关于《国际糖尿病足工作组关于糖尿病足感染的诊断与处理指南》的解读

许樟荣

中国人民解放军第306医院

关于《国际糖尿病足工作组关于糖尿病足感染的诊断与处理指南》的解读

许樟荣

中国人民解放军第306医院

第七届国际糖尿病足大会于2015年5月20～23日在荷兰海牙的世界论坛会议中心举行，百余个国家的1425名代表参加。这次大会上，国际糖尿病足工作组发布了5个糖尿病足的临床指南，其中《糖尿病足感染的诊断和处理指南》（以下简称指南）对于规范糖尿病足感染的诊治、提高我们对于足感染的认识和临床处治技能具有十分重要的意义。

糖尿病足病最为常见的形式是足溃疡。约有25%的糖尿病患者会在其一生中发生足溃疡，足溃疡及其感染的及早诊断和规范治疗不仅仅可提高疗效、促进溃疡愈合，也是保肢的基本措施和节省医疗费用的有效途径。我国临床上，相当一部分并有足溃疡的糖尿病患者在医院诊治甚至住院期间病情恶化，足溃疡加重甚至发展到坏疽乃至必须截肢，这种悲剧之所以发生，与我们糖尿病足病相关专科的医务人员对于足感染的严重性、处理的迫切性和复杂性认识不到位、工作不到位、技术水平不到位有关。

我国的多中心调查数据证实，约有70%的糖尿病足溃疡合并感染。同时，这些患者往往合并三种以上的糖尿病慢性并发症，尤其是周围神经病、下肢血管病和肾病及营养不良。这些并发症或并存症使得糖尿病足溃疡的患者即使有严重的感染，也可以不表现出严重的感染征象，例如一些患者尽管足溃疡感染严重、合并大量脓性渗出、局部异味难忍，但患者不一定有严重的发烧，因为严重的下肢血管病变和周围神经病变使得感染毒素难以入血、或者少许进入血液但患者感觉和反应迟钝。因此，客观检查非常重要。指南的第一句就是“糖尿病足感染必须通过临床诊断，以局部或者全身的体征或炎症的症状为基础”。患者即使没有发烧症状，即使没有做许多化验检查，但临床所见到足溃疡大量渗出、脓性渗出、有气味，局部红肿热痛（部分患者可以无痛觉），仍应该确诊糖尿病足感染。再如，创面中可以见到突出的骨组织，或者用探针探及骨组织，即使没有做细菌培养和没有进行影像学检查，结合糖尿病足溃疡病史和局部所见，骨髓炎的诊断基本成立。因为足感染尤其是急性的感染发展迅速，后果严重，因此一经确诊就应及时处理和进一步检查。

在糖尿病足溃疡感染的检查方面，除了上述的局部视诊触诊外，客观的血液检查和影像学检查是必须的，血液检查如白细胞计数和分类、血沉、C-反应蛋白，影像学检查如X片、CT和核磁，指南特别提及血沉是反应感染严重程度的敏感指标。对于临床高度怀疑有骨组织感染但X片阴性的患者，核磁检查可以帮助确诊。在骨髓炎、骨髓水肿阶段，X片阴性而核磁检查阳性。对于临床鉴别骨髓炎和夏科关节病有困难时，骨组织的白细胞扫描可以提供进一步的帮助。在细菌培养方面，指南强调取材的重要性，不推荐采用拭子的方法，推荐骨组织活检、组织培养的方法；不主张从软组织、窦道取样培养，这是为了排除污染的细菌。对于临床上感染表现明显并需要了解致病菌以调整抗生素治疗，但组织培养阴性的患者，可以重复进行组织培养。但是，通常情况下，没有必要对患者重复取材培养，尤其是抗感染治疗已经有效的情况下。但是，浏览国内有关糖尿病足感染细菌培养的文献，几乎没有稍大样本的通过组织培养报告足感染致病菌的文献。笔者在这次会上，问及一位来自巴基斯坦的发言人，她报告的上百例骨髓炎是如何确诊的，她回答是全部做了骨组织培养确诊的。我听后深感汗颜。

在治疗方面，指南强调多学科合作的重要性，强调部分中度和所有重度的糖尿病足感染的患者要请外科专家会诊；深部脓肿、腔室筋膜综合症、几乎所有的坏死性软组织感染都需要进行紧急外科干预；骨髓炎伴有蔓延的软组织感染、软组织包膜毁坏、X线平片示进行性骨破坏、或溃疡中有骨突出等情况，都需要外科处理。严重的糖尿病足感染必须由外科医生进行紧急处治，任何抗生素也代替不了清创引流的作用。外科医生的及早介入有助于糖尿病足溃疡患者的保足保肢和节省医疗费用。对于发展迅速的严重的感染并发展到坏疽，及早的小截趾可以避免严重的大截肢。另一个重要的问题就是对于合并感染的足溃疡，必须充分的评估感染组织的血液供应，合并缺血的感染预后差，缺血既影响了抗生素的效果，又使得清创后的组织容易坏死，因此，对于合并严重缺血的足溃疡，合理的处治是先行清创引流，紧接着立即解决供血问题，否则清创后面临的是组织坏死。假如先解决缺血再清创，那么就有可能解决缺血问题后感染加重，甚至出现全身毒血症。我国天津学者的研究说明，合并严重缺血的感染的足溃疡需要抗生素治疗的时间要延长1～2周，否则感染容易复发。指南还指出，糖尿病足骨髓炎，感染的骨未经去除，推荐使用6周抗生素。当感染的骨组织去除后，抗生素治疗不超过1周。从这里可以看出，及早去除感染的骨组织可以明显缩短抗生素疗程。

在抗生素使用方面，全世界都有滥用抗生素的现象，我国抗生素使用中更是如此。我国的足溃疡患者中，预防性用抗生素很常见。指南指出，没有感染的足溃疡不需要用抗生素，大部分轻度到中度的足感染只需1～2周的抗生素治疗。及早外科清创明显缩短抗生素使用。这些都是我们在糖尿病足感染临床处治中应该遵循的原则。

尽管指南是建立在严格的循证医学基础上的，是该领域内专家的知识和经验的结晶，为我们临床实践提供了指导和帮助，但是，没有循证医学的证据或者没有充分的证据并不等于无效无用。实践是理论的基础，永远是先有实践，后有总结和理论。因此，我们既要在临床上学习和贯彻指南，又要实践中创新、总结，丰富理论，并为以后的指南提供依据。

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.08.004