低钠血症诊疗研究进展*

邵廷国　国　滨　李金芳　付瑞萍　李广连

低钠血症诊疗研究进展*

邵廷国①国滨①李金芳①付瑞萍①李广连①

低钠血症是临床上常见的水盐失衡类型，其发生原因很多，严重的可危及生命，病死率很高。因此能够正确认识，及早发现，及早处理， 对提高原发病抢救成功率、降低死亡率、缩短住院天数至关重要。近几年，低钠血症逐渐引起临床工作者特别是急诊医师的关注，其诊断与治疗也在逐渐完善，本文就低钠血症的诊疗进展做一综述。

低钠血症； 诊断； 治疗

First-author's address：Shouguang People's Hospital，Shouguang 262700，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.27.052

低钠血症（Hyponatremia，HN）是临床上常见的电解质紊乱之一，约占住院患者的30%。HN是很多潜在疾病的重要标志，是疾病死亡率升高的独立危险因素［1］，合并NN的患者其死亡率要远大于指标正常的患者，约为3～60倍［2］，但其临床症状大多缺乏特异性，常以神经精神症状就诊急症科，易被忽视。因此正确认识，及早诊治对提高疾病的生存率，降低死亡率非常重要。

1　低钠血症的定义及分类

水与钠的平衡维持着人体内环境的稳定，他们之间相互依赖，相互影响。血钠是血浆渗透压的主要决定因素，血浆渗透压下降致使水向细胞内转移，引起细胞内水过多，从而使机体产生症状，严重者可危及生命。低钠血症（Hyponatremia，HN）是指血浆钠低于135 mmol/L。根据血钠浓度分为：轻度（130～135 mmol/L）、中度（125～129 mmol/L）、重度（＜125 mmol/L），其中轻度HN较多见，血钠越低死亡率越高，如果血清钠低于120 mmol/L，且发展迅速，则是比较凶险的，有研究报道，当血钠低于120 mmol/L时死亡率可约达30%，当低于115 mmol/L时可近达50%［3］。

2　低钠血症发生原因

低钠血症是机体在应激状态下导致内环境的紊乱而发生的电解质失衡之一，其出现的原因很多：（1）由于体液中不含钠的溶质（如脂质等）增多引起的HN，而实际的血钠及血浆渗透压正常，故称为假性HN，常见严重的高脂血症、高蛋白血症的患者等。（2）体内大量等渗液体潴留（如腹腔镜或膀胱冲洗等操作中［4］）引起的等渗性低钠血症；或高糖患者及应用甘露醇的患者导致有效渗透压增加，造成水跨膜转移，使细胞外液被稀释引起的高渗性HN。（3）很多原因引起体内水相对钠多，细胞外液渗透压低，出现的低渗性HN，低渗性HN又分为低容量性HN、高容量性HN、等容量性HN，具体来说（1）低容量性HN常见于：①双侧肾上腺皮质功能大部分受损引起的原发性肾上腺皮质功能减退，导致皮质醇分泌减少，保钠排钾作用降低，进而引起低钠血症［5］；随着肾上腺皮质功能减退进一步加重，患者恶心、呕吐等消化道症状明显，使钠进一步丢失；肠道梗阻，常造成脱水机电解质和酸碱平衡的严重紊乱［6］。②脑性盐消耗综合征是因颅脑外伤等使下丘脑或脑干受损引起肾不能保钠，大量的尿钠从尿中流失，并带走大量的水分，导致低钠血症和血容量降低［7-8］。③长期应用利尿药影响肾小管对钠离子的重吸收，使尿钠增多引起血钠降低。④肿瘤治疗不良反应（胃癌放疗化疗引起的呕吐反应［9］）。（2）高容量性低钠血症常见于慢性心肾功能不全、肝硬化患者因长期应用大量利尿剂、低蛋白血症等原因引起水钠潴留，导致机体水肿、腹水、低钠血症。（3）等容量性HN常见于：①抗利尿激素分泌失调综合征是因恶性肿瘤（以小细胞肺癌引起的较多［10-11］），肺部感染（肺结核、肺炎、慢性阻塞性肺炎等），中枢神经病变（脑外伤［12］、炎症、出血等），某些药物作用（卡马西平、氯磺丙脲等）使抗利尿激素分泌释放增多或活性增强，导致钠水潴留，尿钠排除增多引起的稀释性低钠血症。②精神性烦渴水摄入过多，引起的低钠血症与血浆渗透压下降，但尿钠与尿渗透压也降低。③甲状腺功能减退症常因机体体液丢失造成有效循环血容量不足，致使抗利尿激素释放过多或肾脏不能排除稀释尿造成低钠血症。

3　临床表现

低钠血症多隐匿于原发疾病的临床表现下，缺乏特异性，从轻到重，进展迅速，甚至可危及生命。很多急危重患者常以神经精神或消化道症状急诊收入神经科或消化内科，症状表现明显往往掩盖病情，延误治疗时机，死亡率升高。低钠血症常引起的严重并发症是脑水肿，而大脑代偿性恢复脑容量的过程需24～48 h，因此以48 h为界将低钠血症分为急性（＜48 h）与慢性（≥48 h）。当血清钠在48 h内迅速降至120 mmol/L以下，则为严重低钠血症，如救治不及时，可能会出现脑水肿，引起中枢神经系统不可逆损伤，脑干脑疝，累及呼吸中枢，导致呼吸停止，甚至死亡［13］。轻度慢性低钠血症，常无明显的临床症状，表现为不易察觉的注意力不集中，长期存在可能引起骨质疏松，甚至导致骨折等；中度低钠表现为恶心、乏力、头痛等症状；当血钠进一步下降，低钠血症加重，严重低钠血症属于急症，会出现明显的神经系统、消化系统症状，如纳差、精神不振、反应迟钝、恶心呕吐、腹泻，甚至出现呼吸不畅，呈木僵状态、意识障碍或癫痫样发作、昏迷等症状，死亡率很高［14］。

4　HN的诊断

低钠血症原因、类型比较多，我们在临床中常见的也多为低渗性低钠血症，其分为低容量性、等容量性、高容量性三类。在治疗前首先要区分清楚。2014年欧洲低钠血症指南提出因尿渗透压检测简便易行，推荐其为低钠血症诊断的第一步，如果尿渗透压≤100 mOsm/kg，提示抗利尿激素几乎完全受抑制，可考虑为单纯水摄入相对过量所致；如果尿渗透压＞100 mOsm/kg，则在检测血液标本的基础上进一步分析尿钠的浓度。（1）如果尿钠≤30 mmol/L，考虑可能为有效血容量不足；若细胞外液减少常见于腹泻呕吐等体液丢失；若细胞内液增多常见于如心功能不全、肝硬化、肾病综合征［15］。（2）如果尿钠＞30 mmol/L，排除使用利尿剂或肾脏疾病，如果细胞外液正常可能为抗利尿激素分泌失调综合征、继发性肾上腺皮质功能不全、甲状腺功能减低等疾病，考虑如果细胞外液减少可能为原发性肾上腺皮质功能不全、脑性盐消耗综合征、隐匿性利尿。

5　HN的治疗

低钠血症是机体在应激状态下导致内环境的紊乱而发生的电解质失衡之一，多种原因导致低钠血症发生，分为低容量性HN、高容量性HN、等容量性HN，而且低钠血症好发于多种疾病中，其治疗根据病因而定，一般包括限水、补钠、利尿等综合治疗［16］。2014年低钠血症治疗指出，治疗绝非单纯的纠正血钠水平，强调了纠钠的临床管理［17］。中、重度低钠血症建议输注3%的高渗盐水，但血钠纠正幅度过大、速度过快可能会引起中枢性脑桥脱髓鞘病变，故在治疗过程中，注意补钠速度，如下（1）治疗1 h后血钠升高5 mmol/L，若症状改善则停止高渗盐水的输注，改用等渗盐水维持血钠浓度稳定，开始病因治疗；若症状未改善，则继续3%的高渗盐水补充，血钠浓度以1 mmol/L/h的速度升高为宜，当血钠升高幅度为10 mmol/L，或达130 mmol/L时需停止输注高渗盐水［18］。（2）第1个24 h内血钠升高浓度应不超过10 mmol/L，以后每天补钠不超过8 mmol/L，直到130 mmol/L，且浓度趋于稳定。（3）注意第6、12小时，以后每天复查电解质，直至血钠浓度稳定。（4）如合并低钾血症，注意纠正低钾可能对低钠也有一定的改善。

6　讨论

低钠血症是机体在应激状态下导致内环境的紊乱而发生的电解质失衡之一，轻度低钠血症，常无明显的临床症状，表现为不易察觉的注意力不集中，长期存在可能引起骨质疏松，甚至导致骨折等；中度低钠表现为恶心、乏力、头痛等症状；当血钠进一步下降，低钠血症加重，严重低钠血症属于急症，会出现明显的神经系统、消化系统症状，如纳差、精神不振、反应迟钝、恶心呕吐、腹泻，甚至出现呼吸不畅，呈木僵状态、意识障碍或癫痫样发作、昏迷等症状。低钠血症分为低容量性HN、高容量性HN、等容量性HN。临床上许多疾病可引起低钠血症，不同专业的临床医师在治疗上方法多种多样，因此为进一步统一标准，2014年欧洲危重病、内分泌、肾内科等多个协会联合编写了2014年低钠血症指南，其中主要强调了对低渗性低钠血症的治疗［19］，因病因不同治疗上也存在着差异：（1）高容量低钠血症建议限制液体，对轻中度患者不建议单纯补钠治疗，不推荐使用地环素，反对应用加压素受体抑制剂。（2）等容量低钠血症（如抗利尿激素分泌失调综合征），首先限水，在此基础上可摄入0.25～0.5 g/d的尿素、小剂量袢利尿剂、口服氯化钠胶囊；不推荐地环素、加压素受体拮抗剂［20］。（3）低容量低钠血症以补充血容量为主，可给予等渗盐水或晶体平衡液。遵医嘱应用补液药物，观察药物疗效，及时评估用药后的不良反应。（4）如果因皮质醇功能减退或甲状腺功能减退造成的低钠血症，给予激素替代治疗后，低血钠症状仍未改善，可给予适度补钠，同样需密切监测电解质。

在过去，因抗利尿激素受体拮抗剂可以选择性拮抗肾脏集合管细胞上的受体，调节集合管的水通透性，增加水的排泄，使血钠浓度升高，被认为是治疗低钠血症的有效方法。但2014年欧洲指南制定小组专家认为根据目前资料，不推荐加压素受体拮抗剂临床用于低钠血症。如果尿渗透压≤100 mOsm/kg，提示抗利尿激素几乎完全受抑制，可考虑为单纯水摄入相对过量所致；如果尿渗透压＞100 mOsm/kg，则在检测血液标本的基础上进一步分析尿钠的浓度，如果尿钠≤30 mmol/L，考虑可能为有效血容量不足；如果尿钠＞30 mmol/L，排除使用利尿剂或肾脏疾病，如果细胞外液正常可能为抗利尿激素分泌失调综合征、继发性肾上腺皮质功能不全、甲状腺功能减低等疾病，考虑如果细胞外液减少可能为原发性肾上腺皮质功能不全、脑性盐消耗综合征、隐匿性利尿。中、重度低钠血症建议输注3%的高渗盐水，但血钠纠正幅度过大、速度过快可能会引起中枢性脑桥脱髓鞘病变，故在治疗过程中，注意补钠速度，如治疗1 h后血钠升高5 mmol/L，若症状改善则停止高渗盐水的输注，改用等渗盐水维持血钠浓度稳定，开始病因治疗；若症状未改善，则继续3%的高渗盐水补充，血钠浓度以1 mmol/（L·h）的速度升高为宜，当血钠达130 mmol/L时需停止输注高渗盐水。第1个24 h内血钠升高浓度应不超过10 mmol/L，以后每天补钠不超过8 mmol/L，直到130 mmol/L，且浓度趋于稳定。注意第6、12小时，以后每天复查电解质，直至血钠浓度稳定。合并低钾血症，注意纠正低钾可能对低钠也有一定的改善。

总之，急诊临床医师在接诊急症患者时多注重对原发病的诊断与分析，忽略了低钠血症的存在，尤其是以其他系统常见症状发作的低钠血症容易造成误诊漏诊，应该注意临床表现，以出现不明原因恶心、乏力、头痛、纳差、精神不振、反应迟钝、恶心呕吐、腹泻，甚至出现呼吸不畅，呈木僵状态、意识障碍或癫痫样发作、昏迷等症状，应该想到低钠血症的可能，对急诊危重病人应给予常规生化检查，对疾病的及早认识、及早诊断，提高原发病的生存率，减少死亡率至关重要。

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The Research Progress of Diagnosis and Treatment of Hyponatremia

/SHAO Ting-guo，GUO Bin，LI Jin-fang，etal.//Medical Innovation of China，2015，12（27）：150-153

Hyponatremia is one of the most common water salt disbalance ， it is caused by a lot of the factors.If it is serious that can endanger life， and the fatality rate rate is very high. Therefore， it is important that will help the clinician correctly identify an deal with the patients suffering from hyponatremia，and then improve the survival rate of the patients and decrease death rate，and shorten the hospitalization days. In recentyears， attention has been gradually more paid in clinical practice to hyponatremia especially the emergency ， and hyponatremia diagnosis and treatment are also gradually improved， Here is to make a review on the progress of diagnosis and treatment of hyponatremia.

Hyponatremia； Diagnosis； Therapy

山东省中医药协会科研项目（2014无资004）

①山东省寿光市人民医院 山东 寿光 262700

国滨

（2015-03-25） （本文编辑：陈丹云）