改良免接触钻孔引流术在治疗慢性硬膜下血肿中的应用

奚少东 刘 民 周勤伟

江苏无锡市锡山人民医院神经外科 无锡 214011

慢性硬膜下血肿系外伤后3周以上出现症状，位于硬脑膜与蛛网膜之间，具有包膜的血肿。在各类颅内血肿中，慢性硬膜下血肿的发生率约10%，占硬膜下血肿的25%。对有症状的患者首选的方法是钻孔引流术［1］，我院2002－01—2014－08收治的70例慢性硬膜下血肿分别采取改良免接触钻孔引流术和传统钻孔引流术进行治疗，对术后蛛网膜损伤和气颅的发生率进行了对比分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2009－11—2014－08收治的36 例患者为A组，2002－02—2008－10收治的34例患者为B组，70例患者有明确外伤史56例，创伤后症状发生时间为28d～5个月，平均58d；均由颅脑CT 检查确诊，A 组36例，采用笔者自主改良的免接触钻孔引流术治疗，男30例，女6例；年龄36～87岁，平均66岁；单侧33例，双侧3例。B 组采用传统的钻孔引流术治疗，男30例，女4例，年龄39～91岁，平均65岁；单侧32例，双侧2例。排除其他原因（术后再损伤、严重心肺疾病、凝血功能异常等）的慢性硬膜下血肿。2组患者性别、年龄、病程、并发症等对比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法及术后处理

1.2.1 A 组：于血肿中心附近作3cm 直切口，把规划的颅孔置于最高位，其中21例采取基础麻醉加局部麻醉，15例予局部麻醉，术前将3～4mm 引流管作常规消毒，距末端10～15mm 剪出1个侧孔。钻颅孔，于一侧咬出斜槽，宽度以容下引流管为宜，硬脑膜电凝后切开，并打开血肿包膜，让积血缓慢流出，待流速明显减缓后作“十”字切开，制作冲洗器（将静脉输液针连接50mL 注射器，软管部分保留2～3cm，末端剪成一个斜面），把静脉输液针末端斜面伸入颅孔，深度以该斜面进入硬膜下即可，避免与血肿蛛网膜的接触，必要是稍作倾斜，让冲洗液出水方向接近平行于脑表面，见图1，冲洗速度不宜太快，保持深度不变，转动注射器即可改变冲洗方向，至冲洗液逐渐变清。将引流管置入颅内，侧孔正对硬脑膜，深度以侧孔进入硬膜下即可，见图2，另作小切口将引流管经颅孔边缘的斜槽引出并固定，明胶海绵封堵颅孔，缝合切口。用注射器从引流管作重复抽吸，以水换气，每次5 mL左右，直至无空气抽出，连接引流袋或密闭引流瓶。

1.2.2 B 组：其中23例采取基础麻醉加局部麻醉，11例予局部麻醉。切口设计和一般操作与A 组相同。冲洗时将引流管小心放入血肿腔，长度不超过血肿腔半径，一般4～5 cm，改变冲洗方向时需重新置管，直至冲洗液变清，将引流管置入颅内3～4cm，常规经颅孔注水排气，缝合切口。

1.2.3 术后处理：术后去枕平卧，将引流袋上口或引流瓶上口悬于外耳孔平面，持续缓慢引流，术后第1天、第3天复查脑CT 观察中线复位情况并计算颅内残余积气量，每日观察引流量及引流液性状，观察神志、瞳孔、生命体征，进软食，每日补液量视个体情况控制在1 000～2 000mL。引流一般放置3d，视引流量及脑CT 复查结果，必要适当延长引流时间，对于术后最大日引流量超过200mL，持续2d以上的病例，采取将引流袋或引流瓶入口放到高于脑室平面10cm后，并延长引流时间，待引流量逐渐减少后拔除引流，但不超过1周。

2 结果

2.1 蛛网膜损伤发生率比较 蛛网膜损伤以日引流量＞200mL，持续2d以上为标准。A 组未发生蛛网膜损伤，发生率为0；B组蛛网膜损伤6例，发生率为17.1%。该6例患者术后10d复查脑CT 提示仍有较多硬膜下积液，积液量与术前血肿量相当，术后1个月复查脑CT 仍有3例有较多硬膜下积液，其中1例在3个月后硬膜下积液逐渐消失，另2例在3个月后慢性硬膜下血肿复发，再次行钻颅引流术后治愈。2组蛛网膜损伤的发生率差异有统计学意义（P ＜0.05）。

2.2 气颅发生率比较 气颅以积气量超过10mL 为标准。A 组出现气颅仅1例，量约11mL，35例无气颅，其中11例少量积气，均＜10mL，发生率为2.9%；B组18例气颅，其中积气量＞10 ～20 mL 9例，＞20 ～30 mL 5例，＞30 mL 4例，其中2例＞50mL，最多达85mL。2组均无张力性气颅发生。2组气颅的发生率差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

目前已逐渐形成一种共识，即外伤性硬膜下积液与慢性硬膜下血肿间存在一定的因果关系，机制如下：（1）硬膜下积液逐渐增多，导致桥静脉断裂及包膜出血；（2）长期存在的硬膜下积液刺激脑组织表面形成纤维包膜，新生包膜内的毛细血管因凝血及纤溶机制的异常而不断出血，从而继发性使血肿腔增大，形成慢性硬膜下血肿；（3）硬膜下积液发生性状改变，其蛋白含量高或混有血液成分，并结合多因素、多系统参与的慢性自身延续性的炎症过程，逐渐转化成慢性硬膜下血肿［2－4］，国内外 报 道 的 该 转 化 率 为11.6%～58.0%［5－6］。关 于硬膜下积液的发生，大多数学者认为是蛛网膜损伤撕裂并形成瓣膜，脑脊液从破裂口流入硬膜下腔，但无法回流至蛛网膜下腔所致。所以钻颅引流术引起的蛛网膜损伤将导致持续硬膜下积液，并大大增加了复发可能。由于蛛网膜损伤缺乏客观的定性标准，仅能以引流量的多少判断，一旦引流量超过200mL，并持续2d以上，我们认为蛛网膜下腔与血肿腔有沟通，存在蛛网膜损伤。

气颅是神经外科术后常见的并发症，在钻颅引流术中，张力性气颅的发生机制目前一般认为与以下几点相关：（1）颅内血肿出，颅内压下降，空气随之进入钻孔上部的硬膜下腔。（2）冲洗血肿腔时将空气注入血肿腔，关颅前排气不理想。（3）手术过程中冲洗过猛，损伤血肿内膜，使空气逸入硬膜下腔或蛛网膜下腔。（4）凹陷脑组织随脑搏动使血肿腔产生负压，气体从外界通过引流管周边间隙被动吸入颅内，并持续增多。（5）进入颅内的空气因患者体温升高，发生膨胀，体积增大，颅内压增高［7－8］。少量气颅并没有危害，可以很快被吸收，但大量气颅是潜在风险，一旦形成张力性气颅，严重者诱发脑疝，甚至危及生命［7］。文献［9］报道其发生率50.0%左右，其中2.5%～16.0%为张力性气颅。

改良免接触钻孔引流术可明显减少减少蛛网膜损伤和气颅2个并发症的发生率，从而降低手术风险、减少复发可能。总结原因如下：（1）改良免接触钻孔引流术在冲洗和置管过程中都避免了导管与血肿内侧膜及蛛网膜的接触，因导管造成的损伤机会为零，A 组中未出现持续的硬膜下积液；而传统的钻孔引流术中将冲洗导管置入颅内的深度为不超过血肿的半径，一般在4～5cm，但实际操作中不能完全保证从颅孔到血肿边缘的距离肯定大于该长度，也不能排除血肿腔内存在分隔，而且每次变换冲洗方向都要重新置管，增加了蛛网膜的损伤机会，一旦蛛网膜出现局部的撕裂，血肿腔将和蛛网膜下腔发生沟通，其结果就是脑脊液单向流入血肿腔，形成持续的硬膜下积液。B组中6例术后日引流量超过200mL，持续2d以上，我们考虑为蛛网膜损伤蛛网膜下腔与血肿腔出现沟通所致。持续的硬膜下积液导致复发可能性大大增加，B组中2例复发与之有密切关系。（2）改良免接触钻孔引流术中留置的引流管的侧孔排气时处于最高位，且采取先封闭切口，再行少量多次的抽吸式置换排气，即使是侧孔附近的小气泡都可以抽出，排气效果十分理想，由于侧孔背向脑表面，不会对蛛网膜有任何影响，少量的抽吸是安全的。传统的钻孔引流术置管深度约为4cm，即使颅孔位于最高位，侧孔与最高位仍有一定距离，较难取得满意的排气效果，术后容易并发颅内积气。故B组中术后气颅的发生率明显升高，有潜在张力性气颅的风险。总之，改良免接触钻孔引流术可明显减少蛛网膜损伤和气颅的发生率，对改善预后、降低风险、减少复发有积极意义，值得推广使用。

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