腹水标本的细菌学分布及耐药性分析*

陈维蓓，蔡娇娇

(重庆医科大学附属第一医院检验科，重庆 400016)



·论 著·

腹水标本的细菌学分布及耐药性分析*

陈维蓓，蔡娇娇

(重庆医科大学附属第一医院检验科，重庆 400016)

目的 检测重庆医科大学附属第一医院2011～2013年腹水标本中的细菌学分布，并对其进行耐药性分析，以探讨腹水标本的细菌学分布和耐药性特点，为临床经验性用药提供指导。方法 收集重庆医科大学附属第一医院2011～2013年临床送检的腹水标本细菌培养报告，对病原菌的分布特征和药敏试验资料进行回顾性分析。结果 从1 308例腹水标本中，230例分离出了病原菌，标本阳性率为18.31%。共检出病原菌282株，其中革兰阴性菌占56.0%，主要是大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌；其次为革兰阳性菌占38.3%，以屎肠球菌、粪肠球菌和表皮葡萄球菌为主。大肠埃希菌对环丙沙星、头孢曲松等耐药，肺炎克雷伯菌对氨苄西林/舒巴坦、复方磺胺甲噁唑等耐药，屎肠球菌对红霉素、克林霉素等多种抗菌药物耐药，粪肠球菌对克林霉素、奎奴普丁/达福普汀等耐药。大肠埃希菌中产超广谱β-内酰胺酶菌株的耐药性普遍高于不产超广谱β-内酰胺酶的菌株。结论 加强腹水标本的细菌学检查，依据药敏试验合理使用抗菌药物，对腹腔感染的诊断与治疗具有重要价值。

腹水； 病原菌； 耐药性

腹水标本的细菌学检查和药敏试验对腹腔感染的临床诊断和治疗具有重要价值,而近年抗菌药物的广泛应用,导致临床感染菌种改变,耐药性增加[1-2]。为探讨本院腹水标本的细菌学特点及其临床常用抗菌药物的耐药状况，以期指导临床合理选用抗菌药物，本文对本院2011～2013年临床送检的腹水标本细菌培养和药敏试验资料进行了回顾性分析。

1 材料与方法

1.1 标本来源 选取本院2011～2013年送检腹水标本共1 308例。腹水标本均为在无菌条件下用一次性注射器抽取或通过腹腔引流管获得后注入培养瓶(标本量一般5～10 mL)或无菌杯中立即送检。

1.2 仪器与试剂 试验所用血培养仪和全自动细菌鉴定及药敏仪均为法国生物梅里埃生产，型号为Bact/Alert 3D和Vteck-2 compact。血琼脂培养基等试剂购于郑州安图生物工程股份有限公司。

1.3 方法

1.3.1 肉汤增菌 直接将送检的腹水标本以肉汤增菌培养后移种于血琼脂平板上，5%～10%CO2培养箱35～37 ℃培养18～24 h，观察菌落特征及涂片染色，用手工或仪器鉴定及做药敏试验。

1.3.2 血培养 经血培养仪需氧和厌氧培养阳性者转种血平板和无抑制剂巧克力平板上，35～37 ℃培养18～24 h，观察菌落特征及涂片染色，用手工或仪器鉴定及做药敏试验。

1.4 统计学处理 采用Whonet 软件进行药敏统计和分析。

2 结 果

2.1 腹水标本临床特征 在1 308例临床腹水标本中，培养结果阳性的标本282例。去除重复患者，可供分析的资料共计230例。230例腹水标本中培养结果为阳性的科室主要以胃肠外科、肝胆外科为主，男性普遍高于女性，患者年龄段主要集中在40～70岁。

2.2 病原菌分布特征 在1 308例临床腹水标本中，去除重复患者，230例标本分离出了病原菌，标本阳性率为17.58%。230例标本培养获得病原菌282株，革兰阴性菌所占比例最大,为56.0%，其中又以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌为主，分别为73株(25.9%)和29株(10.3%),其余分别是铜绿假单胞菌13株(4.7%),鲍曼不动杆菌11株(4.0%),阴沟肠杆菌7株(2.5%),其他革兰阴性菌25株(8.8%)。革兰阳性菌占38.3%，其中屎肠球菌26株(9.2%),粪肠球菌20株(7.1%),表皮葡萄球菌19株(6.7% ),金黄色葡萄球菌10株(3.5%),肺炎链球菌8株(2.8%)，其他革兰阳性菌25株(8.8%)。其余为真菌，白色念珠菌12株(4.3%),其他真菌4株(1.5%)。

表1 主要病原菌对25种抗菌药物耐药率(%)

注：-表示无数据。

2.3 耐药性分析

2.3.1 主要病原菌的耐药结果 大肠埃希菌对氨苄西林/舒巴坦、环丙沙星、左旋氧氟沙星、头孢曲松和头孢他啶的耐药率超过了50.0%。肺炎克雷伯菌对除氨苄西林/舒巴坦外的头孢菌素类、喹诺酮类、氨基糖苷类抗菌药物的耐药率均低于35.0%。屎肠球菌对多种抗菌药物都均有很高的耐药率，对环丙沙星、左旋氧氟沙星、青霉素G、高浓度庆大霉素、莫西沙星、克林霉素、红霉素的耐药菌都在80.0%以上，仅对万古霉素的耐药率较低(7.7%)。粪肠球菌对克林霉素、奎奴普丁/达福普汀、四环素具有较高的耐药率，分别为100.0%、95.0%、75.0%，对其他抗菌药物的耐药率均较低。见表1。

2.3.2 大肠埃希菌的耐药结果 73株大肠埃希菌中，产超广谱β-内酰胺酶(产EBSLs)46株,占63.0%。

3 讨 论

细菌性腹膜炎分为自发性腹膜炎和继发性腹膜炎,临床表现有腹水,腹痛,白细胞升高等特征。近年来抗菌药物的广泛应用,各种创伤检查和介入治疗手段的增加,使得临床感染类型、细菌的种类及耐药性均发生变化,以往很少引起感染的条件致病菌和非致病菌所致感染均显著增加[3]。本研究结果显示，腹水标本中的病原菌以革兰阴性菌为主，占56.0%，略高于革兰阳性菌与真菌，与文献报道类似[4]；大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、屎肠球菌和粪肠球菌对临床常用抗菌药物的耐药性均较高，不同病原菌对同一抗菌药物的耐药性差异很大；产EBSLs菌株的耐药性要高于不产EBSLs的菌株。

本研究表明，腹水培养阳性病例以单一细菌感染为主，与文献报道类似[5-6]。有文献报道，自发性腹膜炎患者中病原菌以肠道革兰阴性菌为主，约占全部的2/3，由革兰阳性菌引起的不到1/3[7]。厌氧菌和微需氧菌非常少，普遍认为是腹水本身具有内在的抑制拟杆菌属细菌生长的各种因素，如腹水中平均氧分压与静脉血相同，不利于厌氧菌生长，在混合感染时也常被占优势且侵袭力强的需氧菌所掩盖。本文结果显示，革兰阳性菌感染率为38.3%，高于文献报道，但符合近年来革兰阳性菌比例上升的趋势：2000～2005年文献报道的革兰阳性菌只占15.8%[8]；2005～2010年其比例上升至23%[9]；2010年后的报道显示超过了30%[10]。这可能是由于抗菌药物的长期使用，诱发了细菌的耐药性及抑制传统致病菌的生长，从而促使致病性较强的野生菌株过度生长。本研究中检出的主要病原菌为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、屎肠球菌和粪肠球菌。其中革兰阴性菌中大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌的分布与文献报道一致，在细菌中检出率较高；革兰阳性菌中粪肠球菌分布也与文献报道一致，但本文中革兰阳性菌中的另外一种检出率较高的病原菌——屎肠球菌与之前文献报道中检出率高的金黄色葡萄球菌有所差异[11]，这可能与地域差异，个人感染情况不同有关。

从药敏分析的结果来看，革兰阴性菌对大部分常用抗菌药物均有很高的耐药率。这可能是因为患者在长期的治疗中频繁使用抗菌药物，从而导致病原菌的多重耐药性。抗菌药物联合检测中，氨苄西林/舒巴坦的耐药率均较高。但哌拉西林/他唑巴坦的耐药性非常低，两种革兰阴性菌的耐药性分别为2.7%和0.0%。他唑巴坦是一种青霉烷砜类β-内酰胺酶抑制剂，能抑制质粒介导的产ESBLs和染色体介导的诱导酶。他唑巴坦与哌拉西林联合应用，通过他唑巴坦的抑酶作用，可使哌拉西林很好地发挥其抗菌作用，所以哌拉西林/他唑巴坦联合制剂具有抗菌作用强、抗菌谱广等特点。喹诺酮类药物(环丙沙星，左旋氧氟沙星和莫西沙星)对大肠埃希菌和屎肠球菌都具有非常高的耐药率，不适合于治疗由该类细菌引起的炎症。但对肺炎克雷伯菌和粪肠球菌所引起的炎症具有较好的治疗效果。在头孢菌素类抗菌药物中，第3代头孢曲松和头孢他啶的耐药率都比较高，而头孢替坦和第4代的头孢吡肟的耐药率低于6.0%。其中，头孢替坦具有7α-甲氨基取代基的头孢结构，这种结构上的改变使得其抗β-内酰胺酶的作用增强，抗菌活性更加广泛，特别是抗革兰阴性菌。与目前应用的头孢菌素类药物(除头孢曲松外)相比，头孢替坦血浆和尿液清除半衰期最长。然而，头孢替坦对粪链球菌和青霉素耐药的葡萄球菌有耐药性，对铜绿假单胞菌几乎无效。革兰阳性菌对高浓度庆大霉素、克林霉素、红霉素、四环素具有很高的耐药性，而对替加环素、利奈唑胺基本无效。

本文结果显示，大肠埃希菌中产EBSLs菌株的耐药性普遍高于不产EBSLs的菌株。因此，重视产ESBLs菌株的监测，有助于预防与控制耐药菌株传播流行,指导临床合理选用抗菌药物。

综上所述,腹水标本感染菌种多样,耐药严重，加强标本的细菌学检测,依据药敏试验合理、科学、正确地使用抗菌药物,对腹腔感染及时有效的抗菌治疗具有重要意义。

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Bacterial distribution and antibiotic resistance analysis of specimens*

CHENWei-bei,CAIJiao-jiao

(DepartmentofClinicalLaboratory，theFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity，Chongqing400016,China)

Objective To investigate the bacterial distribution characteristic and antibiotic resistance of pathogens isolated from ascitic specimens in the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University from 2011 to 2013.Methods The bacterial culture and drug sensitivity test data of bacterial isolated from clinical ascites specimens from 2011 to 2013 were analyzed retrospectively.Results A total of 282 pathogenic bacteria strains were found in 230 cases of 1 308 ascites specimens,the positive rate was 18.31%.There were 282 strains of bacterial isolated,and more than half of them were Gram negative bacteria (56.0%),Escherichiacoli(E.coli),Klebsiellapneumoniaewere the main bacteria.38.3% of them were Gram positive bacteria,Enterococcus faecium,Enterococcus faecalis and Staphylococcus epidermidis were the main Gram-positive bacteria.E.colishowed high resistant to ciprofloxacin and ceftriaxone.Klebsiellapneumoniaeshowed high resistant to ampicillin/shu ba jotham and compound sulfamethoxazole.Enterococcus faecium showed high resistant to erythromycin clindamycin.Enterococcus faecalis showed high resistant to clindamycin,quinupristin/dalfopristin.The drug resistant of super broad spectrum beta lactamase strain ofE.coliwas significant higher than that ofE.colididn′t produce the ultra broad spectrum beta lactamase strains.Conclusion The bacteria culture of ascitic specimens should be strengthened,and antibacterial agents should be selected according to the result of drug sensitivity test.

ascites; pathogenic bacteria distribution; antibiotic resistance

国家临床重点专科建设项目经费资助项目(财社[(2010)305]号)。

陈维蓓，女，本科，初级检验师，主要从事医学微生物学研究。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.04.003

A

1672-9455(2015)04-0439-02

2014-06-11

2014-09-16)