长骨干骨折并发脑、视网膜、肺脂肪栓塞1例

314000，武警浙江总队嘉兴医院ICU科

长骨干骨折并发脑、视网膜、肺脂肪栓塞1例

姚小英，皮白雉，徐网兰

314000，武警浙江总队嘉兴医院ICU科

【关键词】长骨骨折；脑；视网膜；肺脂肪栓塞；救治

【中国图书分类号】R605.97

脂肪栓塞综合征系指血管内脂肪颗粒阻塞血管腔而引起的一系列病理生理改变致低氧血症、神经系统病变和皮肤黏膜出血为主要表现的一种症候群[1]。脂肪栓塞综合征是创伤或骨折后的严重并发症，发病突然、进展迅速、死亡率高(约15%)[2]，创伤或手术后应予警惕。武警浙江总队嘉兴医院ICU科2014-07救治1例股骨干粉碎性骨折术后并发脑、视网膜、肺脂肪栓塞患者。

1病例报告

患者，男，35岁，于2014-07-02早8时遇车祸，右下肢上段及右侧膝部疼痛，活动受限，伤后无意识障碍及其他部位的受伤。于10：00时急诊入院，X线片示：右侧股骨上段粉碎性骨折，骨折间可见游离碎骨折块，骨折端错位成角明显。7月3日在硬腰联合麻醉下行右侧股骨上段粉碎性骨折切复内固定术。术中发现股骨粗隆下8 cm 粉碎性骨折，骨折间可见5～6块碎骨折块。7月5日(术后46 h )出现视物模糊，稍感气促，血氧饱和度正常，胸腹部及双眼结膜散在出血点;术后52 h 出现明显的胸闷气促，呼吸26次/min，一过性意识模糊，谵妄, 体温高达39 ℃，吸氧4～5 L/min，血氧饱和度在80%～95%，氧合指数在100～200 mmHg，红细胞压积明显降低，从7月3日手术后的43%降至7月5日的24%。立即予查胸部CT(图1)示：两肺广泛斑片状模糊影，部分融合，以中内带为著，内有空气支气管征(似暴风雪征)。头颅CT(图2)示：基底节区、辐射冠、半卵圆中心两侧白质区密度稍减低(考虑脑型脂肪栓塞)。考虑长骨干骨折术后并发脑、视网膜、肺脂肪栓塞(危重型脂肪栓塞综合征)，ARDS，转入ICU抢救治疗。

图1　车祸伤术后3 d胸部CT

图2　车祸伤术后3 d头颅CT

转入ICU科后立即给予急救。(1)氧疗：立即予高流量(5～6 L/min)吸氧效果不佳，胸闷气促不能缓解，氧合达不到要求。立即改为无创机械通气支持治疗，无创机械辅助通气(S/T模式)。吸气压力 10～15 cmH2O，呼气末正压(PEEP) 5 cmH2O，吸入氧浓度(FiO2) 40%～60%；(2)第1～5天给予甲泼尼龙500 mg，5 d后胸闷气促有缓解，甲泼尼龙减至240 mg/d，10～12 d后减至40 mg/d， 15 d后改为口服强的松2周并逐渐停用。同时予以乌司他丁抗炎性反应介质治疗；(3)予白蛋白降低游离脂肪酸结合毒性；(4)右旋糖酐或川芎嗪等改善微循环治疗；(5)改善脑供、营养神经治疗；(6)注意呼吸道的护理、防止呼吸道继发感染；(7)下肢制动。

患者予呼吸机无创机械通气支持及糖皮质激素及乌司他丁、白蛋白及右旋糖酐综合治疗后, 患者胸闷气促缓解，8 d后脱离无创机械通气。15 d后予高压氧治疗2周,康复出院。随防6个月未发现后遗症。

2讨论

几乎所有创伤骨折及人工关节置换的患者，都有脂肪栓塞的可能，但极大部分表现为隐性过程，患者症状体征不明显，出现胸闷气促的脂肪栓塞综合征的患者较少，危重型需要到ICU抢救的患者更少，因此国内尚无统一的诊断标准，多数认同Gurd及Wilson最早于1974年提出的标准[3]，主要症状：(1)肺部症状：以呼吸急促、呼吸困难、发绀为特征，伴有血氧分压下降和血二氧化碳分压升高；(2)无头部外伤的神经症状：意识模糊、嗜睡、抽搐及昏迷；(3)皮肤黏膜出血点。次要症状：(1)HR>120 次/min ；(2)体温>39 ℃ ；(3)血小板计数<150×109/L ；(4)尿或痰中找到脂肪滴；(5)视网膜栓塞；(6)难以解释的红细胞压积降低。长骨骨折患者具有1项主要症状和3项次要症状或2项主要症状和 2项次要症状者即可诊断脂肪栓塞综合征。本文1例完全符合脂肪栓塞综合症的诊断，而且出现临床较少见的视网膜栓塞症状。

脂肪栓塞综合征中肺是最常受累的的脏器，进入血液的游离脂肪酸在肺组织中产生炎性反应，损害肺泡上皮及血管内皮，使肺组织表面活性物质减少，肺毛细血管通透性增加，导致肺水肿和出血等病理生理反应[4]。目前对脂肪栓塞综合征无特异性溶脂治疗的方法，主要是对症支持治疗，目的是减少病死率及并发症。临床推荐较多的是糖皮质激素，糖皮质激素能有效抑制游离脂肪酸引起的炎性反应，减轻肺水肿。有效改善胸闷气促症状及低氧血症[5]。也有多项研究报道白蛋白可与游离脂肪酸结合而降低其毒性[6]，右旋糖酐改善微循环，减轻组织水肿，增加血流并有良好的抗凝作用[7，8]，因此同时也可予白蛋白及右旋糖酐静滴治疗。

氧疗是纠正危重型脂肪栓塞综合征(肺部脂肪栓塞)、ARDS低氧血症的最基本手段，但常规的氧疗常常难以奏效，机械通气仍是呼吸支持的手段。本报道中1例血液动力学稳定，有较好的意识状态，自主呼吸能力强，而且有较强的咳嗽咳痰能力，配合能力良好，无创机械通气治疗结果较理想。

患者在经过无创机械辅助通气、甲泼尼龙、乌司他丁、白蛋白等治疗后，病情明显好转。危重型脂肪栓塞综合征(脑型脂肪栓塞)大部分患者可以完全恢复，但因大脑皮质的敏感性高，可能留下不同程度的后遗症，因此后期予以高压氧治疗，以保护脑组织，减少并发症及后遗症的发生，降低致残率及死亡率，有利于患者的康复。

本报道1例因交通事故右下肢粉碎性骨折诊断明确,外伤后1 d进行右侧股骨上段粉碎性骨折切复内固定术。手术后46 h出现各种脂肪栓塞综合征(脑、视网膜、肺脂肪栓塞的症状)。栓塞与外伤(骨折较重)及外伤后手术直接相关。如何防止脂肪栓塞综合征，骨折后及手术前、术中、术后应避免粗暴，及时有效固定，减少搬运，防止脂肪颗粒通过破裂的血管进入血液造成栓塞，长骨骨折的手术固定方式有钢板螺钉术和髓内钉固定术，有诸多文献资料报道髓内固定压力增高导致栓塞的风险较钢板螺钉术可能性大，因此应尽量采取钢板螺钉术[9]。

长骨干骨折并发脑、视网膜、肺脂肪栓塞临床少见，治疗也没有非常特异的手段，各科临床医师应该有足够的认识，及时诊断，积极合理治疗，减少病死率。

【参考文献】

[1]Glvoer P，Worthley L I.Fat embolism[J].Crit Care Resusc， 1999，1(3)：276-284.

[2]李仁杰，白祥军，李占飞，等.多发伤合并脂肪栓塞综合症的临床特点和诊治分析[J].创伤外科杂志，2013,15(2)：136-138.

[3]Gurd A R，Wilson R I.The fat embolism syndrome [J]. Bone Joint Surg ( Br)，1974，56(3)：408-416.

[4]盛韶山.脂肪栓塞综合征发病机制新认识[J].国外医学外科学分册，2003，30(5)：268-271.

[5]Cavallazzi R, Cavallazzi A C.The effect of corticostoids on the prevention of fat embolism syndrome after long bone fracture of the lower limbs:a systematic review and meta-analysis [J]. J Bras Pneumol, 2008，34(1)：34-41.

[6]刘显良.脂肪栓塞综合征的早期诊断和治疗[J].中国社区医师，2012，14(1)：51.

[7]吴璐锋，蔡贤华，刘曦明，等.甲泼尼龙低分子右旋糖酐联合应用预防脂肪栓塞综合征的实验研究[J].华南国防医学杂志， 2010，24( 1)：30 -41.

[8]陈辉.创伤骨折并发脂肪栓塞综合征8例临床分析[J].全科医学临床与教育，2010，8(1)：99-100.

[9]胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].4版.北京：人民军医出版社，2005：291-299.

(2014-12-17收稿2015-06-25修回)

(责任编辑梁秋野)

作者简介：姚小英，硕士，主任医师，E-mail ：13666752534@139.com通讯作者：皮白雉，E-mail：ppeboyb@126.com