慢加急性肝衰竭患者人工肝治疗后外周血T淋巴细胞亚型变化研究

朱 丽，王 丽，曾义岚，吴 蓓，段 萌

(四川省成都市公共卫生临床医疗中心 610011)



·论 著·

慢加急性肝衰竭患者人工肝治疗后外周血T淋巴细胞亚型变化研究

朱 丽，王 丽，曾义岚，吴 蓓，段 萌

(四川省成都市公共卫生临床医疗中心 610011)

目的 探讨慢加急性肝功能衰竭(ACLF)患者应用人工肝治疗后外周血T淋巴细胞亚型变化情况。方法 连续性收治38例ACLF患者，其中18例接受人工肝支持治疗(ALSS)治疗的患者为治疗组，20例接受常规药物治疗的患者为对照组。分别于治疗前，治疗后1、2、3、4周检测两组患者肝、肾功能，凝血功能以及外周血T淋巴细胞亚型水平。结果 治疗组患者28 d生存率为66.6%(12/18)，明显高于对照组的40.0%(8/20)，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者治疗前外周血T淋巴细胞CD4+/CD8+比值比较，差异无统计学意义(P>0.05)。在对照组28 d存活的8例患者中，可见CD4+T淋巴细胞水平明显上升，而CD8+T淋巴细胞水平下降，CD4+/CD8+比值上升(P<0.05)。而在治疗组存活的12例患者中，这种变化更为明显(P<0.05)。两组患者天门冬氨酸氨基转移酶、肌酐、尿素以及国际化标准比值水平均较治疗前明显好转，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 外周血T淋巴细胞亚型水平可以了解ACLF患者免疫功能情况，有助于评价临床疗效和预后情况。

慢加急性肝衰竭； 人工肝； 外周血T淋巴细胞亚型

慢加急性肝功能衰竭(ACLF)是指在慢性肝功能不全的基础上突发严重的肝细胞损伤，使肝急剧衰竭[1]。在我国，乙型肝炎相关性ACLF是临床上最为常见的肝衰竭类型，也是常见的死亡原因之一[2]。大量研究认为，CD4+和CD8+淋巴细胞比值的变化可能参与慢性病毒性肝炎的损伤。但是对于ACLF患者外周血CD4+和CD8+淋巴细胞的表达变化相关研究较少。人工肝支持治疗(ALSS)是目前公认的暂时性肝功能支持疗法，可以延长肝衰竭患者生存时间，以等待合适供体进行肝移植，挽救肝衰竭患者的生命，提高其生活质量[3]。虽然大量实验证明ALSS对ACLF患者有益，但这些研究往往集中在ALSS治疗前后短时间内的实验室指标研究。本研究连续收录38例ACLF患者，动态观察其外周血T淋巴细胞亚型水平变化情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年1月至2014年5月在本院住院的18例ACLF并接受ALSS治疗的患者为治疗组。同时选取同期收治的20例接受普通药物治疗的ACLF患者为对照组。治疗组中男13例，女5例，平均年龄(49.8±16.7)岁，合并肝硬化15例，腹水9例，平均总胆红素为(603.22±225.64)mmol/L，天门冬氨酸氨基转移酶(AST)(299.34±112.36)U/L。对照组中男13例，女7例，平均年龄(53.1±11.2)岁，合并肝硬化16例，腹水11例，平均总胆红素为(579.87±205.63)mmol/L，AST(268.45±134.53)U/L。两组间一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，组间具有可比性。

1.2 诊断与排除标准 ACLF诊断标准[4]：(1)严重消瘦，厌食，呕吐和腹胀；(2)血清总胆红素急剧增加超过171 μmol/L；(3)凝血酶原激活时间小于40%；(4)慢性肝病症状，包括脾大，肝右叶萎缩合并左叶肥大；(5)HBV-DNA阳性；(6)出现Ⅱ级以上的肝性脑病症状。排除标准：(1)急性肝衰竭；(2)严重出血；(3)脑疝；(4)休克；(5)在接受血管紧张素转移酶抑制剂类药物治疗的患者；(6)孕妇。

1.3 方法 对照组患者接受常规的药物治疗，包括绝对卧床休息，营养支持，清蛋白血浆静脉滴注，维持电解质酸碱水平衡，预防并发症等。治疗组患者在对照组治疗的基础上，根据患者病情，给予不同的ALSS治疗，包括血浆置换，血液滤过，血液透析以及连续血液透析滤过。

1.4 检测指标 两组患者治疗前，治疗后1、2、3、4周分别检验肝功能，肾功能，以及外周T血淋巴细胞(包括CD4+，CD8+以及CD4/CD8比值)等内环境指标。

2 结 果

2.1 两组患者生存率比较 治疗组患者28 d生存率为66.6%(12/18)，明显高于对照组的40.0%(8/20)，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组患者外周血T淋巴细胞亚型情况 两组患者治疗前外周血T淋巴细胞CD4+/CD8+比值比较，差异无统计学意义(P>0.05)。在对照组28 d存活的8例患者中，可见CD4+T淋巴细胞水平明显上升，而CD8+T淋巴细胞水平下降，CD4+/CD8+比值上升(P<0.05)。而在治疗组存活的12例患者中，这种变化更为明显(P<0.05)。详见表1。

2.3 两组患者治疗前后各指标相关性分析 两组患者AST、肌酐(SCr)、尿素(BUN)以及国际标准化比值(INR)水平均较治疗前明显好转，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表2。通过Spearman相关性分析，未发现CD4+、CD8+以及CD4+/CD8+比值与上述变量存在相关性(P>0.05)。

表1 两组患者外周血T淋巴细胞亚型情况±s)

注：与对照组存活患者相应时间点比较，aP<0.05；与本组治疗前比较，bP<0.05。-表示无数据。

表2 两组患者治疗前后各指标比较±s)

注：与对照组治疗后比较，aP<0.05；与本组治疗前比较，bP<0.05。

3 讨 论

乙型肝炎相关性ACLF是我国肝功能不全患者的主要死亡原因，也是肝脏移植的首要病因。由于供体的匮乏，每年我国有不少肝衰竭患者因ACLF死亡[5]。目前研究发现，在慢性乙型肝炎中，肝细胞的损伤并非直接由乙型肝炎病毒引起，这种损伤很有可能与T淋巴细胞聚集引起的自主免疫反应有关[6]。CD4+和CD8+是外周血T淋巴细胞的两个主要亚型，其数量可以代表细胞免疫水平和免疫调节状态，也是预测患者体内免疫功能的生物学标记物[7-8]。虽然ALSS并不能完全替代肝脏的生理功能，但和传统的药物治疗相比，ALSS在一定程度上延长了肝衰竭患者的寿命并减低了病死率。本研究连续性收录2012年1月至2014年5月本院住院治疗的38例ACLF患者，并动态观察其外周血T淋巴细胞亚型水平变化情况。

本研究结果显示，接受ALSS治疗的治疗组患者28 d存活率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，同时两组患者经治疗后CD4+T淋巴细胞水平明显上升，而CD8+T淋巴细胞水平下降，CD4+/CD8+比值上升(P<0.05)。这种变化在治疗组28 d存活患者中更为明显(P<0.05)。有研究发现ALSS应用于肝性脑病患者时可有效清除血液中的毒性分子，改善凝血功能，减少大出血，降低颅内压以及促进意识恢复[9-10]。本研究进一步说明，ALSS可以影响外周血T淋巴细胞亚型分布，提高CD4+T淋巴细胞水平，降低CD8+T淋巴细胞水平，导致CD4+/CD8+T淋巴细胞比值上升。在ACLF患者中，由于肝细胞破坏程度远大于再生速度，这可能是导致外周血CD4+/CD8+T淋巴细胞比例失调的原因之一。通过ALSS可以有效滤过患者体内小分子有毒物质，减少肝细胞损伤，促进肝细胞再生修复[10-12]。本研究观察到，CD4+/CD8+T淋巴细胞比值在存活患者外周血中明显升高(P<0.05)，这提示外周血T淋巴细胞亚型水平变化可能是ACLF患者临床治疗疗效以及预后的潜在评价指标。所以，CD4+/CD8+T淋巴细胞比值较低的ACLF患者，考虑到其病情危重凶险，应尽早行ALSS治疗。本研究通过相关性分析比较CD4+，CD8+以及CD4+/CD8+比值水平与肝、肾功能，凝血功能指标的相关性情况，未发现明显相关性(P>0.05)。

综上所述，测量外周血T淋巴细胞亚型水平可以了解ACLF患者免疫功能情况，有助于评价临床疗效和预后情况。但由于本研究样本量较少，故需要更大的随机临床对照研究进一步验证本研究结论。

[1]Rajanayagam J,Frank E,Shepherd RW,et al.Artificial neural network is highly predictive of outcome in paediatric acute liver failure[J].Pediatr Transplant,2013,17(6):535-542.

[2]徐少卿，郭建彪，李红艳，等．血清甲胎蛋白与慢加急性肝衰竭预后的关系[J]．临床消化病杂志，2014，26(1)：46-47．

[3]Oettl K,Birner-Gruenberger R,Spindelboeck W,et al.Oxidative albumin damage in chronic liver failure:relation to albumin binding capacity,liver dysfunction and survival[J].J Hepatol,2013,59(5):978-983.

[4]Asrani SK,O′leary JG.Acute-On-Chronic liver failure[J].Clin Liver Dis,2014,18(3):561-574.

[5]Zhao Z,Han T,Gao Y，et al.Analysis of hepatitis B virus mutations in 20 patients with HBV-related acute-on-chronic liver failure and 19 patients with chronic hepatitis B[J].Zhong Hua Gan Zang Bing Za Zhi,2014,22(3):228-231.

[6]Liang XS,Li CZ,Zhou Y,et al.Changes in circulating Foxp3(+) regulatory T cells and interleukin-17-producing T helper cells during HBV-related acute-on-chronic liver failure[J].World J Gastroenterol,2014,20(26):8558-8571.

[7]Girardis M,Marietta M.Hemostasis in acute liver and kidney failure:nothing is as it seems[J].Kidney Int,2013,84(1):22-24.

[8]Butterworth RF.The liver-brain axis in liver failure:neuroinflammation and encephalopathy[J].Nat Rev Gastroenterol Hepatol,2013,10(9):522-528.

[9]Senanayake MP,Jayamanne MD,Kankananarachchi I.N-acetylcysteine in children with acute liver failure complicating dengue viral infection[J].Ceylon Med J,2013,58(2):80-82.

[10]Kuhla A,Norden J,Abshagen K,et al.RAGE blockade and hepatic microcirculation in experimental endotoxaemic liver failure[J].Br J Surg,2013,100(9):1229-1239.

[11]Preitner F,Laverriere-Loss A,Metref S,et al.Urate-induced acute renal failure and chronic inflammation in liver-specific Glut9 knockout mice[J].Am J Physiol Renal Physiol,2013,305(5):786-795.

[12]Pham HP,Hsu SX,Parker-Jones S,et al.Recombinant activated factor Ⅶ in patients with acute liver failure with UNOS Status 1A:a single tertiary academic centre experience[J].Vox Sang,2014,106(1):75-82.

总体与样本

根据研究目的确定的同质研究对象的全体(集合)称为总体，包括有限总体和无限总体。从总体中随机抽取的部分观察单位称为样本，样本包含的观察单位数量称为样本含量或样本大小。如为了解某地区10～15岁儿童血钙水平，随机选取该地区3 000名10～15岁儿童并进行血钙检测，则总体为该地区所有10～15岁儿童的血钙检测值，样本为所选取3 000名儿童的血钙检测值，样本含量为3 000例。类似的研究需满足随机抽样原则，即需要采用随机的抽样方法，保证总体中每个个体被选取的机会相同。

Changes of peripheral T-lymphocyte subsets in acute-on-chronic liver failure patients with artificial liver support system

ZHULi,WANGLi,ZENGYi-lan,WUBei,DUANMeng

(PublicHealthClinicalMedicalCenterofChengdu,Chengdu,Sichuan610011,China)

Objective To analysis the changes of peripheral T-lymphocyte subsets in acute-on-chronic liver failure patients (ACLF)with artificial liver support system(ALSS).Methods Thirty-eight ACLF patients were divided into treatment group(n=18) and control group(n=20).Patients in the treatment group were received ALSS treatment while patients in the control group were only received normal medical therapy.Hepatorenal function,coagulation function and peripheral T-lymphocye subsets were measured in five time points (before treatment,1 week,2 weeks,3 weeks and 4 weeks after treatment).Results No significant difference could be found in sex,age,hepatorenal function between these two groups(P>0.05).These 28 days death rate in treatment group and control group were 40.0% and 66.6% respectively.The levels of CD8+decreased in the survivals of control group,while the levels of CD4+and ratio of CD4+/CD8+increased(P<0.05).These changes were more significantly in the survivals of treatment group(P<0.05).The levels of aspartate aminotransferase(AST),creatinive(SCr),urea(BUN) and international mormalized ratio(INR) of survivals were also declined in the end of 28 days(P<0.05).Conclusion Peripheral T-lymphocyte subsets minght play an important role in the pathophysiology of ACLF and present reliable biomarkers for evaluation of curative effect and prognosis.

acute-on-chronic liver failure; artificial liver support system; peripheral T-lymphocyte subsets

朱丽，女，本科，主治医师，主要从事重症肝病研究工作。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.04.017

A

1672-9455(2015)04-0476-03

2014-07-28

2014-09-30)