荆州地区多中心腹部卒中的临床诊断及治疗

唐 羿 於建鹏院湖北荆州市第二医院普外科 荆州 434000 ）湖北黄石市中心医院普爱院区麻醉科 黄 石 435001

荆州地区多中心腹部卒中的临床诊断及治疗

唐 羿1）於建鹏2院）△
1）湖北荆州市第二医院普外科 荆州 434000 2）湖北黄石市中心医院普爱院区麻醉科 黄 石 435001

目的 探讨腹部卒中的临床诊断与治疗方法。方法 采用多中心研究的方式，选取荆州地区不同地理位置的8家主要医院对2010-01—2014-09确诊为腹部卒中的患者为研究对象，回顾性分析患者的病因、临床诊断及治疗。结果 本研究的患者中，进行开腹手术治疗者23例，介入治疗者2例，保守治疗者1例，所有的26例患者中，有19例（73.08％）患者有高血压、动脉硬化病史，患者术前诊断为腹部卒中者仅有1例，术前确诊率只有3.85％，误诊率达到96.15％，所有患者死亡3例，2例（开腹手术1例，保守治疗1例）术中未明确止血，术后死于循环呼吸衰竭，1例术后并发肠瘘，后死于多脏器功能衰竭。结论 腹部卒中临床少见，误诊率高，预后差，在临床上对老年患者，尤其是伴有高血压病患者出现的腹痛，要考虑到腹部卒中的可能，对该疾病尽量做到早期诊断，早期手术治疗。

荆州地区；多中心；腹部卒中；临床诊断；治疗

腹部卒中是指腹部内脏血管的自发性骤然破裂，从而引起腹腔内或腹膜后严重的甚至是致命性的大出血的高危急腹症，临床表现主要以骤然发作的腹痛和低血容量性休克症状为主，不包括创伤性的内脏血管破裂，自发性肝、脾、肾破裂、腹主动脉瘤破裂出血及异位妊娠［1］。腹部卒中的发病机制目前尚未完全清楚，多数认为其可能与高血压、动脉硬化、腹腔内动脉管壁先天性发育缺陷有关。临床上由于本病发病急骤，且临床表现复杂多样，术前诊断困难，容易误诊，如不立即手术治疗，其病死率可高达100％［2］。本研究采用多中心研究的方式，选取荆州地区不同地理位置的8家主要医院对2010-01-2014-09确诊为腹部卒中的患者进行回顾性分析，为腹部卒中的诊断和治疗提供依据，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010-01—2014-09荆州地区8家主要医院确诊为腹部卒中的患者26例，男10例，女16例，年龄43～69岁，平均（51.22±9.47岁）。19例（73.08％）有高血压、动脉硬化病史，血管发育异常1例（3.85％），炎症2例（7.69％），妊娠、产褥期3例（11.54％），肾衰竭1例（3.85％）。

1.2 临床表现 临床上均突发腹痛发病，伴不同程度的失血或休克（血压60～100/40～60mmHg）症状，出血量最少400mL，最多3 000mL。25例腹腔穿刺抽出不凝血，1例腹透及B超检查均阴性。

1.3 术前诊断 腹部卒中1例（3.85％），血腹探查11例（42.31％），急性腹膜炎6例（23.08％），上消化道溃疡急性穿孔5例（19.23％），急性阑尾炎3例（11.54％）。患者术前诊断为腹部卒中者仅有1例，术前确诊率只有3.85％，误诊率达到96.15％。

1.4 治疗方法 所有患者均行急诊剖腹探查术，出血部位：结肠系膜血管破裂10例，小肠系膜血管5例，大网膜血管4例，胰腺分支血管4例，肾上腺中动脉分支出血2例，另1例未发现明显活动出血灶。手术方式：术中根据实际情况可采取缝扎止血、出血器官部分或全部切除、纱布填塞止血、清除血肿止血等方法术后常规腹腔引流。

1.5 统计学分析 采用SPSS 16.0统计软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（％）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

死亡3例，2例（开腹手术1例，保守治疗1例）术中未明确止血，术后死于循环呼吸衰竭，1例术后并发肠瘘，后死于多脏器功能衰竭。

3 讨论

3.1 病因 腹部卒中又称为自发性大量腹腔内出血，是指自发性的腹膜后或腹腔内出血引起的急腹症，国内有报告其在急腹症中仅占0.23％，其出血大部分来自于肠系膜上动脉、胃左动脉、胃右动脉、胃十二指肠动脉、脾动脉、结肠中动脉、结肠左动脉、胰十二指肠动脉等［3］。目前认为高血压动脉粥样硬化是腹部卒中的一个重要病因，国外报告合并高血压者占39.8％～50％，国内文献为43.9％，而本研究中，高血压及动脉粥样硬化者占73.08％。这主要是因为在动脉硬化时，血管壁正常的结构受到损伤，同时可以促使动脉瘤发生。在高血压等因素的作用下动脉粥样硬化薄弱区或者内脏动脉瘤易自发性破裂，导致大出血。有资料指出，腹内血管的先天性或发育缺陷，原因不明的动脉中层坏死，也可能会发生自发性破裂。本研究中1例患者经尸检证实为动脉中层坏死。本病的发病一般以女性多见，男女之比为1∶2.5，各年龄段均有发病，但以50～59岁者最为多见，本研究资料与报告基本一致。女性中尤其是妊娠或产褥期妇女常见，本研究病例中有3例妊娠、产褥期妇女，这主要是与妊娠或产褥期妇女的血流动力学改变有关，患者盆腔静脉压力增高，在静脉原有病变（曲张，炎症）的基础上，血管极容易破裂出血［4］。另外，腹内压增加和分娩时的血压升高，均可能成为其诱因。另外，炎症、全身细菌性感染、多发性结节性动脉周围炎、霉毒性动脉瘤、出血性疾病及肾功能衰竭等也与本病的发病有关［5］。

3.2 诊断 腹部卒中可以发生于任何年龄，在40～65岁发病率较高，由于腹部卒中的诊断无特异性标准，又无特异性检查方法，故术前诊断困难，病死率高。据相关报道［6］称，目前本病的术前确诊率仅为为2.3％，而本研究中只有1例术前确诊，确诊率为3.85％，与文献相符。其他病例术前诊断大多为腹腔内出血，未达到精确诊断，还有误诊为消化道穿孔、急性腹膜炎急性阑尾炎等急腹症。一般认为，本病的的诊断要点是突然发作的严重腹痛，继之出现休克和内出血的体征，但在临床实践中，由于本病的发病率不高，起病隐匿、突然，缺乏特异性表现，发病无规律性，腹痛部位、性质及失血程度各不相同等原因，往往易被临床医师忽视。避免或者是减少误诊的关键是医生本身要提高对本病的认识和警惕，综合分析病史、体征及辅助检查，在血性急腹症的鉴别诊断中应注意除外本病。在临床工作中，如遇到突然腹痛，伴有腹内出血体征的患者，尤其是老年伴高血压和动脉硬化患者，若具有典型的腹膜炎表现，但又不能用其他的急腹症解释，行腹腔穿刺抽得不凝血，排除了肝、脾等实质脏器破裂以及异位妊娠时，应考虑本病［7］。目前本病尚无特异性的辅助检查方法。血常规检查可出现血红蛋白进行性下降，白细胞明显升高，B超可发现腹腔不规则液性暗区，腹腔穿刺对本病的诊断有很大价值，可与其他急腹症鉴别，但腹腔穿刺阴性也不能轻易排除本病。MRI血管成像有望成为血管病变的首选检查方法，紧急情况下B超和腹腔穿刺最有价值［8］。

3.3 治疗与预后 本病的确诊率非常低，病情十分严重，抢救生命是首位，不能一味的强求先确诊而后治疗，国内外的专家一致认为，一旦腹腔内或腹膜后出血诊断确立，在除外出血性内科疾病的前提下，应当尽早剖腹探查，在手术中确诊，诊治兼顾，因为目前没有任何检查手段能够提示出血能否自行停止。保守治疗仅用于病情稳定的血肿治疗，对于这部分的病例可以采取清理腹内积血，放置腹腔引流管，严密观察病情变化，做好再次手术的准备［9］。介入治疗因为必须是每分钟出血量＞0.5mL才能诊断，而且休克的患者难以实施介入治疗，而且就算休克纠正了，不手术治疗又可能丧失最后的抢救机会，所以我们普遍认为手术是首选的治疗方法。手术关键是找到出血部位，结扎破裂血管。腹部卒中最常见的出血部位是腹主动脉第2、3级分支以及盆系静脉，如胃左、右动脉，胃网膜动脉，脾动脉，结肠中、左动脉，回结肠动脉，胰十二指肠动脉。在手术中根据实际的情况可以采取缝扎止血、出血器官部分或全部切除、纱布填塞止血等方法，术后常规腹腔引流［10］。Kleinsasser报道［11］，腹部卒中患者手术找到出血部位者病死率为8.6％，未找到出血部位者病死率为54.8％。Adamthw aite［12］报道腹部卒中的非手术治疗病死率为100％。本研究中，手术治疗的病死率为8.70％，保守治疗的病死率为100％，与报道一致。本病的主要致死原因是休克致脏器衰竭。本组死亡3例中有2例均为术中未找到出血点，术后继续出血而致命。

综上所述，腹部卒临床少见，误诊率高，其预后在很大程度上取决于出血的部位、速度以及早期的诊断与治疗，因此在临床工作中，对老年患者，尤其是伴有高血压病患者出现的腹痛，要考虑到腹部卒中的可能，对该疾病尽量做到早期诊断，早期手术治疗。

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［5］李志宏，刘凤兰，徐文军.腹部卒中诊断和治疗三例报告［J］.腹部外科，2010，15（1）：51-52.

［6］李全平，何亮，董鑫昌，等.腹部卒中六例临床分析并文献复习［J］.中华全科医师杂志，2010，9（9）：532-535.

［7］潘力生，方灿军，聂宗杰.老年人腹部卒中3例并国内有关文献分析［J］.安徽医学，2013，34（1）：38-39.

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［9］李盟，谢宝玖.老年腹部卒中的急救处理［J］.中国急救医学，2010，21（4）：223-224..

［10］戴观荣，马建青.腹部卒中三例报告［J］.腹部外科，2010，18（6）：368-369.

［11］Kleinsasser M，Du cheine Y，Brief D，et al.Abdomin al apoplexy：a case s tudy of th e spont aneou s rupture of th e gas t roepiploic artery［J］.Curr Surg，2011，61（4）：370-371.

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（收稿2014-12-10）

R743.3

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1673-5110（2015）21-0098-02

△通讯作者：於建鹏，副主任医师。临床研究方向：外科麻醉。E-mail：776361791＠qq.com