不同断脐时间对足月儿贫血及黄疸影响的系统评价

高广云 郭艳 赵月娇 胡雁

(复旦大学护理学院，上海 200032)



不同断脐时间对足月儿贫血及黄疸影响的系统评价

高广云 郭艳 赵月娇 胡雁

(复旦大学护理学院，上海 200032)

目的 系统评价不同断脐时间对足月儿贫血及黄疸的影响。方法 运用计算机检索The Cochrane Library、JBI、RANO、PubMed、EMbase、Medline 、CBM、Wanfang Data、CNKI、维普数据库，查找关于不同断脐时间对足月儿贫血及黄疸影响的相关研究文献，检索时限均从建库至2015年2月14日。由2位评价员按纳入与排除标准独立筛选文献、提取资料并评价质量后，采用RevMan 5.1软件进行Meta 分析。结果 7项研究结果表明：延迟脐带结扎可以提高新生儿出生后3 d内的红细胞比容。3项研究表明：延迟断脐可以提高新生儿出生后2 d内的血红蛋白水平。3项研究结果表明：延迟脐带结扎不会显著性增加新生儿的经皮胆红素水平。3项研究结果表明：延迟脐带结扎不会增加新生儿红细胞增多症的发病率。结论 延迟脐带结扎可以有效地预防新生儿贫血，并不会增加新生儿红细胞增多症和黄疸的发生率，是一种安全有效的方法。

延迟脐带结扎； 新生儿贫血； 黄疸； 系统评价； Meta 分析

贫血是我国儿童的四大常见疾病之一，6个月内和6～12个月新生儿期贫血率分别为29%和38.3%[1]。国内有关延迟脐带结扎方面的研究较少，缺乏严格意义上的RCT，并且研究人群较少，不具有代表性。有研究显示，延迟脐带结扎(Delayed cord clamping,DCC)可能会使病理性黄疸和红细胞增多症的发病率增加，对新生儿的健康产生不利影响[2]。本研究运用循证医学基本原理和方法，对目前已发表的文献中有关延迟断脐对足月儿血红蛋白、红细胞比容、血清铁、胆红素水平等指标是否有影响进行分析，旨在探索合适的断脐时间，以降低新生儿贫血的发生率，促进新生儿健康，为临床实践提供证据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 研究类型 比较不同断脐时间对足月儿贫血及黄疸影响的随机对照试验。文种限中、英文。

1.1.2 研究对象 顺产或剖宫产的正常足月新生儿。排除母亲贫血或患有其他妊娠期合并症、多胎妊娠、新生儿宫内窘迫或患有其他先天性疾病者。

1.1.3 干预措施 试验组采用延迟断脐法，对照组采用立即断脐法。

1.1.4 结局指标 (1)血红蛋白水平。(2)红细胞比容。(3)血清铁/铁蛋白。(4)经皮胆红素。

1.2 文献检索策略 计算机检索Cochrane图书馆、JBI图书馆、RANO中是否有相关的系统评价及 Meta分析；PubMed、EMbase、Medline 、CBM、Wanfang Data、CNKI、维普数据库，查找关于不同断脐时间对足月儿贫血及黄疸影响的研究文献，检索时限均从建库至2015年2月14日，并对所获文献的文题、摘要、关键词及主题词进行分析，以进一步确定检索关键词；运用所有相关的主题词和关键词进行数据库全面检索，如摘要初步符合纳入标准则进一步查找全文。此外，追溯纳入文献的参考文献。英文检索词包括term neonate/new born/infant、delayed/late cord clamping 、early/immediate cord clamping、RCT；中文检索词包括足月儿/新生儿、延迟断脐/脐带结扎、立即断脐脐带结扎、随机对照试验。以PubMed为例，其具体检索策略如下：

#1 delayed cord clamping

#2 late cord clamping

#3 #1 OR #2

#4 early cord clamping

#5 immediate cord clamping

#6 #4 OR #5

#7 #3 AND #6

#8 term neonate

#9 new born

#10 infant

#11 #8OR #9 OR #10

#12 #7 AND #11

1.3 文献筛选及资料提取 由2位评价员独立按纳入与排除标准筛选文献，并交叉核对：首先阅读文题，如符合纳入标准，则进一步阅读摘要、全文，符合纳入标准后纳入。如遇分歧，则咨询第三方协助判断，缺乏的资料尽量与作者联系予以补充。

按照制订的数据提取表提取资料，提取内容主要包括：(1)纳入研究的基本信息，包括研究题目、第一作者、国籍及时间等。(2)研究设计类型及质量评价的关键要素。(3)试验组与对照组患者基本情况。(4)血红蛋白、血细胞比容、血清铁/铁蛋白、经皮胆红素等。

1.4 纳入研究的方法学质量评价 由2名评价员按照Cochrane协作组针对随机对照试验制订的评估标准[3]进行。1.5 统计分析 采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.1软件进行数据处理。采用OR及其95%CI表示二分类变量，检验水准取α=0.05。采用χ2检验对各研究结果进行异质性检验，当P≥0.10、I2≤50%时，采用固定效应模型进行Meta分析；反之，则采用随机效应模型进行Meta分析。纳入研究结果若存在明显临床和统计学异质性时，仅采用描述性分析。

2 结果

2.1 文献检索结果 初检出相关文献627篇，经逐层筛选后，最终纳入9个RCT[4-12]，共1 978例患者。文献筛选过程，见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的基本特征与质量评价 见表1和表2。

表1 纳入研究的一般特征

*注：①出生2 d内血红蛋白含量；②出生后4月血红蛋白含量；③出生3 d内红细胞比容；④出生4个月红细胞比容；⑤血清铁蛋白；⑥经皮胆红素；⑦红细胞增多症；⑧血清铁。

表2 纳入研究的方法学质量评价

2.3 Meta分析结果

2.3.1 不同断脐时间对新生儿出生后3 d红细胞比容的影响 共纳入了7项研究[4，8，10](1 241例研究对象)，各研究之间不存在异质性(P=0.32,I2=14%)，故采用固定效应模型。Meta分析结果显示：延迟断脐能够显著性增加新生儿出生后3 d内的红细胞比容，合并效应有统计学意义[Md=3.39,95%CI(2.77,4.01),P<0.00001],见图2。

图2 不同断脐时间对新生儿出生后3 d红细胞比容的影响

2.3.2 不同断脐时间对新生儿出生后4个月红细胞比容的影响 关于不同断脐时间对新生儿出生后4个月血细胞比容的影响中，纳入了3项研究[4，8，10](661例研究对象)，各研究之间不存在异质性(P=0.19，,I2=39%)故采用固定效应模型。Mate分析结果显示：不同断脐时间对新生儿出生后4个月内红细胞比容无显著性影响，合并效应无统计学意义[Md=0.20,95%CI(-0.15,0.56),P=0.27]，见图3。

图3 不同断脐时间对新生儿出生后4个月红细胞比容的影响

2.3.3 不同断脐时间对新生儿出生后2 d内血红蛋白含量影响 本次研究所纳入的9项研究中，有3项[5,8,9](558例研究对象)对延迟断脐与立即断脐对新生儿出生后2 d内的血红蛋白含量进行了比较，研究之间存在异质性(P=0.03，I2=72)，选用随机效应模型，Meta分析结果显示：延迟断脐组新生儿出生后2 d内血红蛋白含量显著高于立即断脐组[Md=19.74,95%CI(11.26,28.23),P<0.00001]，见图4。

图4 不同断脐时间对新生儿出生后2 d内血红蛋白含量的影响

2.3.4 不同断脐时间对新生儿4个月血红蛋白含量的影响 共纳入了4项研究[4，8-10](752例研究对象)，各个研究之间不存在异质性(P=0.12，I2=0.49)，故选用固定效应模型，Meta分析结果显示：不同断脐时间对新生儿出生后4个月的血红蛋白含量无影响，合并效应无统计学意义[MD=0.95,95%CI(-0.24,2.14)，P=0.12]，见图5。

图5 不同断脐时间对新生儿4个月血红蛋白含量的影响

2.3.5 延迟断脐对新生儿经皮胆红素的影响 在不同断脐时间对新生儿经皮胆红素的影响中纳入了3项研究[11-13](617例研究对象)，各研究之间不存在异质性(P=0.67，I2=0%)，故采用固定效应模型。Mata分析结果显示：延迟断脐组新生儿经皮胆红素值轻度升高，但无显著性差异。合并效应无统计学意义[Md=0.36,95%CI(-0.02,0.74),P=0.06]，见图6。

图6 延迟断脐对新生儿经皮胆红素的影响

2.3.6 延迟断脐对新生儿红细胞增多症发生率的影响 在不同断脐时间对新生儿红细胞增多症的影响中纳入了3项研究[6,7-10](629例研究对象)，各研究之间不存在异质性(P=0.86，I2=0%)，故采用固定效应模型。Meta分析结果显示：延迟断脐对新生儿红细胞增多症的发生率无显著性影响。合并效应无统计学差异[Md=1.50,95%CI(0.83,2.70),P=0.18]，见图7。

图7 延迟断脐对新生儿红细胞增多症发生率的影响

3 讨论

3.1 纳入研究的方法学质量 本次研究纳入的9篇RCT中，由于干预对象均为新生儿，故所有研究中都包括研究对象的盲法，有5篇文章(55.6%)还包括了评价者的盲法。有6篇文章(66.7%)描述了具体的随机方法和过程，6篇文章(66.7%)报道了分配方案隐藏的方法，7篇文章(77.8%)报道了病例的丢失，并交代了退出原因，失访率为0～24.8%。1篇文章(11.1%)采用了意向性分析。所有研究均比较了研究对象(新生儿)的出生时体质量、性别、Apgar评分等基线资料，结果均显示试验组和对照组之间无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

纳入的9篇文章中，4篇质量等级评价结果为A，5篇为B，纳入研究方法学质量均为中等以上，但结局指标变异性较大，有的结局指标(如胆红素水平，包括经皮胆红素和血清胆红素)有不同的评定方法，不能进行Meta分析。因此，本研究对结局指标的分析，包括了Meta分析和描述性分析。

3.2 延迟断脐能够在短期内增加新生儿的红细胞比容 本次系统评价显示：延迟断脐能够在短期内增加新生儿出生后3 d内的红细胞比容；然而尚不能证明其可增加新生儿出生后4个月内红细胞比容。延迟断脐增加新生儿出生后3 d内红细胞比容的原因可能是：孕足月时胎儿胎盘血总量的25%～60%在胎盘中循环，其中>60%的胎儿红细胞在胎盘中，常规出生后即刻断脐会使新生儿损失约 20～40 mL/kg的血液，如出生后1 min断脐，新生儿可多获得约80 mL血，3 min内可多获得约 100 mL血。故延迟一段时间断脐可使胎盘中血液更多回流入新生儿体内，新生儿体内红细胞数目增加，红细胞比容值也相应增加。延迟断脐不能增加新生儿出生后4个月内红细胞比容的原因可能与红细胞的寿命有关，正常成人红细胞的寿命为120 d，而婴幼儿的红细胞寿命较成人短，出生4个月后，延迟断脐所增加的红细胞已衰老死亡，故延迟断脐不能显著性增加新生儿出生后4个月的红细胞比容。

3.3 延迟断脐能够在短期内增加新生儿的血红蛋白含量 血红蛋白浓度是判断新生儿贫血的重要指标。Aladangady 等[13]研究发现，若产后断脐时间能延缓2～3 min，母体通过脐带可给新生儿增加50～100 mL 的血液，使新生儿体内的血红蛋白和铁成分增加，减少贫血的发生率。该结果与本次研究结果一致，新生儿娩出后，进行延迟脐带结扎，新生儿能够获得额外的血液，使血红蛋白含量增加。

本研究表明，延迟脐带结扎未显著增加新生儿4个月后的血红蛋白，这可能与红细胞的寿命有关。成人红细胞的平均寿命为120 d左右，而新生儿红细胞寿命较成人短，新生儿出生4个月后通过延迟脐带结扎从胎盘中所多获得的红细胞大多数已经发生凋亡，故延迟脐带结扎并不能增加新生儿出生后4个月的血红蛋白含量。因此，尚不足以证明延迟断脐能提高其4个月后的血红蛋白含量。

3.4 延迟断脐可增加新生儿血清铁的水平 Andersson等[5]研究表明，延迟断脐可以增加血清铁的水平，降低出生后4个月内铁缺乏的发生率。Al-TawilM.M等[9]的研究也显示，延迟断脐组新生儿3～5个月的血清铁蛋白含量显著高于立即断脐组。李娜[11]的研究也表明，4月龄时，晚断脐组血清铁蛋白高于正常断脐组。因此，延迟断脐增加了新生儿血清铁的水平。

3.5 延迟断脐不会提高新生儿的胆红素水平及红细胞增多症的发生率 3篇[11-13]RCT的Meta分析结果可以看出，应用延迟断脐法的新生儿的经皮胆红素较立即断脐法无统计学差异。Ceriani,C.J.M等[6]的研究显示，两个试验组之间的血浆胆红素水平没有统计学差异；且在李娜[11]及Chaparro,C.M等[7]的研究中，均显示延迟断脐对新生儿黄疸的发生率没有影响。因此，现有证据表明，延迟断脐不会提高新生儿的胆红素水平，也没有增加新生儿的黄疸发生率。此外，本研究结果显示，延迟断脐不会增加新生儿红细胞增多症的发生率，并不会对新生儿造成相关的伤害。

3.6 本研究的局限性 (1)本次研究所纳入的文献在样本和方法学上存在异质性。(2)纳入的中文文献虽然全部是RCT，但是没有描述具体随机的方法，没有做到分配隐藏和双盲，质量不是很高。(3)由于检索范围仅限于公开发表的中英文文献，亦存在发表性偏倚的可能。(4)由于延迟脐带结扎的时间目前没有统一的标准，故本系统评价无法给予可靠的临床推荐建议。(5)本研究所纳入的符合标准的中文文献较少，提示我国卫生领域应加大对该类项目的研究力度，严格按照CONSORT标准进行随机对照实验的设计、实施和报道。

综上所述，延迟脐带结扎与传统的脐带结扎方法相比，可以明显提高新生儿出生后短期的血红蛋白水平和血清铁蛋白水平，降低新生儿贫血的发病率。

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Effectiveness of delayed cord clamping methods for prevention of newborn anemia: A systematic review

Gao Guangyun,Guo Yan, Zhao Yuejiao,Hu Yan

(DepartmentofNursing,FudanUniversity,Shanghai200032,China)

Objective To systematically evaluate the effects of delayed cord clamping on anemia and jaundice in term neonates. Method We search The Cochrane Library、JBI、RANO、PubMed、EMbase、Medline 、CBM、Wanfang Data、CNKI and VIP data, to find the literature which report the effects of the method of delayed cord clamping on anemia and jaundice in term neonates. The retrieved studies were screened using inclusion and exclusion criteria independently，and after evaluating the quality of selected studies by 2 reviewers , we extract the data from literatures, RevMan 5.1 was used to carry out meta-analysis.Result Seven studies indicated that delayed cord clamping can improve the hematocrit within 3 days after birth. Three studies demonstrated that delayed cord clamping can improve the hemoglobin concentration within 2 days after birth. Three studies proved that delayed cord clamping will not increase the concentration of bilirubin detected through surface significantly. Three RCTs show that delayed cord clamping will not increase the risk of neonatal polycythemia.Conclusion Delayed cord clamping can effectively prevent neonatal anemia, and do not increase the risk of neonatal polycythemia and jaundice. It is a safe and effective method.

Delayed cord clamping； Newborn anemia； Jaundice； Systematic review； Meta-analysis

高广云(1991-)，女，山东枣庄，硕士在读，研究方向：产科护理

胡雁，E-mail:Huyan@fudan.edu.com

R471,R493

A

1002-6975(2015)18-1647-05

2015-02-16)