富血小板凝胶治疗难愈性糖尿病足溃疡
——4例临床代表案例分享

李娜 甘利明 毛红 赵湜

武汉市中心医院内分泌科

富血小板凝胶治疗难愈性糖尿病足溃疡
——4例临床代表案例分享

李娜 甘利明 毛红 赵湜

武汉市中心医院内分泌科

糖尿病足溃疡是糖尿病的重要并发症之一，其标准治疗包括清创、引流、负压吸引等技术，但疗效欠佳，特别是在患者下肢合并周围神经病变和/或周围动脉病的情况下，伤口愈合时间长，部分患者不得不以截肢收场，且花费巨大[1-3]。近年来，自体富血小板凝胶（autologous platelet-rich gel，APG）作为一种促进局部组织生长的辅助疗法，越来越多的应用于糖尿病伤口的临床治疗，为治疗难愈性糖尿病足溃疡提出了新的思路。

自体富血小板凝胶系抽取患者自身外周静脉血，经离心、分离、浓缩制得富血小板血浆（platelet-rich plasma，PRP），按一定比例与凝血酶-钙剂混合，凝固形成的凝胶状物质。它不仅具有加速止血、封闭创面的特点，还含有丰富的生长因子，能加速创面愈合，促进组织再生和修复。APG来源患者自体外周血，花费少，无血缘传播病原可能，已在创伤修复领域得到广泛应用。

我科近年来开展自体血小板凝胶技术治疗难愈性糖尿病足溃疡，取得较好临床疗效。现选取其中代表性病例4例和大家分享。

病例报道

该4例患者糖尿病病史均大于5年，伤口病程2～18月，足溃疡Wagner分级在3～4级，伴有糖尿病周围神经病变，其中2例合并PAD，多次就诊，经标准治疗效果不佳。

患者基本情况及实验室检查见表1。

4例患者入院后均接受标准治疗：严格控制血糖、血压，予以抗血小板聚集、抗感染、改善微循环、营养神经等治疗；伤口局部经过彻底清创，清除坏死组织，直至伤口无脓性分泌物渗出。经细菌学培养确定伤口无细菌生长后应用血小板凝胶技术。

自体富血小板凝胶制备：采用手工二次差速离心法制备PRP。抽取静脉血，离心机2000转/分离心4分钟，取上清液。上清液继续离心机4000转/分离心6分钟，去除上清液，根据伤口大小，留取底液。将二次离心后留取底液混匀，将其按一定比例（10∶1）与凝血酶-钙剂（1毫升10%葡萄糖酸钙：凝血酶4单位）通过三通管匀速喷射到溃疡表面及注射到深部窦道内，约30分钟内可在溃疡表面凝固形成凝胶，随后予以无菌凡士林纱布覆盖。

血小板凝胶在10～14天后拆除，伤口未见任何感染迹象。经APG治疗后，伤口内新生肉芽组织生长良好，窦道明显变浅被新生肉芽组织填充，伤口边缘肉芽表面开始形成新的上皮组织。伤口用生理盐水冲洗，继续按常规进行换药及治疗。

4例患者在接受血小板凝胶换药后6～16周伤口完全愈合。

讨论

上述报告的4例患者，通过血小板凝胶技术的应用，使经久不愈的伤口得到愈合，避免了患者病情加重甚至截肢的风险。

表1

利用血小板治疗伤口的想法可以追溯到1985年[4]。随后，富血小板血浆逐渐得到大家认可并应用到临床。2006年美国在FDA指导下进行了一项前瞻性的随机、对照、多中心的临床研究，来自美国14个中心40名患者被随机分成治疗组和对照组，以评估血小板凝胶治疗糖尿病足溃疡安全性和疗效。结果显示血小板凝胶治疗组治愈率和伤口愈合时间明显优于对照组[5]。华西医科大学内分泌科冉兴无教授代领的团队应用血小板凝胶技术治疗糖尿病难治性皮肤溃疡治疗，总有效率84.6%，优于标准治疗法，尤其是伴有窦道的伤口

[6，7]。

PRP含有高浓度的血小板和生长因子，包括血小板源性生长因子(PDGF) 、 转化生长因子β(TGF-β)、血管内皮生长因子(VEGF) 、表皮生长因子( EGF) 、 成纤维细胞生长因子(FGF) 、胰岛素样生长因子(IGF)等[8]。这些生长因子对细胞的增殖、分化过程起着重要作用。它们可以促进细胞有丝分裂，增加胶原合成，激活巨噬细胞和其他生长因子，还能促进新生毛细血管的形成，加速表皮组织的修复与再生，促进慢性伤口愈合[9]。PRP中含有大量纤维蛋白、纤维结合蛋白、玻连蛋白，其凝固后形成的纤维蛋白支架对促进细胞粘附、防止细胞流失有一定作用[10]。此外，有文献报道激活的血小板有明显的潜在抗菌作用，它们能释放一些抗菌活性肽。这些活性肽能以剂量依赖的方式杀灭某些细菌(金黄色葡萄球菌、大肠埃希氏杆菌) 和真菌(白色念珠菌、新型隐球菌)，为创伤修复提供良好的微环境，从而帮助伤口愈合[11]。另有文献报道血小板凝胶仅对金黄色葡萄球菌、大肠埃希氏杆菌有杀灭作用，对肺炎克雷伯菌、粪肠球菌、铜绿假单胞菌没有活性，甚至可能加重铜绿假单胞菌的感染[12]。这需要更多的临床研究来进一步证实。因此，在应用凝胶前患者伤口的病原学检查非常重要。

为了减少因糖尿病足溃疡导致的截肢，利用非手术治疗方法治疗糖尿病足溃疡非常的重要。APG更加符合生理愈合的自然过程，是一个相对便宜而且微创的治疗方法，值得临床推广，使之成为治疗糖尿病难愈性足溃疡的有效方法。目前，我们中心主要针对Wagner分级在2～4级的患者进行血小板凝胶治疗，对于4级和4级以上足溃疡患者，往往单用凝胶技术还不能达到满意疗效，在解决患肢血供的同时，需配合超声水刀清创、VSD、皮瓣移植等联合治疗。对于富血小板凝胶技术来讲，临床上哪些患者更适合应用，其疗效与患者的基本情况、伤口的特征（面积、深度、感染病原体、是否伴有骨质破坏缺损）、凝胶上敷料的选择是否相关，这些问题还有待我们进一步解决。

1 Doucette MM， Fylling C， Knighton DR. Amputation prevention in a high-risk population through a comprehensive wound-healing protocol. Arch Phys Med Rehabil，1989，70：780-785.

2 Knighton DR， Fylling CP， Doucette MM. Wound healing and amputation in a high-risk diabetic population. Wounds，1989，2：107-114.

3 Knighton DR， Fylling CP， Fiegel VD， et al. Amputation prevention in an independently reviewed at-risk diabetic population using a comprehensive wound care protocol. Am J Surg，1990，160：466-471.

4 Knighton DR， Ciresi KF， Fiegel VD， et al. Classification and treatment of chronic nonhealing wounds： successful treatment with autologous platelet-derived wound healing factors (PDWHF).Am J Surg， 1986，3：322-330.

5 Driver VR， Hanft J， Fylling CP， et al. Autologel Diabetic Foot Ulcer Study Group： a prospective， randomized， controlled trial of autologous platelet-rich plasma gel for the treatment of diabetic foot ulcers. Ostomy Wound Manage，2006，52(6)：68-70，72，74.

6 袁南兵，王椿，王艳，等. 自体富血小板凝胶在糖尿病难治性皮肤溃疡中的初步应用. 四川大学学报(医学版)，2007，38(5)：900-903.

7 王艳，王椿，等. 自体富血小板凝胶与标准疗法治疗糖尿病难治性皮肤溃疡的随机对照研究. 中国糖尿病杂志，2009，17(11)：822-825，836.

8 Lacci KM， Dardik A. Platelet-rich plasma： support for its use in wound healing. Yale J Biol Med，2010，83(1)：1-9.

9 Hsu C， Chang J. Clinical implications of growth factors in flexor tendon wound healing[J]. Am J Hand Surg，2004，29(4)：551-563.

10 Marx RE， Carlson ER， Eichstaedt RM， et al. Platelet-rich plasma：Growth factor enhancement for bone grafts. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod，1998，85：638-646.

11 Tang YQ， Yeaman MR， Selsted ME. Antimicrobial peptides from human platelets. Infect Immun，2002，70(12)：6524-6533.

12 Bielecki TM， Gazdzik TS， Arendt J， et al. Antibacterial effect of autologous platelet gel enriched with growth factors and other active substances： an in vitro study. J Bone Joint Surg Br，2007，89：417-420.

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.08.013