耐碳青霉烯类药物的细菌种类分布及耐药特性分析

杨秋燕，邱 烨

(福建中医药大学附属第二人民医院检验科，福州 350001)



·论 著·

耐碳青霉烯类药物的细菌种类分布及耐药特性分析

杨秋燕，邱 烨

(福建中医药大学附属第二人民医院检验科，福州 350001)

目的 探讨三甲中医医院耐碳青霉烯类药物的细菌的种类分布及耐药性情况。方法 回顾性分析从临床分类筛选出的74株耐碳青霉烯类药物的抗菌药物的细菌，着重分析其分布种类及耐药特点。结果 脑病病区耐碳青霉烯类药物的细菌检出率最高，耐药细菌种类以铜绿假单胞菌为主。30株铜绿假单胞菌对10种抗菌药物的耐药率较低的为妥布霉素(20.0%)、阿米卡星(13.3%)；26株耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌均为泛耐药株，耐药率较低的为米诺环素(69.2%)、头孢哌酮/舒巴坦(55.6%)；18株耐碳青霉烯肠杆菌科细菌均为泛耐药株，耐药率较低的为米诺环素(44.4%)、四环素(55.6%)。结论 耐碳青霉烯铜绿假单胞菌对氨基糖苷类抗菌药物较为敏感，但临床使用时要注意观察耐药性的变化；耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌治疗建议临床上采用头孢哌酮/舒巴坦与米诺环素联合用药；对碳青霉烯类耐药的肠杆菌科细菌体外对四环素类药物有效，然而其体内效果如何还有待进一步证实。耐碳青霉烯类药物的细菌的发生率越来越高，各医院应结合药敏结果，合理用药，以减轻菌株耐药性的发生速度。

碳青霉烯类抗菌药物； 耐药性； 种类

碳青霉烯类抗菌药物一直是临床上治疗革兰阴性菌，尤其是治疗多重耐药的革兰阴性菌最有效的药物。但随着其在临床的广泛使用，几种临床常见的革兰阴性菌已经出现了耐碳青霉烯类药物的菌株。碳青霉烯类药物作为抗菌药物的最后一道防线正面临着严峻的挑战。为了掌握耐碳青霉烯类药物的菌株在三级甲等中医医院临床标本中的分布及其耐药性的特点，本文对2013年1～12月从临床分离筛选出的74株耐碳青霉烯类药物的细菌进行了回顾性调查，着重分析了其耐药性特点，旨在为临床治疗该类细菌感染提供实验依据，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 菌株来源 2013年1～12月从某三甲中医医院临床标本中分离的耐碳青霉烯类药物的细菌共计74株。其中痰标本56株，尿标本18株。标准菌株：大肠埃希菌(ATCC25922)、肺炎克雷伯菌(ATCC700603)。

1.2 仪器与试剂 全自动微生物鉴定仪；哥伦比亚、巧克力及麦康凯培养基购自郑州贝瑞特生物公司。

1.3 菌株分离鉴定及药敏试验 标本采集和分离培养严格按照《全国临床检验操作规程》3版进行，获得纯培养后，经革兰染色、氧化酶试验等初筛，再用全自动微生物鉴定仪进行菌株鉴定，严格按仪器操作规程进行操作。采用微量肉汤稀释法检测抗菌药物最低抑菌浓度(MIC)，判读标准及结果解释依照2013年美国临床和实验室标准协会(CLSI)执行。头孢哌酮/舒巴坦的折点参考头孢哌酮的标准。在药敏结果统计时中介、耐药归为耐药。

2 结 果

2.1 标本病区分布 脑病病区46株(62.2%)，脊髓损伤病区14株(18.9%)，脑外伤病区4株(5.4%)，心肺病区10株(13.5%)。

2.2 菌种分布 72株耐碳青霉烯类细菌中，以铜绿假单胞菌为主，有30株(40.5%)，其次为鲍曼不动杆菌26株(35.1%)，肺炎克雷伯菌16株(21.6%)，大肠埃希菌2株(2.7%)。

2.3 耐碳青霉烯类细菌对抗菌药物的敏感性分析 由表1可见，30株铜绿假单胞菌对10种抗菌药物的耐药率除耐碳青霉烯类药物外，较高的依次为氨曲南(73.3%)、头孢他啶(60.0%)、头孢吡肟(46.7%)。耐药率较低为妥布霉素(20.0%)、阿米卡星(13.3%)。由表2可见，26株耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌均为泛耐药株，对14种抗菌药物耐药率达90%以上的有12种，耐药率较低的为米诺环素(69.2%)、头孢哌酮/舒巴坦(76.9%)。由表3可见，18株耐碳青霉烯肠杆菌科细菌均为泛耐药株，对15种抗菌药物耐药率达90%以上的有13种，耐药率较低的为米诺环素(44.4%)、四环素(55.6%)。

表1 耐碳青霉烯铜绿假单胞菌对抗菌药物 的耐药结果[n(%)]

表2 耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌对抗菌药物 的耐药结果[n(%)]

表3 耐碳青霉烯肠杆菌科细菌对抗菌药物 的耐药结果[n(%)]

续表3 耐碳青霉烯肠杆菌科细菌对抗菌药物 的耐药结果[n(%)]

注：因大肠埃希菌只有2株，无法比较，因此将大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌统一归为肠杆菌科细菌进行分析。

3 讨 论

碳青霉烯类抗菌药物是目前抗菌谱最广、抗菌活性最强的一类非典型β-内酰胺类抗菌药物，主要包括亚胺培南、美罗培南、厄他培南，它们的作用方式都是抑制细胞壁黏肽合成，使细胞溶解而达到杀菌目的[1-2]。但随着其在临床的广泛使用，几种临床常见的革兰阴性菌已经出现了耐碳青霉烯类菌株，这给临床抗感染治疗带来了巨大的挑战。

本次调查研究主要针对三级甲等中医医院进行，调查结果显示，耐碳青霉烯类细菌可引起多部位感染，但主要以呼吸道感染为主。患者主要集中在脑病病区和脊髓损伤病区，脑卒中、脑外伤和脊髓损伤患者常行气管插管或气管切开加上昏迷、长期卧床、机械通气、人工吸痰等操作使感染的概率大大增加[3]。同时由于中医医院病种的分布较为局限，主要以外伤后并发肺部感染患者为主。

本次调查研究显示铜绿假单胞菌最容易对碳青霉烯类抗菌药物耐药。2011年卫生部全国细菌耐药监测网结果显示，铜绿假单胞菌对大部分抗菌药物耐药率小于30.0%，对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为23.4%和21.2%[4]。铜绿假单胞菌的耐药机制复杂多样,主要有外膜通透性障碍、作用靶位改变、产生β-内酰胺酶以及修饰酶、形成生物膜、主动外排系统等。药敏试验结果显示耐碳青霉烯铜绿假单胞菌对氨基糖苷类抗菌药物依然较为敏感，这可能是由于临床上氨基糖苷类抗菌药物常与β-内酰胺类抗菌药物联合使用，耐药性产生较慢；同时由于和其他抗菌药物相比，氨基糖苷类抗菌药物的不良反应相对较大，也一定程度上减少了临床应用。另外，有研究显示氨基糖苷类抗菌药物存在不同程度的交叉耐药[5]，因此在临床使用时要注意观察耐药性的变化，及时调整治疗药物。

鲍曼不动杆菌广泛存在于自然界和人体表面，是引起医院感染的重要条件致病菌。Perez等[6]对连续几年各国报道的多重耐药鲍曼不动杆菌耐药性进行了统计，结果显示细菌对美罗培南耐药率由1998年的5.9%，逐年递增到2005年的28.6%。由于不同地区抗菌药物种类、使用习惯及细菌耐药特性的不同，鲍曼不动杆菌产碳青酶烯酶的基因型也不一样[7]。本文药敏试验结果显示，耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌均为泛耐药株，仅对阿米卡星、米诺环素和头孢哌酮/舒巴坦敏感。目前用于治疗耐亚胺培南的鲍曼不动杆菌感染可选药物极为有限，体外联合药敏试验结果显示，头孢哌酮/舒巴坦与阿米卡星联合用药可降低氨基糖苷类抗菌药物在肾皮质的浓度，减轻其肾毒性；头孢哌酮/舒巴坦与米诺环素联合用药能快速杀灭细菌，有效控制感染，同时减少米诺环素的使用剂量，值得在临床上推广应用。

20世纪90年代对碳青霉烯类耐药的肠杆菌科细菌只是零散的报道。然而自2001年Yigit等首次报道在美国北卡罗来纳州发现产碳青酶烯水解酶的肺炎克雷伯菌以来[8]，产KPC型酶的耐药菌已在全球扩散。其引起碳青霉烯类耐药的主要原因包括产碳青霉烯酶、膜孔蛋白缺失或改变合并AmpC酶或超广谱-β内酰胺酶酶的高表达以及外排泵[9]。目前临床对碳青霉烯类药物耐药的肠杆菌科细菌感染的药物极其有限，本文体外药敏结果显示仅四环素类药物对耐碳青霉烯肠杆菌科细菌有效，然而其体内效果如何还有待进一步证实。Gomez等[10]建议使用多黏菌素和亚胺培南联合治疗,认为这样可以减缓耐药性的产生。Hirsch等[11]研究显示，一种新的β-内酰胺酶抑制剂MK-7655与碳青霉烯类抗菌药物的联合作用可以抑制内酰胺酶的产生,从而恢复碳青霉烯类抗菌药物的活性,同时配合利用传统中药的抗感染功效，将具有很大的临床应用前景。

新型抗菌药物的研发往往落后于耐药菌株的发展。因此，加强抗菌药物的合理使用，采取严格的感染控制措施和积极的监管计划，或许是目前减少抗感染治疗成本和风险行之有效的措施。同时作为三甲中医医院，如何更有效地发挥中药抗感染作用也是未来一个重要的研究方向。

[1]蒯守刚，邵海枫，王卫萍，等．耐碳青酶烯类肠杆菌科细菌的耐药机制研究[J]．中华医院感染学杂志，2010，20(22)：3441-3444．

[2]宁长秀，汪红，钟桥石，等．耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌耐药特性的分析[J]．中国抗生素杂志，2013，38(10)：788-790．

[3]韦柳华．不同标本分离的耐碳青霉烯铜绿假单胞菌的耐药性分析[J]．实用医学杂志，2013，29(1)：117-119．

[4]肖永红，沈萍，魏泽庆，等．Mohnarin 2011年度全国细菌耐药监测[J]．中华医院感染学杂志，2012，22(22)：4946-4952．

[5]张齐武，牛淼，刘姝，等．呼吸道铜绿假单胞菌对氨基糖苷类抗菌药物药敏试验结果及耐药规律[J]．临床肺科杂志，2009，14(6)：830-831．

[6]Perez F,Hujer AM,Hujer KM,et al.Global challenge of multi drug-resistant acinetobacter baumannii[J].Antimicrob Agents Chemother,2007,51(7):3471-3484.

[7]周东升，沈志君，林荣，等．鲍氏不动杆菌产碳青酶烯酶基因型检测及其耐药性研究[J]．中华医院感染学杂志，2010，20(24)：3851-3855．

[8]汪一萍，应建飞，俞燕红，等．头孢哌酮/舒巴坦联合米诺环素或阿米卡星对鲍氏不动杆菌的药敏试验分析[J]．现代实用医学，2009，21(10)：1101-1102．

[9]关晓宣，褚云卓，白玉兰．米诺环素与头孢哌酮/舒巴坦联合应用对多重耐药鲍曼不动杆菌体外抗菌活性的研究[J/CD]．中华实验和临床感染病杂志:电子版，2013，7(3)：377-381．

[10]Gomez E,Sanchez M,Gul Z,et al.Polymyxin combination therapy and the use of serum bactericidal titers in the management of KPC-Producing klebsiella pneumoniae infections:a report of 3 cases[J].Case Rep Med,2011,28(10):659769.

[11]Hirsch EB,Ledesma KR,Chang KT,et al.In vitro activity of MK-7655,a novel β-lactamase inhibitor,in combination with imipenem against carbapenem-resistant Gram-negative bacteria[J].Antimicrob Agents Chemother,2012,56(7):3753-3757.

Analyze characteristics of species and drug resistance to Carbapenem resistant bacteria

YANGQiu-yan,QIUYe

(DepartmentofClinicalLaboratory，AffiliatedSecondPeople′sHospitalofFujianUniversityofTraditionalChineseMedicine，350001,China)

Objective To discuss the species and drug-resistance of carbapenem-resistance bacteria in Affiliated Second People′s Hospital of Fujian University of Traditional Chinese Medicine.Methods A total of 74 strains of carbapenem-resistance bacteria were analyzed retrospectively for the characteristics of species and drug resistance.Results The highest detection rate was in encephalopathy ward and the main drug-resistant bacteria was Pseudomonas aeruginosa.The lower drug-resistance of 30 strains Pseudomonas aeruginosa to ten kinds of antimicrobial were Tobramycin (20.0%),Amikacin (13.3%).The 26 strains carbapenem-resistance Acinetobacter baumannii were all pan resistant bacteria,the lower drug-resistance of these bacteria to antibacterial gents were Minocycline (69.2%),Cefoperazone/Shu ba temple (55.6%).The 18 strains of carbapenem-resistance Enterobacteriaceae bacteria were all pan resistant bacteria,the lower drug resistance of these bacteria were Minocycline (44.4%),Tetracycline (55.6%).Conclusion Carbapenem-resistance Pseudomonas aeruginosa is sensitive to aminoglycoside antibiotic-drugs,but it needs to pay attention to the changes of drug resistance in clinic.Carbapenem-resistance Acinetobacter baumannii should be treated by Cefoperazone/Shu ba temple and Minocycline in clinic.Carbapenem-resistance Enterobacteriaceae bacteria might treated effectively by tetracycline drug in vitro,but in vivo it remains to be further confirmed.

carbapenem-resistance; drug resistance； specie

杨秋燕，女，本科，检验师，主要从事感染与免疫相关研究工作。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.04.021

A

1672-9455(2015)04-0486-03

2014-06-20

2014-09-26)