序贯性营养支持对脓毒症患者的临床研究



序贯性营养支持对脓毒症患者的临床研究

俞慧, 黄伟

(江苏省无锡市第三人民医院 重症医学科, 江苏 无锡, 214000)

关键词:序贯性营养; 脓毒症; 营养支持

尽早的肠内营养支持在改善脓毒症患者营养水平，维持肠黏膜屏障及免疫功能，防止肠道菌群及毒素的移位，改善患者预后等都起着重要作用[1]。研究[2]发现，摄入不足及营养状况的下降在脓毒症患者中普遍存在，并且已成为影响患者预后的独立因素。因此，合理的营养支持对脓毒症患者至关重要。本研究对2012年—2014年收住ICU的脓毒症50例患者的临床资料及其结果进行分析研究，现总结如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

选取2012年1月年—2014年6月收住本院ICU的脓毒症患者50例。50例患者随机均分为研究组和对照组。观察组男10例，女15例；平均年龄(60.2±11.7)岁；APACHEⅡ评分(17.9±4.5)分；ICP值(8.9±2.5)；体质量指数(24.8±6.5) kg/m2; 需血管活性药物8例，需镇静镇痛药物11例，需机械通气10例。对照组男9例，女16例；平均年龄(59.7±12.1)岁；APACHEⅡ评分(18.1±4.4)分；ICP值(9.3±1.9)；体质量指数(25.1±6.1)kg/m2; 需血管活性药物9例，需镇静镇痛药物12例，需机械通气11例。2组患者在性别、年龄、APACHEⅡ评分上匹配合理，差异无统计学意义(P>0.05)。入选患者需符合欧洲重症监护学会、美国胸科学会及美国危重病医学会制定的脓毒症的诊断标准[3]。排除标准：临终患者；胃肠道手术患者；严重心、肺、肝、肾等重要脏器功能严重损伤患者；恶性肿瘤、免疫系统、结缔组织疾病患者。此次研究已获本院伦理委员会同意，所有患者及家属均已签署知情同意书。

1.2　研究方法

按照随机对照原则将50例患者分为研究组和对照组，每组25例。2组患者均给予基础疾病治疗，如控制感染、机械通气、清除炎症因子等。经初步抢救治疗后待患者生命体征平稳后，24～48 h内对照组和研究组按照不同的营养方式开始营养支持。患者于入院后48 h后留置胃管，患者所需热量标准参照HarrisBrnedict公式，每日所需热量(KJ/d=BEE×1.1×1.3，C为校正系数，男性为1.6，女性为1.19)。BEE为基础能量消耗。

对照组：48 h后患者若无应激性溃疡表现，予鼻胃管留置，进行肠内营养混悬液(能全力，纽迪希亚制药(无锡)有限公司生产)。营养液的输注初始速度为15～20 mL/h，每隔6 h回抽胃液，若无明显反流，及其他耐受不良的表现，逐渐增加至输注速度，直至目标速度。

研究组：患者48 h后予序贯性营养支持[4]。肠内营养初始给予所需能量的25%开始，每日以25%递增至全量，不足量则通过肠外营养补充，7 d逐步达到全肠内营养。肠外营养液由本院配置，经由中心静脉导管输注。按照患者所需能量计算，葡萄糖提供热卡占55%左右，胰岛素：糖量为1︰4～6[5-6]; 脂肪乳用量据患者甘油三酯含量调整；氮含量为0.2～0.25 g/(kg·d)[5-6], 由复方氨基酸提供。

1.3　观察指标

治疗前后各1周检测2组患者血清总蛋白、白蛋白、血红蛋白。比较2组患者腹内压值、APACHEⅡ评分及平均住院时间。

1.4　数据处理

2结果

治疗前，2组患者营养指标无显著差异(P>0.05)；治疗后，研究组患者的血清总蛋白、白蛋白、血红蛋白的数值高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。治疗后，研究组ICP值、APACHEⅡ评分及平均住院天数较对照组有明显降低，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1　2组患者治疗前后营养指标比较

与同期对照组比较，*P<0.05。

表2　2组患者治疗后ICP值、APACHEⅡ评分及

与对照组比较，*P<0.05。

3结论

脓毒症患者机体处于应激状态，且伴有严重的代谢功能紊乱，从而导致机体合成代谢能力下降，蛋白分解增加，机体出现营养不良，是影响脓毒症患者预后的重要因素之一。研究[7-8]表明，合理的营养支持可改善患者预后，肠内营养有利于维持肠黏膜细胞结构及功能，保持肠黏膜屏障的完整性，预防肠源性感染的发生。然而单独的肠内营养支持对于脓毒症患者仍存在诸多弊端。首先，脓毒症患者常伴有不同程度的胃肠功能障碍，如胃肠运动迟缓，消化、吸收功能障碍等，研究[9]表明，伴有胃肠功能障碍的危重患者可耐受肠内营养者仅20%，更有50%的患者早期无法进行肠内营养，以上均可影响肠内营养支持。有学者[10-11]发现，ICU患者实际营养吸收仅为给予的52%～56%，这些可能与肠内营养的各种并发症(如反流、腹泻等)有关。另外，镇痛镇静药物的使用可通过抑制肠系膜神经丛而减慢胃肠蠕动，最终影响营养物质的吸收。由此可见，单独的肠内营养常不能满足脓毒症患者的能量需求，仅给予肠外营养又可导致患者胃肠功能减退、肠道菌群失调等。合理、有效的营养才能使脓毒症患者得能量需求得到保证。

序贯性营养即肠内营养与肠外营养相结合，不但保证脓毒症患者早期获得足够的能量及营养，改善脓毒症患者的营养状况，在维持患者肠道屏障完整性，预防患者肠道菌群失调，减少肠道感染，减少患者平均住院时间，改善患者预后。本次实验中研究组治疗后血清总蛋白、血清白蛋白及血红蛋白均高于对照组，研究组中平均住院时间也较对照组有明显减少，均说明序贯性营养支持更适于脓毒症患者。

参考文献

[1]黎介寿. 我国临床营养支持的过去与未来[J].中华外科杂志, 2001, 39(1): 17.

[2]钱海鑫.主治医师手册[M].南京: 江苏科学技术出版社, 2007: 661.

[3]Levy M M, Fink M P, Marshall J C, el al.SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS international sepsis definitions conference[J]. Intensive Care Med, 2001, 29(4): 530.

[4]Woodcock N, MacFie J. Optimal nutrition support(and the demise of the enteral versus parenteral controversy)[J].Nutrition, 2002, 18(6): 523.

[5]McClave S A, Martindale R G, Vanek V W, et al. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill partient: society for paewnteral and enteral nutrition (A.S.P.E.N.)[J].J Parenter Enteral Nutr, 2009, 33(3): 277.

[6]Singer P, Berger M M, Van den Berghe G, et al. ESPEN guidelines on parenterak nutrition: intensive care[J]. Clin Nutr, 2009, 28(4): 387.

[7]O1h A, Romics L Jr.Early enteral nutrition in acute pancreatitis-benefits and limitations[J]. Langenbecks Arch Surg, 2008, 393(3): 261.

[8]Hegazi R, Raina A, Graham T, et al.Early jejunal feeding initiation and clinical outcomes in patients with severe acute pancreatitis[J].J Parenter Enteral Nur, 2011, 35(1): 91.

[9]GrizasS, GulbinasA, Barauskas G, et al. A comparison of the effectiveness of he early Enter and natural nutrition after pancreatoduodenectomy[J].Medicina, 2008, 44(9): 678.

[10]Spain D A, McClave S A, Sexton L K, et al. Infusion protocol improves delivery of enteral tube feeding in the critical care unit[J]. J Parenter EnteralNutr, 1999, 23(5): 288.

[11]S igalet D L, Mackenzie S L, Hameed S M. Enteral nutrition and mucosal immunity: Implications for feeding strategies in surgery and trauma[J]. Can J Surg, 2004, 47(10): 109.

收稿日期:2015-05-10

中图分类号:R 459.3

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)24-147-02

DOI:10.7619/jcmp.201524059