农村医学人才培养政策的历史回顾与反思

许冬武，陈迎红

(1.温州医科大学仁济学院，浙江 温州 325035;2.厦门大学，福建 厦门 361005;3.温州医科大学，浙江 温州 325035)

农村医学人才培养政策的历史回顾与反思

许冬武1，陈迎红2，3*

(1.温州医科大学仁济学院，浙江 温州 325035;2.厦门大学，福建 厦门 361005;3.温州医科大学，浙江 温州 325035)

农村和偏远地区对医药卫生的需求是一个国际性的问题，地方政府在农村医学人才的培养过程中应发挥主导作用。从历史和现实两个维度出发，回顾古今中外政府培养农村医学人才政策，通过分析与比较对我国政府目前开展的农村订单医学生教育政策提出研究反思。

农村;医学生;人才培养

2010年6月国家发展改革委、原卫生部、教育部等六部委联合印发《关于开展农村订单定向医学生免费培养工作的实施意见》，正式推出了政府订单免费医学生政策。中西部23个省份70所高校及东部省市部分医学院校参与了面向农村基层的医学生政府订单定向培养工作。此政策一出台便引起了社会各界广泛关注，本文从历史和现实两个维度出发，简要回顾与分析古今中外政府实施的农村基层医学人才培养政策，对办好现有的农村医学教育具有重要意义。

一、中国古代培养基层医学人才的历史变迁

中国传统医学具有数千年的历史。在西晋以前，主要采取师带徒式的私学教育模式。到了魏晋，政府办医学教育才初露端倪，经历了隋唐时代的兴盛时期、宋元代的完善时期［1］。古代政府办医学教育为社会培养了一大批医学人才。虽然封建社会官方培养医药人才目的主要是为统治阶级服务，但传统医学教育开展也促进了基层医疗卫生发展和服务地方老百姓目的。

鉴于偏远农村地区“医术全无”的严重状况，中国古代的医学教育机构不仅在中央设立，而且各个地方州(相当于现在的省)，也都有相应的机构培养医学生。如唐代，据《旧唐书》记载，中央设立太医署(既负责医疗服务又从事医学教育)，地方诸如京兆、太原、河南等府各设医药博士一人，助教一人，学生二十人。宋代还专门设有校正医书局，对医本草、方书等各类医籍进行修订，留存于今的许多医学名著如《伤寒论》《金匮要略》《千金药方》等都是该时期整理，为我国中医学传承与教育提供了经典教材。元朝忽必烈曾下令普遍设立诸路医学，学生专习历代医经文字，并在大多数县设立了医学教育机构和专业教学人员。上州、中州的医学设教授，下州设举正，县设教谕，为专职医学教育人员。这些举措均大力促进了医学知识在地方基层的传播与教育。宋元时期，正值世界范围的传染病流行，黑死病疯狂袭击欧洲。当时中国也常发生瘟疫，但由于政府在医药知识普及与医学人才培养上得力措施，避免了一些大的瘟疫流行和灾难。

二、现代卫生体制改革与农村医学人才培养的回顾

在现代，农村医学人才培养与卫生体制改革紧密相联。农村医生培养尤其定向培养模式萌芽于20世纪六七十年代，深化于20世纪80年代末至90年代。

1965年，毛泽东发出“626指示”:把医疗卫生工作的重点放到农村去。同年8月，全国高等医学教育会议明确:高等医学教育必须首先面向农村。1968年《人民日报》一篇题为《从“赤脚医生”的成长看医学教育革命的方向》与1974年《农大毕业当农民好——辽宁朝阳农学院实行“社来社去”的调查》的文章，促使赤脚医生和举办“社来社去”班在全国迅速普遍发展起来。严格来讲，赤脚医生培养和学习“朝农经验”，都在一定程度上偏离了医学教育的规律。但是，这些工作中所包含的生源地与就业去向相结合的思想对以后的高等医学教育产生了长期的影响。

20世纪80年代，基层医学人才培养模式主要形式是“三定向”(定向招生、定向培养、定向分配)。1983年1月中共中央印发《当前农村经济政策的若干问题》指出:“面向农村的高等学校和中等专业学校，要有一套新的招生和毕业生分配办法，打开人才通向农村的路子。”但90年代后期，经济体制改革及与之相适应的教育改革的推进，医学生定向招生受到较大影响。尤其1997年高校招生全面并轨后，高校削减了定向生数量，在“双向选择”就业市场上，定向生处于劣势;农民收入低，缴费上学的压力大等因素使“三定向”模式遇到困难。

2009年新一轮的医药卫生体制改革启动，再次推出了政府订单免费医学生政策。《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》明确提出:“大力发展面向农村、社区的高等医学本专科教育，采取定向免费培养等多种方式，为贫困地区农村培养实用的医疗卫生人才，造就大批扎根农村、服务农民的合格医生。”与以往相比，当前农村医学人才免费定向培养工作，政府统筹的级别明显上升，经费投入的力度也明显加大。应该说政府订单医学生政策的出现也是我国教育政策和卫生事业发展的必然选择。

三、国外基层医疗与农村医学人才培养的启示

乡村和偏远地区对医药卫生的需求是一个国际性的问题，农村卫生人才队伍的建设也是各国研究的热门领域。在发达国家，城乡一体化建设较为成熟，城市和乡村的医学人才队伍相对较为平衡，但仍然存在着不少的缺陷和不足。

农村基层医学人才培养模式在国外主要体现为培养定向社区医生。自1970年代以来，为使医学教育同卫生服务的需要相适应，作为一种试验，少数医学院校发展了以社区定向就业的医学教育，学生一入学就作为社区卫生队伍中的一员，边实践、边学习。其中影响较大的学校有美国密执安大学医学院、加拿大麦克玛斯特大学医学院、荷兰林堡大学医学院、澳大利亚纽卡斯尔大学医学院、以色列古里安大学医学院等。据WHO 1975年估计，全世界大约有60多所医学院按这种方式进行改革试验，约占当时世界医学院总数的5%左右。

在亚州，平均期望寿命居全球第一的日本，其成人识字率和中学生入学率接近100%，但偏远地区仍缺少医师，其采取的措施是建立自治医科大学，专门为急需医生的偏远地区培养人才，生源由各自治县选送并提供每年约500万日元的贷学金，他们毕业后为家乡完成9年服务则不需偿还此费用。在美国，也曾经采用过免还贷学金的方法鼓励医学生服务偏远地区，但是由于毕业生愿意偿还贷学金使得该方案没有取得明显的效果。澳大利亚也同样面临着乡村医师和护士短缺的局面，主要依靠雇用国外已经获得护师资格的护士到乡村卫生机构为乡村居民服务。

四、政府订单医学生培养政策的反思

(一)政府要发挥主导作用。

通过古今中外比较发现，政府订单培养基层医学人才是中外医学教育适应所在地区卫生事业发展的现实选择。中国古代隋唐“州立太医署”、宋代“校正医书局”以及新中国建立初期出现“赤脚医生”、“社来社去”班和国外社区定向班，虽然处于不同的历史时代(时间跨度相隔一千多年)和不同的社会制度，其各自医疗服务的宗旨、目的和内容也有许多不同的地方。但是有一点是共同的，都是政府在其中发挥了主导作用。政府的统一规划、组织和投入，是促成这些医学教育形式的确立和实行的关键。毫无疑义，对于目前正在我国农村地区重又兴起的新医改来说，建国初期“社来社去”班和国外社区定向培养的探索，可以提供重要的启示和指导作用。

(二)政策实施要因地制宜。

政府订单医学生教育政策涉及教育、卫生、人力资源与社会保障、财政以及医学院校等众多部门和单位，任何一个环节没对接好，都会影响工作的全局。我国幅员辽阔，各地经济社会发展和卫生事业发展不平衡，因此政策的安排要因地制宜，政策出台之前要经过周密的调查和论证。然而，当前的政府订单医生培养工作，一些省市在没有充分考虑本地实际的情况下，简单地把中央部委关于订单定向培养全科医生的文件稍加改头换面，即变成本省的文件下发，科学性与可行性不够。如西部考生选择定向专业，主要是经济原因;而在东部，相当一部分考生首先是冲着就业方便而来的。

另外，一些地方根据中央的文件精神，仓促出台了一些政策，县(区)政府对此没有充分的准备，从而使国家、省政府的规定在市县得不到很好的贯彻执行。由于人事招聘权上移，不排除一些县级政府对上级政府的部署存在消极应付的现象。如果没有充分发挥县级政府的积极性，免费医学生定向培养政策的有效性将大打折扣。如在报考对象上，有的省只是“优先录取农村户籍学生”，有的则对户籍不作限制。可以预见，城市学生到农村就业的困难是很大的，其回流的可能也是很大的。因此，政府农村订单医学生培养政策顶层设计与实施一定要做到因省市而异，因地制宜。

(三)政策实施要注意市场与计划的关系。

目前实行的政府订单农村定向免费医学生教育政策是在单纯市场调节资源失灵的情况下采取的必要的行政行为。从“理性经济人”的角度来看，农村偏远落后地区由于自身经济原因，无法通过大学毕业生市场满足其对卫生人才的需求。但以市场机制配置人才的今天，如果把政策完全变为行政单向行为，会使政策实施受到影响，显然有悖于市场原则。课题组曾对浙江省49个县(区)1536名医学生就业意向进行调查，结果显示，在现高等医学院校学生中，众多医学生不愿下农村基层。在校学生对到农村卫生机构工作顾虑重重，即使政府提供免费医学教育、提供学习期间生活补助、确定好今后工作期间最低工资标准和待遇，仍约有半数的学生不愿意去农村乡镇卫生服务中心(卫生院)和村卫生服务站(卫生室)工作［2］。因此，在政策实施过程中要注意考生报考动机与政策设计的理想期待之间的冲突，市场调节的自主择业和政府主导的指定就业之间的冲突，个人发展与限制发展之间的冲突。国家农村医学生教育政策需要从重视医学生个人发展出发，改善医疗总体环境，使这些矛盾向着国家、地区、个人利益最大化和双赢方向发展。

［1］中国医学百科全书［M］.医学史分册.上海:上海科学技术出版社，1987:120-125.

［2］许冬武.农村基层医学人才培养机制的研究与实践［J］.教育研究，2015(3):64-70.

G473.8

A

1002-1701(2015)10-0030-02

2015-04

许冬武，男，硕士，副研究员，研究方向:高等医学教育与医疗体制改革。

教育部人文社会科学研究专项(项目号14JDGC024);浙江省科技厅软科学研究计划(项目号2015C25049)。

*通讯作者

10.3969/j.issn.1002-1701.2015.10.015