所有患者以随机数字表法分为经肝动脉化学治疗栓塞联合腹腔镜微波消融治疗组（观察组）和单独肝动脉化学治疗栓塞组（对照组），每组各42例。2组患者在性别、年龄、肿瘤大小、美国东部肿瘤协作组（ECOG）评分值、肝功能Child-Pugh分级、甲胎蛋白等方面的比较均无统计学意义，具有可比性（表1）。本研究方案经医院伦理委员会批准，且所有参与对象均签署知情同意书。

二、治疗方法

1.腹腔镜微波消融

嘱观察组所有受试对象依据影像学检查显示的病灶位置取不同体位，一般采用平卧位，头侧略高约15°～20°。倘若肿瘤病灶位于肝脏右后叶处，则相应垫高右侧后背。于脐上缘行12 mm小切口，常规方法建立人工气腹，维持气腹压力在12～14 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa），置入腹腔镜探查全腹腔，并重点检查肝脏及其周边器官，初步判断病灶的可切除性。多数病例在单孔下完成操作，而对于需游离肝脏周边韧带或邻近器官才可完成切除的病灶则在剑突下和右侧肋缘下放置Trocar，以充分帮助游离肝脏和暴露肿瘤病灶。在沿着距离肿瘤2 mm处用超声刀切开肝脏表面做预切线，在直视下采用微波消融刀头（微波消融仪购自于南京亿高医疗设备有限公司，为ECO-100系列冷循环微波刀，参数设定：频率2 450 MHz，输出功率55～60 W）进行多点消融，每点消融约8 min（消融时间可依据病灶的大小适当延长），随后，边消融边用超声刀反复切割、切除肿瘤。操作过程中随时观察消融刀头的使用情况，避免穿刺过深以损伤下腔静脉或腹主动脉。完全离断肿瘤病灶组织后，吸尽创面周围的残留血液，生理盐水冲洗腹腔，用40 mg顺铂盐水浸泡20 min，再冲洗腹腔，放置引流管。

表1 2组HBV-HCC患者一般临床资料比较

2.肝动脉化学治疗栓塞

运用改良的Seldinger技术经皮穿刺右侧股动脉，行肝脏固有动脉及左、右肝动脉血管造影，将化学治疗药物10～20 mg丝裂霉素（由辉瑞无锡制药有限公司提供，国药准字H20013213），750～1 000 mg氟尿嘧啶（由沈阳药大药业有限责任公司生产，国药准字H21023380），4～80 mg顺铂（由齐鲁制药有限公司提供，国药准字H20023460）灌注，利用5～20 ml 40%的超液态碘化油混悬液行肝动脉血管栓塞术。依据患者碘化油的沉积、甲胎蛋白、肝功能、血常规等检测结果，每隔3～4周行插管化学治疗栓塞。

2.1 近期和远期临床疗效观察

根据实体瘤疗效评价标准对2组患者的疗效予以评估：①完全缓解，肿瘤病灶完全消失超过1个月；②部分缓解，肿瘤最大直径和最大垂直直径乘积缩小超过50%，无新病灶出现或病灶无增大持续1个月以上；③稳定，肿瘤最大直径和最大垂直直径乘积缩小不足50%或增大不超过25%，且无新病灶出现；④进展，即肿瘤最大直径和最大垂直直径乘积增大超过25%或出现新病灶，总体有效率（%）＝（完全缓解＋部分缓解）／总例数× 100%；同时，计算2组患者的1年和2年生存率，分析总体生存时间。

2.2 肝脏生化指标、血清GP73、PRDX3和DCP水平检测

分别于术后1、3、6、10和30 d抽取2组患者清晨空腹静脉血4 ml，分装两管，其中1管利用全自动生化分析仪分析肝功能指标ALT、AST及甲胎蛋白的改变；另外1管血液样本，离心10 min后取血清运用ELISA分别检测GP73和PRDX3水平；GP73试剂盒购自于德国IBL公司；PRDX3检测试剂盒由厦门慧嘉生物科技有限公司生产；DCP水平则采用化学发光酶免疫分析法检测，试剂盒由上海邦景实业有限公司提供。所有指标检测均由专业检验人员严格按照说明书要求完成操作。

三、统计学处理

所有数据均采用SPSS 17.0软件进行分析和整理，其中计量资料以±s表示，2组间的比较利用独立样本t检验；计数资料则运用率或构成比表示，2组间的比较采用χ2检验多个不同时间点的比较采取单组重复测量的方差分析，组间两两比较采用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、2组HBV-HCC患者近期临床疗效指标比较

观察组完全缓解10例，部分缓解21例，稳定9例，进展2例，治疗总体有效率为74%（31／42）；对照组完全缓解4例，部分缓解18例，稳定16例，进展4例，治疗总体有效率为52%（22／42）；2组的治疗总体有效率比较差异有统计学意义（χ2＝4.141，P＝0.042）。

二、2组HBV-HCC患者术后ALT、AST 和AFP水平比较

术后1 d患者的ALT和AST均明显高于正常值（0～40 IU／L），甲胎蛋白的含量也明显增加（正常值＜20 ng／ml）；但随着术后时间的推移，ALT、AST和甲胎蛋白的水平下降（P均＜0.05）；但患者术后1 d、3 d、6 d、10 d和30 d各个时间点观察组和对照组之间的比较差异均无统计学意义（P均＞0.05），见表2。

三、2组HBV-HCC患者术后血清DCP、GP73和PRDX3水平比较

与术后1 d比较，术后3、6、10和30 d 2组HBV-HCC患者的血清DCP、GP73和PRDX3水平均明显降低，差异均具有统计学意义（P＜0.05）；其中观察组患者的血清DCP和GP73含量在术后3 d就出现明显下降（P均＜0.05）；另外，在术后10 d和30 d，观察组患者的血清DCP和GP73水平明显低于对照组（tDCP-术后10d＝6.164，P＜0.001；tDCP-术后30d＝8.131，P＜0.001；tGP73-术后10d＝4.862，P ＝0.004；tGP73-术后30d＝7.832，P＜0.001），而其余时间点2组间比较差异则无统计学意义（P均＞0.05），见表3。

四、2组HBV-HCC患者远期临床疗效指标比较

对照组和观察组分别失访2例和1例，对照组1年生存率70%（28／40），2年生存率48%（19／40），中位生存时间为16.7个月；观察组1年生存率83%（34／41），2年生存率66%（27／41），中位生存时间为21.7个月；2组间经Log-rank检验，差异无统计学意义（χ2＝2.169，P＝0.141）。

表2 2组HBV-HCC患者术后ALT、AST和甲胎蛋白水平比较

表3 2组HBV-HCC患者术后血清DCP、GP73和PRDX3水平比较

讨 论

我国的肝癌发病总数约占45%，是肝癌的“重灾区”，而且其中多数是因HBV感染所引发的HCC，即HBV-HCC。目前，针对HBV-HCC尚没有有效的治疗策略，外科手术切除仍是首选，但由于HBV-HCC发病隐匿且进展迅速，多数晚期的HBV-HCC患者常无法实施创伤较大的手术，治疗效果十分有限［6-7］。微波消融是上世纪90年代新兴的一种治疗技术，具有热效率高、病灶组织凝固坏死彻底、热场均匀等优点，可促使肿瘤组织发生不可逆的凝固性坏死，进而灭活或局部根除肿瘤病灶［8-9］。肝动脉化学治疗栓塞则是目前最常用的针对HCC的介入治疗方法，具有创伤小、恢复快、容易耐受等优势，是晚期HBV-HCC的首选治疗方式。然而，肝动脉化学治疗栓塞也存在治疗效果不彻底、不良反应高和复发转移率高等缺点。因此，当微波消融和肝动脉化学治疗栓塞联合应用时，微波消融即能够辅助杀灭化学治疗栓塞无法清除的微小病灶，进而提高治疗的效果。本研究结果发现，观察组患者的治疗总体有效率为73.81%，显著高于对照组的52.38%，表明联合治疗策略对HBVHCC具有更显著的近期临床疗效。重要的是，术后两组患者的肝功能指标ALT和AST均随着时间推移明显改善，且甲胎蛋白也显著降低，提示肿瘤的病灶得到有效控制，患者的肝功能进一步恢复正常；虽然观察组的上述指标改善程度略优于对照组，但2组间三项指标比较却无明显差别，而且总体生存时间的比较也未发现显著差异，这可能是与纳入研究的样本量较少有关，抑或是因微波消融对肝脏功能影响较少所致，有待进一步的多中心临床试验加以证实。

DCP是一种异常的凝血酶原，因其结构中常多一个或数个谷氨酸残基，因而无法发挥正常的凝血功能［10］。在肝癌患者的血清中，DCP的含量可明显升高［11］。本研究结果显示，治疗后2组HBVHCC患者的DCP含量随着时间的推移明显降低，而且观察组的降低幅度和速度均优于对照组。该结果一方面表明，联合治疗方式可能对DCP水平的影响更为显著，另一方面也充分提示，监测DCP水平的变化具有辅助诊断和反映肝癌治疗效果的潜在作用。GP73是一种高尔基体膜蛋白，在人体多种正常组织中均可表达，但在肝细胞中却几乎不表达。近年来的研究却发现，GP73是一种血清肿瘤标志物，可在肝癌患者中呈现高表达［12］。本研究结果发现，GP73在术后呈现逐渐下降的趋势，而且观察组的变化幅度更显著，该结果提示GP73也具有反映HBV-HCC的治疗效果或评估预后的作用，观察GP73的变化规律指示效果良好。PRDX3 是PRXS家族的主要成员，主要定位于线粒体中，在肿瘤的发生发展中具有重要作用。PRDX3不仅在肝癌组织中高表达，且与其肿瘤的分化程度密切相关。本研究结果显示，术后PRDX3的水平出现明显的降低趋势，且伴随着肝脏功能的显著改善，充分表明PRDX3是反映治疗效果的生物标志物，也可能是与肝癌预后密切相关的指标。

综上所述，肝动脉化学治疗栓塞联合腹腔镜微波消融对HBV-HCC具有良好的临床疗效，且DCP、GP73和PRDX3均是反映其治疗效果的潜在生物标志物。

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Clinical efficacy of hepatic artery chemoembolization combined with laparoscopic microwave ablation for the treatment of HBV-related hepatocellular carcinoma and its influence on DCP，GP73 and PRDX3

Tang Chi，Lu Fei，Lu Jiaofeng，Huang Binbin，Deng Xiaoqin.Department of Gastroenterology，the Sixth People's Hospital of Nanning，Nanning 530003，China

ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy of hepatic artery chemoembolization combined with laparoscopic microwave ablation for the treatment of hepatitis B virus-related hepatocellular carcinoma （HBV-HCC）and its influence on serum Des-γ-carboxy-prothrombin（DCP），Golgi membrane protein-73 （GP73）and peroxiredoxin 3（PRDX3）.MethodsAccording to different treatment plans，84 HBV-HCC patients were recruited and randomly divided into the hepatic artery chemoembolization combined with laparoscopic microwave ablation group（observation group，n＝42）and hepatic artery chemoembolization alone group （control group，n＝42）.The short-term and long-term clinical efficacy，liver function and the levels of serum DCP，GP73 and PRDX3 were statistically compared between the two groups.ResultsThe overall efficiency rate in the observation group was 74%（31／42），significantly higher than 52%（22／42）in the control group （χ2＝4.141，P＝0.042）.Over time，serum ALT，AST and AFP levels were significantly decreased（all P＜0.05）.However，no statistical significance was observed at each time point after operation between the observation and control groups（all P＞0.05）.Compared with 1 d after operation，the serum DCP，GP73 and PRDX3 levels were significantly decreased at postoperative 6-，10-and 30-d in both groups（all P＜0.05）.At postoperative 10-and 30-d，the serum DCP and GP73 in the observation group were significantly lower compared with those in the control group，respectively（tDCP-10d＝6.164，P＜0.001；tDCP-30d＝8.131，P＜0.001；tGP73-10d＝4.862，P＝0.004；tGP73-30d＝7.832，P＜0.001）.The median survival time of two groups were 16.7 months and 21.7 months with no statistical significance between two groups assessed by Log-rank test（χ2＝2.169，P＝0.141）.ConclusionsHepatic artery chemoembolization combined with laparoscopic microwave ablation is highly efficacious in treating HBV-HCC.Serum DCP，GP73 and PRDX3 are potential biomarkers reflecting the clinical efficacy of this combined therapy.

Laparoscope；Microwave ablation；HBV-related hepatocellular carcinoma；Hepatic artery chemoembolization

2015-08-06）

（本文编辑：杨江瑜）

10.3969／j.issn.0253-9802.2015.11.012

530003南宁，广西南宁市第六人民医院消化内科