躯体变形障碍的研究进展及其与整形美容外科的关系

于 璐, 马继光

躯体变形障碍的研究进展及其与整形美容外科的关系

于 璐, 马继光

躯体变形障碍； 整形美容外科； 诊断标准； 研究进展

躯体变形障碍(body dysmorphic disorder， BDD)是一种躯体形式障碍，它以患者对形象或外貌微小瑕疵的过度关注为特点。在整形美容外科中，很多患者伴有BDD，因此需要引起整形医师的重视。为更好的认识该类疾患，我们查阅了近期的文献报道，综述了BDD的流行病学特点、临床表现及目前的诊断及治疗。并进一步阐述了BDD的研究进展及其与整形外科的关系。

1 病因学

BDD的病因学是由多因素构成的(生物学方面、精神病学方面和社会文化方面等)。神经心理学和脑部图像研究发现，其与负责加工处理面部图像和情感信息的额部皮质纹状体区和颞-顶-枕骨环路的损伤有关[1]。一项旨在测定BDD患者大脑活动形式的病例对照研究[2]发现，BDD患者的强迫思维与强制行为可能与患者的视觉处理和额颞系统的异常有关。

一项对100例进行二次鼻整形术患者的研究[3]显示，童年创伤(被遗弃、忽视或虐待)也是造成患者BDD的诱发因素，造成患者的反常行为，因而要求进行鼻整形手术。另有研究[4]表明，外界对于患者外貌的取笑可能与BDD的发病相关，它是BDD发病且造成患者功能损害的特殊危险因素。5-羟色胺与抗抑郁治疗的关系证明了5-羟色胺系统和受体的作用。BDD的症状在色氨酸耗尽后恶化，而且在色氨酸对抗剂滥用后也可出现相似症状[1]。

2 流行病学

美国的相关统计表明，成年人的BDD发病率为2.4%(女性为2.5%， 男性为2.2%)，其他国家或地区(例如德国)目前的发病率为1.7%～1.8%。皮肤病患者中BDD的发病率为9.0%～15.0%，在美国进行美容手术的患者中，有7%～8%患有BDD。在世界范围内进行美容手术的患者中，BDD的发病率为3.0%～16.0%(针对大多数研究而言)，在成人口腔正畸患者中，BDD发病率是8.0%，在寻求口腔颌面外科手术的患者中是10.0%[5]。Phillips等[6]进行的一项有200例BDD患者参与的研究发现，BDD发病的平均年龄为16.4岁。如果加入无明显临床表现的BDD患者，其发病年龄可低至12.9岁。Dogruk Kacar等[7]在对318例患者的研究中发现，20例患者可以诊断为BDD。Collins等[8]对正颌外科患者的研究发现，有13%的患者患有BDD。

患者对身体关注部位有性别的显著差异。Peruqi等[9]发现，男性普遍关心他们的生殖器、肌肉大小和头发，而女性则关心她们的乳房、大腿和小腿。这些差异可能与社会文化内涵有关，或者受大众媒体宣传形象的影响。

3 临床症状与诊断标准

美国最新版的精神疾病诊断与统计手册(DSM-V)[5]确定了如下必要的BDD诊断标准： ⑴具有对躯体外貌的一种或多种臆想缺陷、瑕疵的先占观念。而这种“缺陷、瑕疵”对他人而言是观察不到的，或者是很轻微的。⑵患者在患病过程中的某一时刻表现出重复行为(例如：照镜子、过度化妆、搔抓皮肤、反复寻求保证)或精神异常行为(例如：对照他人来比较自己的外貌)，这些行为都是其对自身外貌的关注所导致的。⑶这种先占观念导致临床上显著的苦恼，以及社交、职业或其他重要能力领域的缺陷。⑷这种外貌的先占观念不能被对身体肥胖或超重的关心做更好的解释，其症状符合饮食障碍的诊断标准。

BDD也可以表现为肌肉变形障碍，以患者的身体构架太小或肌肉不够强大为特点[5]。BDD这种精神状态会严重影响患者的社会地位和生活能力。普通人群也可对外表有一定程度的关注，但在BDD患者，这种先占观念必然会表现为严重的临床症状，并造成社会和职业形象的受损，这种过度的关注与普通关注外表的行为不同。患者对自身的躯体外表有一种丑陋的主观感受[10]。他们确信身体的某一部分太大、太小或变形。而对于其他人而言，他们要么正常，要么仅有微小的瑕疵。后一种情况下，则很难辨别这种先占观念是否合适。患者对身体缺陷的关心程度从“没有吸引力”或者“不对劲”到看起来“丑陋不堪的”，甚至是“像怪物一样”。

4 目前的诊断工具

目前，如何在临床实践中检测BDD是我们较为关心的问题，尽管患者的心理学评估在临床实践中还没有一个确定的标准，但是整形外科医师在术前评估期间判断BDD是十分重要的，这不仅对医师有利，而且对于患者，可以为其找到合适的治疗方式。咨询内容可以包括：就医动机、个人期望值，他们是仅对自己的长相不满还是对自己的外貌担心过度。

Jakubietz等[11]研制出一套协助术前筛查BDD患者的方法。这种方法致力于评估畸形严重性和患者行为。作者根据患者的不同特点，将他们分为3组。第1组包括具有不合理行为但没有畸形的患者。在这种情况下，我们可以考虑BDD的诊断，同时我们应该建议患者咨询心理医师；第2组包括具有可修复畸形与合理期望值的患者，对他们而言外科手术可能是有效手段；第3组是一个危险组，包括具有微小可修复畸形，却有不适行为的患者。对这些患者，外科医师必须严格评判施术时机。对危险组患者，在进行第2次术前评估时，应该至少再评估1次BDD。

躯体变形障碍调查问卷(body dysmorphic disorder questionnaire, BDDQ)可以用来评价BDD，其在临床样本中诊断BDD的精确度为91.7%，敏感度达到100%，特异度为90.3%[12]。Phillips等[13]建立BDD耶鲁-布朗强迫障碍量表(BDD-yale-brown obsessive compulsive scale， BDD YBOCS)来评定BDD的严重程度。之后，他又对此量表的有效性进行了进一步的评估，证明了此量表的可信性[14]。其他的量表还包括BDDE[15]，它是用来测量BDD的严重性和距测评时间点1个月时的消极体像严重程度；BABS用来测量距测评时间点1周时的体像状况[14]；此外，还有简易社交恐惧量表(brief social phobia scale)，DSM-IV结构化临床回访量表(Structured Clinical Interview for DSM-IV， BDD SCID)[12]等，它们可以评估BDD患者的一些伴随症状，也可用于一些BDD的研究中。

5 伴随疾病

Alavi等[16]研究认为，寻求鼻整形术的人群，除BDD外，仍患有其他心理疾病，比如强迫症(20.6%)、厌食症(1.3%)、季节情感性抑郁症(1.3%)、躯体妄想(4.2%)、多重人格(0.98%),但这些心理疾病在BDD患者中的发病率未作统计，仅知这些BDD患者中，有22.75%伴随心理疾病。

BDD患者的伴随症状可以归结为几类，其中以抑郁症为主，各种文献报道也证实，BDD患者伴随抑郁症状，他们的抑郁症评分要比非BDD患者更高[12]，抑郁症状多表现在情感依赖、社交退缩、丧失愉快感觉或兴趣，或者并发1、2种主要障碍。从文献报道来看，BDD患者也显著暴露于自杀意念和自杀危险中。不管在BDD的成人患者中还是在青少年或儿童患者中，自杀意念和自杀企图都较高。大量的患者出现的自杀意念和自杀企图都源于他们对自身外表的过度关注。其余伴发疾病还包括焦虑症、社交障碍、药物滥用、饮食障碍和人格障碍等[8,12,15,17-18]。

6 预后

BDD通常是终生发病的，但是接受治疗的患者预期要更好一些。Phillips等[19]在12个月的跟踪研究期间报道了183例患者BDD的病程。1年后，患者完全自发缓解的可能性为9%，部分缓解的可能性为21%。作者强调，与心境障碍、人格障碍和焦虑障碍相比，BDD缓解的可能性极低。而且，一项前瞻性研究[20]显示，在发病开始时症状的严重性、障碍的持久性和伴随人格障碍，是部分或自发缓解可能性较低的重要影响因素。但同时，这项研究也证实，性别、种族、发病年龄、社会经济地位、青少年或成年患者、是否伴随社交恐惧、是否是强迫症患者、是否有饮食障碍，并不能预测缓解的可能性。

另外，Picavet等[21]在一项针对进行鼻部整形美容手术患者的研究中得出结论，除非有客观存在的畸形，否则术前BDD患者的症状严重程度对其术后的满意度和生活质量有很大影响。这也提示整形科医师应关注患者BDD的相关情况，充分权衡利弊后再行手术。

7 药物与精神心理学治疗

尽管相当多的BDD患者不接受心理指导，不断地要求手术治疗，但是普遍认为他们的最佳治疗方法仍然是心理治疗而非手术[22]。BDD患者经常拒绝精神病学治疗的建议，因为他们对自己潜在的病因了解甚少，但是正确的药理学和精神医学治疗已经取得一些疗效。BDD的精神医学治疗使用了选择性5-羟色胺抗抑郁剂(氟西汀和氟伏沙明)和三环类抗抑郁剂(氯丙咪嗪)[23]。最有效的精神介入治疗是认知-行为疗法[24]，它可以改变特殊的看法和假想观念，它们是BDD和适应不良行为模式的基础。认知-行为疗法包括与外表相关的思想和行为的自我监测、认知策略和行为练习，其目的是挑战不正常的想法，把它替换为合适的认知形式。 近期有文献[22]显示，认知行为疗法结合选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(氟西汀或氟伏沙明)，是有效的介入手段。

8 BDD与整形美容外科的密切关系

8.1 BDD是整形外科的常见病 在寻求整形美容外科诊治的患者中，BDD是一种相对频发的障碍，同时，这些特殊的机构通常也是第一个与这些患者接触的。近15年来,国外学者[7,12,25-28]报道的整形美容手术患者中，BDD的发病率为2.9%～17.0%。在很多整形美容机构中，医师们发现，接受鼻整形术的人群普遍反映出更多的体像方面的问题，据Alavi等[16]和Mr等[29]报道，鼻整形术患者中，BDD发病率分别为24.5%和31.5%。Dey等[12]的研究发现,BDD患者中关心最多的身体部位就是鼻部(56%)。可见,BDD在寻求美容手术的患者中并不少见，尤其是进行鼻整形术的患者，因此，术前的精神评估对避免医患双方的不良后果都十分必要[16]。

8.2 BDD患者青睐整形美容手术治疗 为了改善身体上假想的缺陷，BDD患者通常会选择美容外科手术的方式[12,30-32]。然而，BDD在美容外科的手术实践中认识不足，以至于不易被发现。一项针对18～35岁的共1880例女性的研究[33]表明，实施美容手术者与体像状况、生育、因外貌不佳而被嘲笑、了解身边的人做过美容手术和被别人建议实施美容手术有关，而意愿、体像评估、受教育程度和与父母的关系则与美容手术的兴趣成反比。

尽管部分患者手术之后一些心理社会的指标和患者的生活质量会有改善，但是进行了美容手术的患者，其自杀风险和心理障碍的发生率都更高。有多项研究显示，手术治疗改善BDD的效果不明显，Woolley等[28]在颜面外科进行一项728例参与的研究发现，BDD患者术后并发症较多，往往需要更多次手术。Crerand等[22]认为，BDD患者进行手术之后，其自发缓解的可能性较小，患者仍然为其假想的先占观念所困扰。Alavi等[16]对准备实施鼻整形术患者的研究显示，BDD患者术后不满的可能性大，且手术效果往往不佳。而有些极端的BDD患者在进行了相关手术后，会频繁地联系手术医师，以寻求更多的手术治疗，或者因认为医师治疗不当而提起诉讼，甚至对手术医师暴力相向，40%的整形外科医师表明，他们曾经被BDD患者威胁[34-35]。

虽然不是所有的美容患者都有心理疾病，但是的确有不少的BDD患者试图寻求美容手术。各种研究表明，BDD的高发尤其出现在皮肤科和整形外科，估计发病率为2.0%～17.0%[7,12,27,36]。这在很大程度上证明，BDD患者寻求的第一治疗是非精神医学治疗，也说明其介入手段是多样的。

8.3 整形外科医师选择适宜手术患者的必要性 一些外科医师早在BDD被描述之前，凭借自身的经验，用简短的词汇描述不适宜鼻整形术的患者。单身、未成年、男性、期望过高或强迫症、自恋狂(SIMON)，所有这些词汇都被用来描述那些会带来较高风险的患者，同时安全、年轻、能听从建议、聪明、有吸引力的(SYLVIA)被认为是适宜手术的患者[37]。Hodgkinson[38]强调了整形外科医师迅速辨别BDD患者的紧迫性，尽管这种障碍表现多样，患者倾向于“过度手术”，然而，其对整形美容过程的不满是具有危险性的，他们可能对外科医师形成一种(潜在的生命安全)威胁。实际上，很多学者[12]已经强调进行术前心理学评估的重要性，它可以避免随后可能发生或加重的精神疾病。

在实际工作中，诊断BDD、辨别患者的身体畸形和判断患者对外貌的关注程度是比较困难的[32,39]。经验不足的外科医师会将精力集中于提高手术技巧方面，而经验丰富的外科医师则认为他们的经验足以帮助他们挑选出心理健康的患者。因而，如何在繁忙的临床工作中帮助年轻医师快速辨别BDD患者变成了较为棘手的问题。各种量表的使用为BDD症状的量化提供了方便，同时也是整形外科医师较为常用的工具。Dey等[12]在其对美容外科手术患者BDD症状的研究中使用了BDDQ和BDD SCID等量表，且证明了其快速辨别BDD患者的有效性。

另外，尽管美国有80%的整形外科医师声称他们不会为BDD患者行手术治疗，但仍有84%的医师并不情愿的实施了至少1例手术，这一点与国内在临床实际工作的状况十分相似。Sarwer[35]的研究包含了265名外科医师，其中84%的外科医师在施行手术之前认为他的患者是可以手术的，但是在术后却发现他的患者可能患有BDD。其研究中，82%的外科医师认为患者术后效果不满意与其患有BDD的症状有关。

8.4 BDD可能不是整形美容手术的禁忌证 近年来，随着BDD的研究深入和临床实践的总结，很多医师发现BDD患者仍然可以施行手术治疗。Swanson[40]认为，患者的躯体畸形严重程度与其心理障碍的发生不无关系，它是我们权衡利弊的重要部分，畸形愈严重者，其心理障碍可能会随之加重，所以，手术有可能改善患者的心理状况。因此，临床判断不能被调查问卷所完全取代，这些调查问卷会将那些有可能在手术中受益的患者排除在外。

Felix等[31]研究认为，轻中度的BDD患者有可能从其鼻整形术中获益。de Brito等[30-32]指出，那些寻求精神心理治疗与那些想要做手术的患者相比，他们的疾病严重程度是不同的。而且，一些BDD患者在术后并没有继续寻求心理治疗，他们可能已经因为手术而得到了改善[31]。Felix等[31]认为，BDD的症状可以粗略分为“轻中度”和“重度”，而“重度”的患者往往表现出明显的反常行为和功能损害，对这样的患者会建议其进行精神心理方面的治疗，而仅对那些“轻中度”的患者，才能够施行鼻整形术。总之，对这类患者的临床观察，为研究BDD在美容外科的影响提供了新的视角和可能[30]。

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100144 北京，中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院 整形十七科

于 璐(1990-)，女，山东人，硕士研究生.

马继光，100144，中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院 整形十七科，电子信箱：majiguang678@sohu.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.06.017

2015-04-01)

【编者按】 美容医学是利用医学手段(包括医学心理治疗)来满足健康人求美和长寿的心理需求。因此，美容医学的目的是满足健康求美者的心理需求。本文“躯体变形障碍”是一种心理疾病，是美容医学的研究内容之一，值得美容医学工作者的关注和探讨。