脑出血患者微创引流术后应用亚低温治疗的临床效果分析

赵 军 高新疆 任传斌 吴胜波 赵新虎解放军第十一医院神经外科 伊宁 835000

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脑出血患者微创引流术后应用亚低温治疗的临床效果分析

赵 军 高新疆 任传斌 吴胜波 赵新虎
解放军第十一医院神经外科 伊宁 835000

目的 探讨脑出血患者微创引流术后应用亚低温治疗的临床效果。方法 选择我院神经外科收治的原发性脑出血患者61例为研究对象，所有患者均接受微创引流术治疗。随机数字表法将所有患者分为观察组（31例）和对照组（30例），2组均给予术后常规处理，在此基础上，观察组术后立即给予亚低温治疗。分别于入院时、术后第3天、第5天、第7天检测2组血生化指标S-100B、血糖和乳酸，于入院时、术后2周、4周、12周、24周、48周对2组神经功能评分进行测定，对比观察2组病死率。结果 术后2组S-100B均呈下降趋势，观察组术后第3天、第5天和第7天均显著低于对照组同一时间点（P＜0.05）；术后第3天2组血糖值达到最高，术后第5天开始下降，观察组术后第5天和第7天均显著低于对照组同一时间点（P ＜0.05）；术后第3天2组乳酸值达到最高，术后第5天开始下降，观察组术后第7天显著低于对照组同一时间点（P＜0.05）；术后2周开始2组神经功能评分均较入院时显著升高（P＜0.05），且观察组术后2周、4周、12周、24周和48周神经功能评分均显著高于对照组同一时间点（P＜0.05）；观察组死亡7例，对照组死亡6例，2组病死率比较差异无统计学意义（P＝0.559）。结论 脑出血患者微创引流术后应用亚低温治疗可以减轻脑组织的继发性损伤，起到保护脑组织、促进神经功能恢复的作用，具有重要的临床意义。

脑出血；微创引流术；亚低温；神经功能评分

脑出血是非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，是一种高致残率和高病死率的疾病，也是脑血管病中最严重的亚型之一［1］。出血对脑组织的损害主要包括原发性脑损害、继发性脑损害和颅内压增高。与内科保守治疗相比，微创引流术可以显著缩短血肿清除时间，改善患者预后，已经在临床广泛应用［2］。亚低温治疗在脑缺血和颅脑损伤方面应用较多，对脑保护的作用效果显著，而脑出血患者微创引流术后应用亚低温治疗的报道较少。本研究对31例脑出血患者微创引流术后应用亚低温治疗，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011-10—2013-01我院神经外科收治的原发性脑出血患者61例为研究对象，所有患者均符合原发性脑出血的诊断标准［3］，且经临床头部CT确诊，均符合以下入选条件：（1）格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤8分，均接受微创引流术治疗；（2）首次发病；（3）排除有凝血功能障碍患者；（4）排除合并有严重肝、心、肾功能不全和出现脏器衰竭患者；（5）排除并发休克并尚未纠正患者。61例患者中男34例，女27例；年龄45～74岁，平均（59.16±15.00）岁；出血量31～67mL，平均（45.68±17.78）mL；发病时间6～9h，平均（7.55±1.53）h；GCS评分3～8分，平均（4.51±3.24）分。按随机数表法将所有患者分为观察组和对照组，2组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 2组一般资料比较 （x¯±s）

1.2 微创引流术 根据患者出血肿的部位、出血量的大小、意识状态、是否合并急性梗阻性脑积水和脑室出血选择以下四种手术：单侧脑室引流术、双侧脑室引流术、脑内血肿置管引流术、脑内血肿引流术+单侧脑室引流术。引流后4～6h待患者病情平稳向血肿腔内注入尿激酶溶液（2mL0.9％生理盐水+尿激酶2万～4万U），保留一定时间后开放持续引流，以后每天冲洗1～2次至血肿完全清除后拔管，夹管1 ～4h后开放。

1.3 术后处理 2组均给予术后常规处理，包括止血、控制血压、抗感染、维持电解质平衡、脱水降颅压、控制应激性高血糖、抑酸、保护脑细胞、营养支持、积极防治各种并发症等。在此基础上，观察组术后立即给予亚低温治疗，具体为：维持静注冬眠合剂，采用HGT-200亚低温治疗仪（北京康信同创科技有限公司），12h内使直肠温度降至35℃，维持在33～ 34℃，亚低温持续治疗时间为36～72h，治疗期间检测体温、心率、血压等。采用自然复温法，平均8h左右恢复到正常体温，复温时可适当使用肌松剂和镇静剂预防肌颤。

1.4 观察指标（1）血生化指标：包括S-100B、血糖和乳酸，取空腹静脉血测定，其中S-100B采用酶联免疫吸附法测定，试剂盒购自上海盈公实业有限公司；血糖和乳酸均采用O-lympus AU640全自动生化分析仪进行检测。分别于入院时、术后第3天、术后第5天、术后第7天各检测1次。（2）神经功能评分：根据欧洲卒中评分量表［4］评定患者神经功能恢复情况，量表由患者在专人指导下填写，分别于入院时、2周、4周、12周、24周、48周测定1次。（3）预后：统计治疗效果和预后，包括并发症、病死率（1个月内）和死亡原因。

1.5 统计学处理 采用SPSS 18.0统计软件对数据进行处理，率的比较用卡方检验或Fisher’s精确概率法；计量资料用均数±标准差（±s）表示，行t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组不同时间点S-100B、血糖和乳酸比较 术后2组S-100B均呈下降趋势，观察组术后第3天、第5天和第7天均显著低于对照组同一时间点（P＜0.05）；术后第3天2组血糖值达到最高，术后第5天开始下降，观察组术后第5天和第7天均显著低于对照组同一时间点（P＜0.05）；术后第3天2组乳酸值达到最高，术后第5d开始下降，观察组术后第7d显著低于对照组同一时间点（P＜0.05）。见表2。

表2 2组不同时间点S-100B、血糖和乳酸比较（±s）

表2 2组不同时间点S-100B、血糖和乳酸比较（±s）

注：与对照组同一时间点比较，＊P＜0.05

组别 n 时间 S-100B（μg/L）血糖（mmol/L）乳酸（mmol/L）观察组 31 入院时7d 1.00±0.40 8.86±0.89 2.08±0.48 2.41±0.49 10.27±1.38 2.90±0.77术后第3d 1.29±0.33＊10.86±1.45 3.23±0.80术后第5d 0.80±0.39＊7.27±0.90＊2.61±0.57术后第7d 0.55±0.42＊6.16±0.78＊1.06±0.29＊对照组 30入院时 2.36±0.51 10.45±1.44 2.86±0.81术后第3d 2.01±0.43 11.11±1.38 3.57±0.93术后第5d 1.51±0.37 10.10±1.04 2.70±0.61术后第

2.2 2组神经功能评分变化比较 术后2周开始2组神经功能评分均较入院时显著升高（P＜0.05），且观察组术后2周、4周、12周、24周和48周神经功能评分均显著高于对照组同一时间点（P＜0.05）。见表3。

表3 2组神经功能评分变化比较（x¯±s，分）

2.3 2组预后比较 2组均无感染、硬膜外血肿和切口不愈合等并发症发生，观察组死亡7例，其中2例死于术后再出血，4例死于呼吸系统并发症，1例死于多脏器衰竭；对照组死亡6例，其中4例死于术后再出血，2例死于呼吸系统并发症。2组病死率比较差异无统计学意义（χ2＝0.653，P＝0.559）。

3 讨论

脑出血是一种高致残率和高病死率疾病，其治疗和预后一直备受关注。出血对脑组织的损害主要包括因血肿直接压迫致机械性损伤等原发性脑损害，血肿周围组织水肿、缺血、缺氧、释放炎性介质等导致的继发性损伤和颅内压增高［56］。与内科保守治疗相比，微创引流术可以显著缩短血肿清除时间，改善患者预后，已经在临床广泛应用［2］。亚低温治疗在脑缺血和颅脑损伤方面应用较多，对脑保护的作用效果显著，其可能机制［7］包括：（1）降低静脉压和颅内压；（2）降低氧耗，减少乳酸在脑组织内堆积；（3）减少钙离子内流，减轻钙对神经元的毒性；（4）稳定脑循环，保护血脑屏障，减少脑血管痉挛，减轻脑水肿；（5）调节水盐代谢，抑制炎性介质分泌，抑制内源性毒素产物对脑细胞的损伤；（6）减少细胞结构蛋白质的破坏，促进脑细胞结构以及功能的恢复。

本文结果发现：（1）术后2组S-100B均呈下降趋势，观察组术后第3天、第5天和第7天均显著低于对照组同一时间点；术后第3天2组血糖值达到最高，术后第5天开始下降，观察组术后第5天和第7天均显著低于对照组同一时间点；术后第3天2组乳酸值达到最高，术后第5天开始下降，观察组术后第7天显著低于对照组同一时间点。这一结果表明，脑出血患者微创引流术后应用亚低温治疗可以迅速纠正患者高血糖、高乳酸血症，减轻脑组织的继发性损伤，对脑组织具有保护作用。S-100B蛋白、血糖及乳酸是三种较具有代表性的血生化指标，其水平变化与神经细胞损伤程度显著相关，且临床检测方便。脑出血患者高血糖和高乳酸血症产生的机制可能为［8］：脑出血患者机体存在脑水肿和应激反应，造成交感肾上腺髓质系统兴奋，生长激素、儿茶酚胺释放增加，胰高血糖素释放增加，胰岛素分泌受抑制，引起机体高血糖；脑出血患者脑组织缺血缺氧，葡萄糖三羧酸循环受到抑制，激活无氧酵解途径，造成血清乳酸升高。研究认为［9］，与无高血糖患者相比，有高血糖急性缺血性脑卒中患者预后更差，这可能是因为脑出血后高血糖和高乳酸血症会加重细胞内酸中毒，细胞外谷氨酸积累增加，促使脑水肿形成，加重脑损害，因此降低急性期血糖水平能够显著改善患者的预后。S-100B蛋白是神经胶质的标记蛋白，主要分布在中枢神经系统的胶质细胞中，正常情况S-100B蛋白不能通过血脑屏障，因此S-100B蛋白在正常人血清中含量极低。脑出血患者中枢神经系统细胞损伤，血脑屏障被破坏，S-100B可以通过破坏的血脑屏障进入血液，因此脑出血患者血中S-100B升高，且S-100B越高，表明神经系统损伤越严重［10］。（2）术后2周开始2组神经功能评分均较入院时显著升高，且观察组术后2周、4周、12周、24周和48周神经功能评分均显著高于对照组同一时间点；观察组死亡7例，对照组死亡6例，2组病死率比较差异无统计学意义。这一结果表明，脑出血患者微创引流术后应用亚低温治疗具有良好的神经保护作用，可以促进神经功能恢复，但并不能降低病死率，原因可能是亚低温治疗可以抑制机体免疫机制，破坏内环境稳定，增加患者泌尿系、肺部等感染的风险，一定程度上会增加致死率。

总之，本研究发现脑出血患者微创引流术后应用亚低温治疗可以迅速纠正患者高血糖、高乳酸血症，减轻脑组织的继发性损伤，起到保护脑组织、促进神经功能恢复的作用，具有重要的临床意义。

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（收稿2014-09-17）

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