心脏黏液瘤及颅内并发症

黄 光，王海亮综述，唐 煜审校

心脏黏液瘤是最常见的心脏肿瘤，占所有心脏良性肿瘤的50%。黏液瘤主要是由粘液状的富含多粘糖细胞外基质赘生物所构成，细胞成分少，大小从1 cm～15 cm 不等。典型粘液瘤多为散发病例，呈圆形、卵圆形或分叶型，表面光滑，狭窄的蒂多数附着于心房壁的卵圆凹，少数游离于心房壁或房室瓣膜，也有宽基底的报道。可分为两种类型，一种是卵圆形坚硬而光滑，另一种是乳头状突起软而易碎，Shimono［1］发现临床症状与肿瘤的组织结构有关，坚硬的黏液瘤血运丰富，肿瘤内易出血造成肿瘤破裂。瘤细胞成分脱落可以出现颅内外血管的栓塞。栓塞的风险主要决定于粘液瘤的形状和它在心脏内的部位，半透明凝胶状的粘液瘤比圆形粘液瘤有较大的脱落风险，瓣膜粘液瘤也比其他部位的粘液瘤有更大的脱落风险。大多数患者表现为一种到数种不同的临床症状，但大约10%的粘液瘤没有任何临床症状。

1 流行病学

黏液瘤是最常见的心脏原发性良性肿瘤，在所有心脏体外循环手术中粘液瘤占0.23%。通常在30 到60 岁发病。男女发病率为1∶ 3。60%～75%的黏液瘤位于左心房，90%起源于近于心房壁的卵圆凹，20%～28%位于右心房，2.5%的是双侧心房，2.5%是左室粘液瘤，起源于两个心室者极少见。患者多是散发，但有10%的病例有常染色体显形遗传。

2 病理机制

心脏黏液瘤可以引起细胞因子的异常，白介素-6(IL-6)、血管内皮生长因子(VEGF)、碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)，和单核细胞趋化蛋白-1(MCP-1)与黏液瘤的发生相关。IL-6 的过度产生与局部黏液瘤的增生相关，Mendoza［2］认为IL-6 作为黏液瘤细胞自身分泌的生长因子不仅可能有助于心室肥厚的发生，还可以作为肿瘤复发的标志物。观察17例手术切除的黏液瘤，发现黏液瘤中微血管的密度增加与MCP-1 和TP 的细胞表达成正比。这结果表示MCP-1 和TP可能是一个重要的伴有肿瘤生长的血管源性信号。IL-6、VEGF、bFGF、MCP-1 和TP 可能致病或有助于黏液瘤的复发［3］。

3 颅内并发症

(1)血管栓塞:40%的黏液瘤表面有血栓，21%的患者肿瘤碎片脱落引起颅内血管受损，表现为单发颈内动脉的栓塞，也可以表现为大小不等、新旧不同的栓塞病灶，以皮质和皮质下受损为主，病灶区域不伴有皮质回避现象［4］。

(2)脑血管“浸润”:目前为止全世界大约有50 例继发于心房黏液瘤的脑动脉瘤的报道，91%是梭型动脉瘤，可以单发也可以多发，大部分位于双侧大脑中动脉的远端。Sabolek［5］报道34 例患者中有19 例是在心脏黏液瘤切除2 m～300 m，平均是36.0 m 后发现有颅内动脉瘤。其余15 例是在诊断为颅内动脉瘤后发现为心脏黏液瘤所致。黏液瘤脱落的成分可以转移到颅内，通过在血管壁内的有丝分裂和增殖活动破坏血管弹力层，导致血管扩张和动脉瘤形成(见图1、图2)。Yaguchi［6］报道了1 例心脏黏液瘤切除后新生成的脑动脉瘤。MRI 表现为脑沟内的动脉管状扩张和出血，DSA可以清楚的显示脑血管扩张，表现为不规则的梭型外翻或囊型扩张。74.2%动脉瘤位于大脑中动脉，13%大脑前动脉，7%小脑，5%大脑后动脉，1%基地动脉［7］。

(3)肿瘤“颅内转移”:Srikanth［8］报道了1 例心房黏液瘤手术切除后5 y 出现颞骨的占位病变，病理确定是黏液瘤。Xu［9］报道1 例脑梗死患者，发现是左房黏液瘤，随后发现股骨、骨盆、肩胛、肋骨和颅骨有多个病灶，切除后病理证实是黏液瘤。Samaratunga［10］报道1 例60 岁的女性，左顶叶占位引起反复发作性癫痫，手术病理提示为心房黏液转移瘤(见图3)。

图1 头部CT 示左侧外侧裂和半球间裂有多发高密度病灶

图2 A:MRI 增强扫描显示血管扩张动脉大脑后动脉;B:双边大脑后动脉的近端梭形和囊状动脉瘤或不规则膨胀的动脉瘤

图3 A:MRI 的T1WI 示:左侧顶叶低信号病灶内伴有部分等信号改变;B:高倍镜(200 ×)苏木精-伊红染色显示:脑实质内散在肿瘤细胞，伴血管壁变薄并附有黏液状基质

4 治 疗

一旦诊断明确，需要立刻行手术治疗，10 y 的长期观察术后的生存率在80%～98%。一些手术前使用抗凝剂治疗为了减少血栓的形成，1 例出现脑血管病的患者，使用泵入肝素化延迟了4 w 的手术准备日。当不能手术切除时，放射治疗是一种选择。有报道放疗加化疗可作为一个减少黏液瘤转移的方法，但是化疗效果并不肯定。对于继发于心脏黏液瘤的多发性脑动脉瘤弹簧圈栓塞的治疗效果是有限的，因为大多数这样患者是梭型动脉瘤，然而也有黏液瘤后巨大动脉瘤成功进行弹簧圈栓塞治疗的报道。心房黏液瘤散发病例的复发率在1%～3%，手术边缘不清是复发的主要原因，85%的复发病灶邻近原发病灶［11］。

［1］Shimono T，Makino S，Kanamori Y，et al.Left atrial myxomas.Using gross anatomic tumor types to determine clinical features and coronary angiographic findings［J］.Chest，1995，107:674-679.

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［3］Marcus S，Muhammad AC，Pedro L，et al.Cardiac myxoma induced paraneoplastic syndromes:A review of the literature［J］.EuropeanJournal of Internal Medicine，2012，23:669-673.

［4］Sheng WB，Luo BE，Liu Y，et al.Risk factors for postoperative recurrence of cardiac myxoma and the clinical managements:a report of 5 cases in one center and review of literature［J］.Chin Med J，2012，125:2914-2918.

［5］Sabolek M，Bachus K，Bachus R，et al.Multiple cerebral aneurysms as delayed complication of left cardiac myxoma:a acse report and review［J］.Acta Neurologica Scandinavica，2005，111(6):345-350.

［6］Yaguchi H，Murakami Y，Sengoku R，et al.A case of cardiac myxoma presenting with multiple cerebellar hemorrhages and elevation of interleukin-6 in the cerebrospinal fluid Rinsho Shinkeigaku［J］.2004，44(10):677-681.

［7］Tolstrup K，Shiota T，Gurudevan S，et al.Left atrial myxomas:correlation of two-dimensional and live three-dimensional transesophageal echocardiography with the clinical and pathologic findings［J］.J Am Soc Echocardiogr，2011，24:618-624.

［8］Srikanth S.Left ventricular myxoma:Missed vs metastatic［J］.World J Cardiol，2013，5(10):387-390.

［9］Xu QS，Zhang XB，Wu P，et al.Multiple intracranial aneurysms followed left atrial myxoma:case report and literature review［J］.J Thorac Dis，2013，5:227-231.

［10］Samaratunga H，Searle J，Cominos D，et al.Cerebral metastasis of an atrial myxoma mimicking an epithelioid heman gioendothelioma［J］.Am J Surg Pathol，1994，18:107-111.

［11］Maria SC，Maria JA，João A，et al.Understanding cardiac myxoma recurrence:a case report［J］.Rev Port Cardiol，2013，32(3):239-242.