1例颅脑损伤合并血气胸及骨盆骨折患者的护理

唐丽华河南省人民医院神经外科三病区 郑州 450003

1例颅脑损伤合并血气胸及骨盆骨折患者的护理

唐丽华
河南省人民医院神经外科三病区 郑州 450003

颅脑操作；血气胸；骨盆骨折；护理

2013-05我科成功救治一例颅脑损伤合并血气胸及骨盆 骨折的患者，现将护理体会报告如下。

1 病例介绍

陈某某，男，23岁。患者急诊入院，平车推入病房，检查患者意识清楚，表情痛苦，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，双耳可见皮肤挫裂伤伴出血，双外耳道可见血性分泌物，全身多发擦伤，会阴部及阴囊瘀血肿胀，有血性液流出。全身CT显示：（1）右侧颞骨、双侧岩骨、左侧蝶骨大翼、蝶窦壁多发骨折，伴双侧乳突、双侧外耳道内及左侧鼻腔后部积液；（2）颅内多发积气；（3）双肺挫裂伤；颈根部及上纵膈散在积气；（4）左侧气胸；（5）右肾小结石或血管壁钙化可能；（6）左侧第一肋骨、左侧耻骨上下肢、右侧髂骨、骶骨右侧份多发骨折；（7）考虑胸段、腰段椎管内局部少量积气可能；（8）颈椎生理曲度略变直。初步诊断：（1）急性颅脑损伤，骶骨骨折并颅内积气；（2）左侧耳廓撕裂伤；（3）双肺挫裂伤并左侧气胸；（4）骨盆骨折。患者请泌尿外科、骨科、普外科急会诊，密切观察病情变化。24h后因左侧气胸导致血氧饱和度持续下降明显，行左侧胸腔闭式引流术。10d后患者病情稳定，无并发症发生，转骨科继续治疗。

2 护理

2.1 病情观察（1）严密观察患者意识、瞳孔及生命体征变化：观察两侧瞳孔是否等圆、等大、直接、间接光反射是否灵敏。避免脑疝发生而延误抢救时机。（2）休克的病情观察与护理：严密观察患者生命体征、心率、氧饱和度的变化，观察有无呼吸浅快、脉搏细速、心率增快、脉压减小＜20mm-Hg，SBP降至＜90mmHg或较前下降20～30mmHg、氧饱和度下降等表现。严密观察患者意识状态，瞳孔大小和对光反射，是否有兴奋、烦躁不安或神志淡漠、反应迟钝、昏迷等表现。密切观察患者皮肤颜色、色泽，有无出汗、苍白、皮肤湿冷、花斑、发绀等表现。严密观察每小时尿量，是否＜30 mL/h；同时注意尿比重的变化。注意观察电解质、尿常规、血气、凝血功能及肝肾功能等检查结果的变化，以了解患者其他重要脏器的功能。（3）疼痛的观察与护理：关注患者的疼痛，患者头、胸部、腰背部疼痛的主诉，观察患者疼痛时的面部表情、面色、出汗、四肢末梢湿度，使用面部表情评分法评估患者的疼痛，当疼痛评分＜4分时，给予权限以内的方法止痛，当疼痛评分＞4分时，立即报告医生并遵医嘱用药，评估用药后的效果。

2.2 脑脊液耳漏的护理 预防感染，枕下可垫无菌巾，外耳道每日用消毒棉蘸70％乙醇擦拭2～3次，注意观察脑脊液的颜色和量，向患者和家属做好健康宣教，切勿用手掏耳，禁止堵塞、禁止冲洗，保持引流通畅。不能进行腰穿，以免压力突然降低引发脑疝，预防感冒，以免咳嗽、引发脑压增高而影响漏口愈合［1］。

2.3 胸腔闭式引流管的护理 保持管道的密闭和无菌，使用前注意引流装置是否密封，胸壁伤口引流管周围，用油纱布包盖严密，更换引流瓶时，必须先双重夹闭引流管，以防空气进入胸膜腔，严格执行无菌操作规范，防止感染。鼓励患者进行有效咳嗽和深呼吸运动，以利积液排出，恢复胸膜腔负压，使肺扩张。引流瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60 cm，任何情况下引流瓶不高于患者胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染；定时挤压引流管，每30～60min挤压一次，防止血块凝结。每日更换水封瓶，作好标记，记录引流量。指导患者有效呼吸，功能锻炼。

2.4 骨盆骨折的护理 每15min观测体温、脉搏、呼吸、血压1次，留置导尿，详细记录，及时汇报医生，为抢救提供有力的依据。严密观察会阴部出血情况，有无休克征象，遵医嘱应用止血药物，定时复查血常规，必要时给予输血治疗。请骨科急会诊建议暂保守治疗待颅内病情稳定后转骨科手术治疗。

2.5 预防并发症

2.5.1 预防下肢深静脉血栓：指导患者家属按摩双下肢，间歇性充气加压泵，2次/d，30min/次，能加速下肢静脉血流速度，改善静脉血液淤滞状态，能防止血栓形成。

2.5.2 预防泌尿系感染：无菌尿袋应低于耻骨联合位置，保持会阴部清洁卫生，用稀释络合碘消毒尿道口2次/d，如遇大便污染随时清洁消毒。注意观察导尿管不可扭曲受压，翻身时不可牵拉尿管，以免增加患者的不适。严密观察患者尿液的量、颜色、性状，如有异常及时通知主管医师及时采取正确的处理。最好给予抗返流尿袋，定时放尿，更换尿袋1次/周，如遇尿液有浑浊、沉淀应每日更换。行膀胱冲洗或更换尿袋时应严格无菌操作，每周检验1次尿常规，尿细菌培养1次，以便及时发现感染。鼓励患者多饮水，2 000～3 000mL/d，以保证足够的尿量，增加内冲洗作用［2］。

2.5.3 预防压疮：此患者病情危重，生命体征不稳，合并有骨盆骨折，翻身受限，这种情况更易发生压疮，要进行特别的注意和护理［3］保持皮肤清洁干燥，给予剃头，颈面部擦伤处给予生理盐水清洁，酒精消毒预防感染。每天检查患者后枕部、肩胛骨、骶尾部、双足跟皮肤情况。头部给予水枕减轻后枕部压力，增压患者的舒适度，骶尾部应用压疮贴，给予30°翻身，或者托起骶尾部，减轻组织压力，及时更换骶尾部看护垫，应用气垫床，保持局部皮肤清洁，床单平整，无褶皱、无渣屑。双足跟应用白色纯棉布装的小米袋垫起，预防双足跟和内外踝发生压疮，每天检查患者皮肤，班班交接，向患者及家属讲解压疮发生的相关因素和预防措施，鼓励患者及家属共同参与压疮的预防。

2.5.4 预防肺部感染：鼓励并指导患者深呼吸，有效咳嗽，协助患者定时翻身扣背，遵医嘱给予盐酸氨溴索雾化吸入，稀释痰液，以利于痰液排出体外。

2.5.5 预防关节挛缩：请康复科会诊，在康复师指导下、循序渐进协助患者作被动运动，锻炼肢体，促进血液循环。鼓励患者在床上做自主运动。

2.6 饮食护理 患者为男性青年，全身多处伤，代谢快，营养需求多，要避免负氮平衡，请营养科会诊，根据其病情及饮食习惯，给予适当的动物肝脏、瘦肉等富含铁的食物，橙黄色水果以及深绿色蔬菜的摄入，为身体提供足够的碳水化合物、蛋白质、脂肪、钙铁锌等矿物质及多种维生素，维持身体需要量。烹调方式应以蒸煮炖为主，指导患者及家属给予面条、米粥、牛奶、鸡蛋、蔬菜水果等易消化吸收半流食或软食，做到少量多餐。

2.7 心理护理 与患者的沟通中发现患者因惧怕床上大小便而不思进食，及时向患者讲解充足营养与疾病康复的重要性，护士会帮助患者解决排便问题。消除患者思想顾虑，鼓励患者战胜疾病的信心，护理操作前多与病人沟通，征得同意取得信任，操作中注意保护患者隐私。以取得他们的信任，才能预消除患者的紧张感和陌让感患者感，使其愿意配合医护人员进行治疗［4］

3 结果

10d后患者病情稳定，双外耳道未再有血性液流出，左侧胸腔闭式引流管固定良好，无肺部感染、深静脉血栓形成，遵医嘱转骨科，拟行骨盆骨折切开复位内固定术。患者情绪稳定，积极配合治疗，无并发症发生。

4 结论

颅底骨折合并脑脊液漏很容易引发颅内感染，血气胸患者常常有反常呼吸，危机生命，骨盆骨折是严重的外伤，休克发生率高，救治不当有很高的病死率，此患者由于颅脑损伤合并颅底骨折、脑脊液漏、血气胸、骨盆骨折伴会阴部损伤，生命体征极不稳定，全身多处疼痛，翻身困难，且易出现并发症，护理难度增大。在全体医务人员的共同努力下，通过严密观察患者病情变化，有效避免了脑疝的和休克的发生；通过脑脊液耳漏的护理，有效预防了颅内感染；通过胸腔闭式引流管的护理，促进积液排出、恢复胸膜腔负压；通过正确翻身，保持皮肤清洁及减压护理、会阴部护理、疼痛的护理、康复指导、气压治疗、主动和被动运动等功能锻炼，减轻了患者痛苦，有效预防了压疮、肺部感染、泌尿系感染、下肢深静脉血栓的形成等并发症；给予饮食指导心理护理，及健康教育，提高了治疗效果，促进了患者的康复。

［1］曹伟新，外科护理学［M］.3版.北京：人民卫生出版社，2005：360-364.

［2］殷磊，护理学基础［M］.3版.北京：人民卫生出版社，2005：318.

［3］陈玉琴，梁笑华，曾巧环.65例难免压疮病人的护理体会［J］.当代医学，2009，15（10）：124-125.

［4］张华，刘婷婷.护患沟通在神经外科护理中的应用［J］.中国实用神经疾病杂志，2011，14（6）：9-10.

（收稿2015-03-12）

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