肾动脉假性动脉瘤的栓塞治疗

陈清亮 李宗明 韩新巍*

(河南省直第三人民医院放射介入科，郑州 450006)



·临床研究·

肾动脉假性动脉瘤的栓塞治疗

陈清亮 李宗明①韩新巍①*

(河南省直第三人民医院放射介入科，郑州 450006)

目的 探讨经皮肾动脉造影及栓塞治疗肾动脉假性动脉瘤的临床价值。 方法 2012年1月～2014年2月15例泌尿系结石术后尿道出血，经皮肾动脉造影诊断为肾动脉假性动脉瘤，导管超选择进入载瘤动脉近端，使用弹簧圈和明胶海绵栓塞载瘤动脉。 结果 15例经肾动脉造影均能清晰显示假性动脉瘤，其中位于叶间动脉11例，弓状动脉3例和小叶间动脉1例，经导管弹簧圈栓塞后尿道出血停止。1例介入栓塞术后2 d再次出现尿道出血，再次栓塞后出血停止。栓塞术后2例出现一过性肾绞痛；7例体温37.8～39.3 ℃，持续3～8 d。15例随访3～24个月(平均15个月)，无肾功能不全和尿道出血发生。 结论 经皮肾动脉造影和经导管栓塞治疗肾动脉假性动脉瘤安全、有效。

栓塞； 肾动脉造影； 假性动脉瘤

假性动脉瘤是动脉血管壁受损后形成的外生性瘤样扩张，扩张处血管壁薄，容易破裂引起大出血，是一种临床急重症。引起肾动脉假性动脉瘤的常见原因有创伤和肾脏手术[1]。由于肾动脉血流量大，一旦形成假性动脉瘤，容易破裂引起大出血，甚至危及病人生命。2012年1月～2014年2月我们对15例肾脏外科手术后继发性假性动脉瘤，采用经皮肾动脉造影和介入栓塞治疗，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组15例，男11例，女4例。年龄28～76岁，平均50.6岁。15例均突发腹痛，大量肉眼血尿，血压下降，心率增快和其他早期休克表现。均因肾结石行肾脏手术，10例为肾盂结石，5例为肾实质结石；11例行经皮肾镜取石术，4例行开腹切开取石术。肾脏手术至肾动脉造影诊断假性动脉瘤的时间4～14 d(平均7 d)。术中进行血液回收，出血量1000～2200 ml(平均1600 ml)。10例经过输血、扩容、抗休克治疗后症状无明显改善，5例抗休克治疗后很快再次出现早期休克症状。取石术后10例发热(2例切开取石，3例经皮肾镜取石)，最高至40 ℃(37.8～40 ℃)，持续3～5 d。

病例选择标准：①各种原因引起的肾出血；②腹部增强CT扫描或肾动脉造影提示肾动脉假性动脉瘤；③患者生命体征尚未稳定；④无严重心肺基础疾病；⑤无严重的肝肾功能不全；⑥无凝血功能障碍。

1.2 方法

采用改良Seldinger技术穿刺右侧股动脉。置入F5猪尾导管行腹主动脉造影，如果发现有不正常或可疑的征象，再换入F4超滑眼镜蛇导管行肾动脉分支血管的超选择性造影，评估假性动脉瘤的位置、数量以及载瘤动脉的血管走行特点。根据载瘤动脉和瘤体的直径选择不同的弹簧圈(弹簧圈直径应等于或略大于假性动脉瘤直径)，9例采用直径2～4 mm，长20～60 mm普通弹簧圈，6例假性动脉瘤位于肾动脉远端分支，血管迂曲，需要使用微导管进入动脉瘤内，采用微弹簧圈栓塞。股动脉鞘管保留至栓塞术后1～3 d，观察患者是否再出血，如无再出血，拔出动脉鞘。有感染症状的患者给予抗炎治疗，无感染症状的患者给予预防性抗炎1 d。同时止血，输血，输液，支持治疗。

1.3 栓塞成功标准

栓塞后造影显示动脉瘤消失，无对比剂外溢，术后腹部增强SCT扫描未见异常增强区域。

2 结果

2.1 影像学表现

腹部SCT增强扫描见肾门旁或肾实质内类圆形异常强化影(图1),肾动脉造影时动脉早期可见对比剂外溢，形成椭圆形的阴影，直至静脉阶段不消失(图2a)。DSA下清楚显示15例假性动脉瘤的位置和载瘤动脉情况，位于叶间动脉11例，弓状动脉3例，小叶间动脉1例。14例1枚假性动脉瘤，1例2枚假性动脉瘤。假性动脉瘤的最大径为0.5～2.5 cm(平均1.6 cm)。15例假性动脉瘤均发生在同一侧肾动脉，均位于肾段动脉或肾段动脉远端。

2.2 造影栓塞治疗结果

栓塞后造影显示动脉瘤消失，无对比剂外溢(图2b，c)，术后腹部增强SCT扫描未见异常增强区域(图3)。1例在诊断为假性动脉瘤后，使用明胶海绵栓塞，栓塞后患者持续有血尿13 d，再次造影证实为原假性动脉瘤出血，使用弹簧圈栓塞对假性动脉瘤进行再次栓塞，未再出现血尿；其余14例均一次性栓塞成功。

图1 肾动脉假性动脉瘤患者的术前CT扫描图像，1a和1b为横断面图像，1c为冠状面图像，可清楚显示在右肾门处一假性动脉瘤 图2 a.DSA造影准确显示假性动脉瘤的位置；b.引入SP微导管至假性动脉瘤的载瘤动脉；c.使用微弹簧圈栓塞假性动脉瘤及载瘤动脉至血流完全停滞 图3 假性动脉瘤栓塞术后3 d复查腹部增强CT扫描显示假性动脉瘤消失

2.3 并发症

2例分别于栓塞术后1、2 h突发肾区疼痛，考虑栓塞术后的急性缺血所致，止疼治疗2～3 d后缓解。7例在栓塞后出现发热(37.8～39.3 ℃)，持续3～8 d。5例栓塞前发热，给予抗炎及退热治疗5～7 d体温恢复正常。

2.4 随访

15例随访3～24个月(平均15个月)，无肾功能不全和尿道出血发生。

3 讨论

假性动脉瘤形成的主要原因是外伤和医源性损伤[1]。目前认为假性动脉瘤的发病机制如下[2]：由于创伤或感染引起动脉壁损伤并破裂，形成局部血肿，被周围软组织包绕，逐渐形成包裹有血液的囊腔，然后囊壁机化纤维化形成假性动脉瘤的瘤壁。本组15例主要是医源性因素导致假性动脉瘤的形成，常发生在经皮肾镜取石术，肾活检和肾开放手术之后。4例发生在肾切开取石术后，11例发生在经皮肾镜取石术后。所有患者表现为肾脏手术后间断性或持续性血尿。血尿持续4～14 d，平均7 d。均通过动脉造影证实为假性动脉瘤破裂，导致血液流入肾盂出现大量血尿。

肾动脉假性动脉瘤的破裂出血可以没有任何症状和体征，最常见的症状为突发腹痛和急性尿道出血[3]。15例均因尿道出血急诊行动脉造影。通过造影可以明确假性动脉瘤的位置、大小、形状。动脉造影时动脉早期可见对比剂外溢进入肾盂或形成椭圆形的阴影，直至静脉阶段不消失，邻近血管可能被压迫或推移。外科治疗假性动脉瘤时往往不能确定出血位置，多是行全肾切除是术。此外，病情严重的患者进行二次手术的风险较大。通过肾动脉插管行假性动脉瘤栓塞术可以避免肾切除，可以保留大部分肾组织，肾功能几乎不受影响。临床治疗时应首选急诊血管造影和介入栓塞治疗[4]。

内脏动脉瘤的栓塞应完全填塞动脉瘤腔，并完全阻塞近端和远端血管[5]。栓塞材料主要是各种金属弹簧圈，部分病人使用明胶海绵。Xue等[6]使用α2-n-丙烯酸胶(NB2CA)栓塞假性动脉瘤。一般情况下，肾动脉有3～4个分支。肾动脉血流丰富，肾动脉假性动脉瘤常发生在远端分支血管。本组15例假性动脉瘤均发生在肾段血管或肾段血管远端。因此，即使一个肾段血管被栓塞，仍然可以保留大部分肾功能。我们根据动脉瘤的位置选用不同型号的弹簧圈，联合少量明胶海绵进行栓塞，但明胶海绵栓塞不作为首选。本组1例在单纯明胶海绵栓塞后再次出现血尿，考虑是由于明胶海绵被吸收，假性动脉瘤重新通血，瘤体破裂引起再次出血。

介入栓塞治疗内脏假性动脉瘤时，造影应轻柔操作，切勿因操作导致假性动脉瘤破裂而加重出血，准确判断假性动脉的个数和载瘤动脉情况，选择合适型号的弹簧圈。术中及术后并发症发生率为0.5%～5.0%[7]，并发症包括术中动脉瘤破裂出血，异位栓塞，动脉瘤内感染和血肿破裂出血等。大多数并发症不严重，对症处理后缓解，只有少量并发症需要手术治疗。

总之，根据我们的经验，肾脏手术过程中应尽量轻柔操作，分清病变部位的解剖结构，减少血管损伤的发生，若不慎损伤血管应进行仔细缝合，术中注意无菌操作，术后预防感染，减少假性动脉的出现，一旦出现假性动脉瘤，应积极抗休克、抗炎治疗，首选急诊血管造影明确出血的位置及原因，并给予相应血管的栓塞止血治疗。

1 Irwine C, Kay D, Kirsch D. Renal artery embolization for the treatment of renal artery pseudoaneurysm following partial nephrectomy. Ochsner J, 2013,13(2):259-263.

2 钟百书,张 胜,彭志毅，等.超选择性肾动脉栓塞治疗经皮肾镜取石术后严重出血.中华泌尿外科杂志,2012,33(1):41-43.

3 Judd E, Lockhart ME, Rizk DV. Renovascular hypertension associated with pseudoaneurysm following blunt trauma. Am J Kidney Dis,2013,62(4):839-843.

4 汤春波,温海涛,齐 勇,等.经皮肾取石术在老年肾结石患者中的应用.中国微创外科杂志,2012,12(11):1023-1025.

5 Chen WJ, Wang SC, Chen SL. Foreign body in the ureter: a particle of glue after transarterial embolization of a renalpseudoaneurysm during percutaneous nephrostomy. J Chin Med Assoc,2012,75(4):183-186.

6 Xue R, Wang M, Li Q. Successful interventional treatment of post-biopsy renal artery pseudoaneurysm in pediatric patients. Clin Nephrol,2013,79(5):407-413.

7 付志刚,张晓磷,余成新,等.肾动脉假性动脉瘤21回顾性临床分析.介入放射学杂志,2013,22(8):686-690.

(修回日期：2015-03-10)

(责任编辑：李贺琼)

Interventional Treatment of Renal Artery Pseudoaneurysms

ChenQingliang,LiZongming,HanXinwei.

DepartmentofRadiologicalInterventionalTreatment,HenanProvinceThirdPeople’sHospital,Zhengzhou450006,China

Correspondingauthor,E-mail:hanxinwei2006@163.com

Objective To evaluate the clinical value of percutaneous renal artery angiography and embolization of the renal artery pseudoaneurysms. Methods A retrospective analysis was made on 15 cases of postoperative urethral bleeding following urinary calculi surgery from January 2012 to February 2014, which were diagnosed of renal artery pseudoaneurysms via the renal artery angiography. Superselective catheter placement was carried out into the proximal of parent artery and the pseudoaneurysm was embolized by using a coil and gelatin sponge. Results Renal artery angiography clearly displayed pseudoaneurysms in the 15 cases, which were located in interlobular artery in 11 cases, arcuate artery in 3 cases, and minor interlobular artery in 1 case. Urethral bleeding was stopped after using gelatin sponge and spring coil embolization. Among them urethral bleeding recurred in 1 case after two days, and a second embolization was conducted. After the embolization, transient renal colic happened in 2 cases and a fever of 37.8-39.3 ℃ lasting for 3-8 d was seen in 7 cases. Follow-ups for 3-24 months (mean, 15 months) showed no renal dysfunction and urinary tract bleeding. Conclusion The transcatheter embolization and angiography can diagnose and treat renal artery pseudoaneurysms, with safe and effective outcomes.

Interventional treatment; Renal artery angiography; Pseudoaneurysm

R737.11

A

1009-6604(2015)07-0619-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.07.012

2014-06-11)

* 通讯作者，E-mail：hanxinwei2006@163.com

①(郑州大学第一附属医院放射介入科，郑州 450052)