不同麻醉药物对老年患者术后认知功能障碍的影响

郭春燕,吴 莉

(1.内蒙古医科大学附属医院社会服务部,呼和浩特 010050;2.内蒙古医科大学第一附属医院麻醉科,呼和浩特 010110)



·论 著·

不同麻醉药物对老年患者术后认知功能障碍的影响

郭春燕1,吴 莉2

(1.内蒙古医科大学附属医院社会服务部,呼和浩特 010050;2.内蒙古医科大学第一附属医院麻醉科,呼和浩特 010110)

目的 比较瑞芬太尼、异氟醚和芬太尼对老年患者全身麻醉术后早期及术后1～12个月认知功能的影响。方法 选择美国麻醉师协会(ASA)Ⅰ～Ⅱ级非心脏手术老年患者90例作为研究对象，其中瑞芬太尼、异氟醚和芬太尼各30例。于麻醉前及术后1、3、6、24 h采用简易智力状态检查(MMSE)测试评价认知功能，并于术后1、3、6、12个月，通过电话、信件及门诊复查等方式完成MMSE，以测试评价认知功能。结果 瑞芬太尼组睁眼时间、拔管时间及说话时间均早于其他两组患者，差异有统计学意义(P<0.05)；术后1、3、6、24 h的MMSE评分比较，瑞芬太尼组高于其他两组，差异有统计学意义(P<0.05)；瑞芬太尼组术后1～12个月的认知功能障碍(POCD)发生率明显低于其他两组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 瑞芬太尼、异氟醚及芬太尼均可引起老年患者POCD，但瑞芬太尼较异氟醚和芬太尼恢复更快。

全身麻醉； 瑞芬太尼； 异氟醚； 芬太尼； 认知功能

老年患者在各类全身麻醉术后易出现中枢神经系统的并发症，而全身麻醉术后认知功能障碍(POCD)是主要的并发症之一，主要表现为人格、社交及认知能力的变化[1]。也有研究认为[2]，POCD是术后患者集中力和记忆力下降，智力退化的表现。相关文献报道显示，老年患者术后POCD的发生率高达44%～61%[3]。但POCD的发病机制和影响因素尚未完全阐明，可能与手术创伤、体外心肺转流等因素有关[4]。本研究就不同麻醉药品对老年患者全身麻醉术后认知功能的影响进行比较分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年1月至2013年1月在本院行全身麻醉手术的老年患者90例作为研究对象，均为美国麻醉师协会(ASA)Ⅰ～Ⅱ级非心脏手术患者，年龄63～81岁，排除伴有糖尿病及心脑血管疾病的患者，且术前简易智力状态检查(MMSE)评分大于24分。统计患者详细病历资料，并通过电话、信件及门诊复查的方式对患者进行随访。根据患者使用麻醉药物的种类将患者分为瑞芬太尼组、异氟醚组和芬太尼组各30例。3组患者一般资料的比较见表1，一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，组间具有可比性。

表1 3组患者一般资料的比较

1.2 麻醉方法 3组患者术前均未使用其他药物。术前备血、监测患者心肺功能，入室后开放静脉通路，持续监控。术中检测心率(HR)、血压(BP)、脉搏血氧饱和度(SPO2)、心电图(ECG)、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)等指标。3组患者术前30 min咪达唑仑0.2 mg/kg及阿托品0.5 mg肌肉注射，全身麻醉诱导采用异丙酚、阿曲库铵，通气频率维持PETCO2在35～46 mm Hg。麻醉维持，瑞芬太尼组采用瑞芬太尼0.05～0.2 μg/(kg·min)；异氟醚组采用异氟醚1%～3%；芬太尼组采用芬太尼3.0 μg/kg，每小时5 μg/kg维持。各组术中均静脉持续泵入阿曲库铵8 μg/(kg·min)以维持肌肉松弛停药，异氟醚组手术结束前30 min均给予静脉注射芬太尼1～2 μg/kg充分镇痛。各组患者均于手术结束前20 min停药，待患者完全清醒且肌肉松弛恢复后拔管。术后采用吗啡0.5 g/L，自控静脉镇痛。与术前、术后1、3、6、24 h采用MMSE评估患者认知功能，术后低于术前2分及2分以上者可判断为POCD。

1.3 术中一般情况及术后并发症观察 记录术中出血量、液体量、麻醉药品用量、麻醉时间、是否术中发生低氧血症、延迟苏醒、肺部感染、伤口裂口、循环系统疾病及听力、视力等改变。术前和术后1～3 d接受神经心理测试，术后1、3、6、12个月，通过电话、信件及门诊复查等方式完成MMSE测试。

2 结 果

2.1 各组患者麻醉恢复情况 瑞芬太尼组睁眼时间、拔管时间及说话时间均早于其他两组患者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 3组患者麻醉恢复情况比较±s，min)

2.2 3组患者MMSE评分比较 术后1、3、6、24 h的MMSE评分比较，瑞芬太尼组高于其他两组，差异有统计学意义(P<0.05)，异氟醚组与芬太尼组之间差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 3组患者MMSE评分比较，分)

2.3 3组患者术后随访中POCD发生情况 在术后随访中，瑞芬太尼组术后1个月至1年POCD发生率明显低于其他两组，差异有统计学意义(P<0.05)，异氟醚组与芬太尼组术后1个月至1年POCD发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 3组患者术后随访中POCD发生情况[n(%)]

3 讨 论

老年患者在全身麻醉术后常会发生POCD，引起POCD的原因很多，但其机制目前尚不清楚，其常见的诱因为[5-7]：(1)手术创伤，如紧张、焦虑等；(2)手术的机械性创伤；(3)基础性疾病，如冠心病、脑梗死等；(4)水、电解质紊乱和酸碱失衡；(5)脑部的器质性病变；(6)麻醉方法和麻醉药品的选择；(7)患者自身的心理因素，如术前的焦虑、抑郁和对战胜疾病的信心等；(8)年龄；(9)手术后的疼痛；(10)出现脑部缺氧综合征。相关研究认为：术前抗胆碱药物的应用、患者文化程度、麻醉方式、麻醉持续时间、手术类型及麻醉药物的种类等都与POCD的发生密切相关[8-9]。目前很多研究都认为麻醉药物的选择与POCD发生的相关性最大，由于残留的麻醉药品可能对患者中枢神经系统有一定影响，因此不同的麻醉药品可能对患者术后认知功能的恢复有不同的影响[10-11]。瑞芬太尼是芬太尼类μ型阿片受体激动剂，1 min左右即可在人体内达到血-脑平衡，能够在血浆和组织中代谢，不受肝、肾功能的影响，起效快且维持时间短，与芬太尼和吸入性全身麻醉药品异氟醚相比，具有在人体中代谢快、患者术后清醒时间短等优点[12]。本研究中，瑞芬太尼组睁眼时间、拔管时间及说话时间均早于其他两组患者，差异有统计学意义(P<0.05)，说明瑞芬太尼麻醉后，对于患者麻醉后早期清醒和恢复优于异氟醚和芬太尼。

在术后随访中，瑞芬太尼组术后1个月至1年POCD发生率明显低于其他两组，差异有统计学意义(P<0.05)，异氟醚组与芬太尼组术后1个月至1年POCD发生率差异无统计学意义(P>0.05)。相关研究报道显示，140例64岁以上的患者中有15%的患者术前存在早期老年性痴呆症[7]，在术后9 d时POCD的发生率高达71%，术后3个月高达56%。这远远高于本研究中术后1个月13例(14.44%)、术后3个月11例(12.22%)、术后6个月6例(6.67%)、术后12个月9例(10.0%)，这可能与本研究选择了术前MMSE评分大于24分的患者作为研究对象有关，但同时也反映出在实际情况中老年患者全身麻醉术后POCD的发生率远远高于本研究得出的结论。

综上所述，老年患者行全身麻醉手术后POCD的发生率较高，因此麻醉医师在临床工作中应引起高度重视，提高认识，做好患者及家属术前心理支持，合理应用麻醉药品，在维持血流动力学平衡，预防其他并发症的条件下尽量选择代谢迅速的麻醉药品。目前，临床上对于术后POCD的诊断尚无统一标准，且本研究选择的病例数较少、为回顾性观察研究，研究结果尚需综合多种心理学测试和大规模前瞻性研究进一步证实。

[1]蔡团序，马新，王克满．丙泊酚和七氟醚对老年患者术后早期认知功能的影响[J]．江苏医药，2011，37(10)：1224-1225．

[2]林兰英，林财珠．丙泊酚对老年术后早期认知功能与炎性细胞因子的影响[J]．临床麻醉学杂志，2011，27(3)：254-256．

[3]Williams-Russo P,Urquhart BL,Sharrock NE,et al.Post-operative delirium:predictors and prognosis in elderly orthopedic patients[J].J Am Geriatr Soc,1992,40(8):759-767.

[4]毛一群，嵇福海，钟丽敏，等．七氟醚与丙泊酚对老年患者全麻术后认知功能影响的比较[J]．中国血液流变学杂志，2011，21(1)：92-94．

[5]张挺杰，皋源，江燕，等．老年病人术后精神障碍的发生率和病因分析[J]．临床麻醉学杂志，2003，19(2)：98-99．

[6]Abildstrom H,Rasmussen LS,RentowlP,et al.Cognitive dysfunction 1-2 years after non-cardiac surgery in the elderly.ISPOCD group.International Study of Post-Operative Cognitive Dysfunction[J].Acta Anaesthesiol Scand,2000,44(10):1246-1251.

[7]Ancelin ML,de Roquefeuil G,Ledésert B,et al.Exposure to anaesthetic agents,cognitive functioning and depressive symptomatology in the elderly[J].Br J Psychiatry,2001,178(178):360-366.

[8]Höcker J,Stapelfeldt C,Leiendecker J,et al.Postoperative neurocognitive dysfunction in elderly patients after Xenon versus propofol anesthesia for major noncardiac surgery:a double-blinded randomized controlled pilot study[J].Anesthesiology,2009,110(5):1068-1076.

[9]李兴，闻大翔，陈杰，等．老年患者术后认知功能障碍发生率及相关因素的多中心研究[J]．临床麻醉学杂志，2009，25(8)：652-654．

[10]陈勇，洪道先，范军朝．老年患者术后认知功能障碍的危险因素分析[J]．中国误诊学杂志，2008，8(16)：3824-3825．

[11]Mason SE,Noel-Storr A,Ritchie CW.The impact of general and regional anesthesia on the incidence of post-operative cognitive dysfunction and post-operative delirium:a systematic review with meta-analysis[J].J Alzheimers Dis,2010,22(Suppl 3):67-79.

[12]高芳，张月英．瑞芬太尼与异氟醚对老年患者全麻术后认知功能影响的比较[J]．徐州医学院学报，2005，25(4)：294-296．

Influence of remifentanil，isoflurane and fentanyl for general anesthesia on the postoperative cognitive function in elderly patients

GUOChun-yan1，WULi2

(1.DepartmentofSocialServices,AffiliatedHospitalofInnerMongoliaMedicalUniversity,InnerMongoliaHohhot,010050,China；2.Anesthesiadepartment,FirstAffiliatedHospitalofInnerMongoliaMedicalUniversity,InnerMongoliaHohhot,010050,China)

Objective To compare the influence of remifentanil,isoflurane and fentanyl on the cognitive function in aged patients.Methods 90 ASA physical status I-II consenting elderly patients were assigned to three general anesthetic groups．The mini-mental state examination(MMSE) Was used to assess cognitive function preoperatively and 1，3，6，24 h and 1,3,6,12 month after operation．Results No significant differences were found between three groups in the general information(P>0.05)；The time for eye opening，extubation，and verbalization were markedly shorter in group remifentanil.The MMSE of remifentanil in 1，3，6，24 h were higher than other two groups.The incidence of POCD of the remifentanil group was significantly lower than the other two groups.Conclusion Both remifentanil,isoflurane and fentanil can result in POCD in elderly patients，though the recovery is faster after the use of remifentanil than that of isoflurane and fentanil．

general anesthesia; remifentanil; isoflurane; fentanil; cognitive function

郭春燕，女，主治医师，主要从事麻醉学相关研究。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.04.018

A

1672-9455(2015)04-0479-02

2014-08-02

2014-11-10)