芍药甘草汤加味治疗急性痛症验案

李群伟

（浙江省丽水市中医医院，浙江 丽水 323000）

·临证经验·

芍药甘草汤加味治疗急性痛症验案

李群伟

（浙江省丽水市中医医院，浙江 丽水 323000）

芍药甘草汤 红斑性肢痛症 三叉神经痛 偏头痛

芍药甘草汤为临床各科常用的缓急止痛、解痉的代表方，药理学表明，该方具有解痉、镇痛、镇静与抗炎等方面的作用［1-2］。因此，临床广泛加减运用于临床多种疾病。笔者根据辨证论治的原则，谨守病机，随证灵活加减，将芍药甘草汤加减用于治疗神经内科常见痛症，红斑性肢痛症、三叉神经痛和偏头痛的急性发作，收到了满意的疗效。现不揣鄙陋，阐释于下，敬请同道斧正。

1 红斑性肢痛症（热痹）

红斑性肢痛症是一种原因不明的以肢端间歇性灼热疼痛、局部皮肤温度阵发性升高，伴有肿胀与红斑为主要特征的植物神经系统疾病，属于临床的疑难杂症。现代医学对于红斑性肢痛症的病因、发病机制仍不完全明确，该病虽然预后一般较好，但在急性发作期患者疼痛剧烈，反复发作，患者非常痛苦［3］。目前西医对该病尚无有效的治疗方法和药物。依据红斑性肢痛症肢端红、肿、热、痛的特点，中医辨证多属于“热痹”的范畴。因此，在急性发作期，根据《内经》“急则治其标”的原则，采用以缓急止痛为主，辅以清热通痹的治法对症处理，可收到满意的止痛效果。

患者周某，男性，24岁，在校学生，2012年11月23日初诊。患者于2个月前因天气转凉，突然出现双侧手指与双足趾末端关节剧烈烧灼样疼痛，局部肿胀明显，呈阵发性、进行性加重，冷敷后稍有缓解。随就诊于当地医院，诊断为“关节炎”，疗效欠佳，症状不断加重，疼痛常夜间加重导致不能寐，患者十分痛苦。因疼痛加重，难以忍受前来就诊。入院时见双侧手掌、双侧足趾与足底部位可见圆形红斑，皮色潮红，局部扪之发热明显，触压痛明显。血常规、小便常规等检测未见异常，双侧手部、足部X线检查未见异常。舌质红绛，苔薄黄，脉滑数。诊断为热痹，证属热毒伤络。急则治其标，治宜缓急止痛，辅以凉血解毒、化瘀通络，方药为：白芍30 g，炙甘草15 g，秦艽20 g，忍冬藤30 g，连翘15 g，赤芍15 g，牡丹皮15 g。6剂，水煎服，每日1剂，早晚分服，药渣放冷后敷患处。二诊患者自述服药后各种症状均有明显好转，疼痛减轻，红肿部分消退，睡眠转好，纳可。仍予原方6剂再服，每日1剂。三诊见手指与足趾疼痛消失，仍见红斑与患处轻微肿胀。缓则治其本，拟凉血解毒、化瘀通络，于上方去白芍、炙甘草，加地龙9 g，炮穿山甲6 g，金银花20 g，玄参15 g。15剂，继续服药20剂。后随访6个月，一如常人，未见复发。

按：本例患者四肢末端疼痛剧烈，并伴有红、肿、发热，且得寒痛减，知其为热毒之象，夜间痛甚乃热毒深入血分，因此中医学认为该病病机主要为热毒壅滞气血，脉络痹阻，治疗应清热解毒凉血，佐以化瘀通络。急性发作期又当急则治标，以缓急止痛为主，辅以清热解毒凉血，化瘀通络。故立方以芍药甘草汤缓急止痛，配伍秦艽、忍冬藤以清热解毒、通络止痹痛，连翘清热解毒散瘀结，赤芍、牡丹皮清热凉血、散瘀止痛。服用12剂后，痛势已缓，故去芍药甘草汤，加地龙、炮穿山甲通经活络，金银花、玄参以加强清热解毒、凉血散结，治病求本。本案遵循“急则治标、缓则治本”的原则，并谨守病机，故疼痛得减，诸症悉除。

2 原发性三叉神经痛

原发性三叉神经痛是以一侧面部三叉神经分布区突然出现的阵发性刀割样、烧灼样或电击样剧烈疼痛为主要症状的一类顽固性疾病［4］。该病常因咀嚼、言语等诱发，发病初期发作次数较少，间歇期也较长，间歇期无任何疼痛，但病情大多逐渐加重，疼痛发作亦愈来愈剧烈，间歇期亦愈来愈缩短，以致终日不止。本病往往常年不愈，严重影响患者的生活，给患者造成极大痛苦。该病的发病机制尚不明确，因为药物耐受、副作用等因素，临床尚无满意的治疗方法。三叉神经痛在中医学归属于“面游风”“面痛”等范畴，笔者结合古代文献，认为该病病机为风痰阻络、痰火上扰，急性发作时治宜缓急止痛、化痰通络、息风降火。

患者李某，女性，63岁，工人。自述于5年前无明显诱因出现右侧面颊部刀割样撕裂性疼痛，每次持续2 min左右，初起疼痛尚能忍受，间断发作。头颅CT检测未见异常，曾于当地医院诊断为“三叉神经痛”，给予药物口服治疗，疼痛缓解。但近1个月来，疼痛反复发作，加大口服药物用量亦不能缓解疼痛，遂来就诊。诊见患者呈痛苦面容，舌红，苔黄腻，脉弦涩，二便调，纳眠可。查体见右侧三叉神经2、3分支区域触痛。诊断为“面游风”，证属风痰阻络、痰火上扰，急则治其标，治宜缓急止痛为主，辅以化痰通络、息风降火，处方：白芍30 g，炙甘草15 g，白附片12 g，白僵蚕9 g，全蝎9 g，夏枯草20 g，制川乌9 g，黄芩9 g，黄连9 g，杭白菊12 g，生石膏20 g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。二诊患者自述服药后疼痛基本缓解，疼痛缓解，拟治病求本，于上方去白芍、炙甘草，加白芷12 g，川芎12 g，白蒺藜15 g，地龙9 g，牛膝15 g。再服7剂。随访3个月，未见复发。

按：面部为阳明经走行之处，胃为多气多血之腑，阳明内蓄痰浊，脏腑热毒上攻，且头面部唯风火可及。因此，中医学认为三叉神经痛病因主要为风、火、痰、瘀。本例患者右侧面颊部刀割样撕裂性疼痛，伴舌红、苔黄腻，诊断为风痰阻络、风火相煽，治宜化痰通络、息风降火。急性发作期又当急则治标，以缓急止痛为主，辅以化痰通络、息风降火。立方以芍药甘草汤缓急止痛，配伍白附片、白僵蚕、全蝎三药为牵正散，以祛风化痰、通络止痛，夏枯草、杭白菊清热疏风散结，黄芩、黄连、生石膏相伍清解阳明胃经与头面部热毒，制川乌祛风通络止痛。全方标本兼顾，故服用7剂后，疼痛缓解。二诊去治标之芍药甘草汤，加白芷、川芎、白蒺藜以加强祛风通络止痛，地龙化痰通络，牛膝引头面部热邪下行，以治病求本，巩固预后。

3 偏头痛

偏头痛是以反复发作的偏侧或双侧头痛为特征的神经、血管功能障碍性疾病，严重影响人们的日常学习和生活。临床上常以西药、或者中西医结合的方式进行治疗，其有效率为60%～65%，但易出现耐药，而且副作用较大［5］。偏头痛属于中医学“偏头风”“头风”的范畴。中医学认为该病病机为风邪侵袭，循经上犯，阻遏清阳。因此急性发作期治宜缓急止痛为主，辅以疏风散邪、通络止痛。

患者赵某，女性，72岁，工人。患者自述于10余年前因外出吹风感寒，复因劳累，出现严重头痛，伴有发热、恶寒、咳嗽等症状，认为感冒，自行服用三九感冒冲剂，2 d后发热、恶寒等症状缓解，头痛未完全消失。半年后因家庭不和，情志不畅引起头痛加重，疼痛剧烈，以持续性钝痛为主，持续约30 min，左耳周围更为严重，服用头痛散、止痛片稍有缓解，之后又多次因劳累、生气、感寒等诱发，本次以近期睡眠欠佳诱发疼痛发作，治疗效果不理想遂来就诊。头颅CT检测未见异常，诊见舌淡、苔薄白，脉弦涩，二便正常，睡眠可。诊断为“头风”，证属风邪侵袭、阻遏清阳。急性发作期应治标，宜缓急止痛，辅以疏风散邪通络。方药为白芍30 g，炙甘草15 g，川芎20 g，羌活15 g，白芷15 g，牛膝15 g，肉桂6 g，白僵蚕9 g，防风12 g。5剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。二诊头痛症状基本消失，拟治病求本，于上方去白芍，炙甘草，加全蝎6 g，杭白菊12 g，细辛5 g，藁本12 g，柴胡9 g，再服12剂。随访6个月，未见复发。

按：《丹溪心法·头痛》云“头痛多主于痰，痛甚者多火”。《普济方》言“风邪伤于阳经，入于脑中，是令人头痛”。《医方集解》指出“头痛必用风药，以巅顶之上，唯风药可到也”。中医学认为偏头痛的发生，主要为风邪上犯，阻遏清阳，经久不愈，反复发作，又挟瘀、挟痰，治宜疏风止痛为主，化痰通络为辅。急性发作期当治标，以缓急止痛为主，辅以祛风通络。本例患者疼痛剧烈，以左耳周围更为严重，因此立方以芍药甘草汤缓急止痛，配伍川芎、羌活、白芷疏散三阳经之风邪而止痛，牛膝引血下行，亦能化瘀，肉桂引火归元，白僵蚕化痰息风，通络止痛，防风祛风，为风药之卒使。服用5剂后，疼痛基本消失，故去治标之芍药甘草汤，加全蝎息风化痰，通络止痛，杭白菊疏散风热，细辛散寒通络止痛，藁本辛温辛散，善达头之巅顶，祛风除湿止痛。本案谨守病机，严谨组方，故疼痛得减，诸症悉愈。

《内经·标本病传论篇》提出“急则治其标，缓则治其本”的治疗原则，成为临床治疗各种病症治标与治本总的指导原则［6］。神经内科的各种痛证，如红斑性肢痛症、三叉神经痛和偏头痛等，急性发作期疼痛程度往往较为剧烈，易耗伤正气，严重者导致气机逆乱，甚至出现厥逆。因此，在急性发作期，根据“急则治其标”的原则，先采用芍药甘草汤缓急止痛，以减轻疼痛，减少患者痛苦；然后待疼痛减轻，病势趋缓，再治病求本，结合不同疾病的病机针对性地采取相应的治疗，往往可以做到标本兼治，事半功倍。

［1］ 柯雪凡.伤寒论选读［M］.上海：上海科学技术出版社，1996：27.

［2］ 张玉梅，赵娜娜.芍药甘草汤的临床研究及药理作用［J］.吉林中医药，2010，30（5）：439-441.

［3］ 许文才.清热凉血饮治疗红斑性肢痛症26例［J］.中国中医急症，2005，14（5）：479-480.

［4］ 张京华.微血管减压术和药物治疗三叉神经痛的对比分析［J］.当代医学，2013，19（3）：89-90.

［5］ 莫绍强.血府逐瘀汤加减配合刺络放血疗法治疗偏头痛32例［J］.中国中医急症，2010，19（8）：1407-1408.

［6］ 王庆其.内经选读［M］.北京：中国中医药出版社，2003：267.

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1004-745X（2015）06-1124-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.06.068

2014-10-30）