新时期病案档案管理中存在的问题及其对策研究

卢丽嫔

（惠州市第一妇幼保健院,广东 惠州 516001）

病案是医务人员记录患者疾病诊疗过程的文件，它客观地、完整地、连续地记录了病人的病情变化、诊疗经过、治疗效果及最终转归，不仅是医疗、教学、科研的基础资料，也是医学科学的原始档案材料。病案是医院管理工作的重要组成部分，同档案管理一起影响着医院管理层的决策、医务人员的治疗以及医院科研项目的技术支持等。新时期医院的病案档案管理，应该积极采用新的管理技术与管理模式，实现病案档案管理的现代化、系统化、科学化。

1 我国医院档案管理工作现状

在医院的日常档案管理工作中，档案管理人员经常将病案档案同其他档案资料区分管理。其实，病案是能够科学准确地反映医疗业务的档案，将其区分管理，不仅与档案管理原则不符，而且区分管理还会影响到行政管理部门的监督指导工作。这样不仅不利于医院档案管理工作正常执行，同时还会影响到医院档案管理工作向法制化的发展。病案管理同档案管理的背离是我国医院档案工作的发展现状之一，再就是医院本身病案存在问题，导致医院病案存在问题的原因有：①工作人员问题。在医院，从事档案管理的人员往往是其他岗位转岗而来，这些人员缺乏档案管理工作的专业技能与理论知识，甚至有些医院为了节省开支，雇佣兼职人员；②责任不明确。目前，在医院档案管理中病案的质量责任没有准确的指定，导致病案质量出现问题（比如资料不全、信息错误）；③监督力度不够。由于政府档案行政管理机关部分管理工作人员工作敷衍，导致后期病案档案管理中出现“真空”问题；④医院管理层问题。在医院病案质量的检查中，检查者与被检查者约束力不够，即使病案质量出现问题，也很难明确是谁的责任。此外，病案管理采用了很多现代化技术，例如条形码的应用，光盘、缩微技术的使用等，这也是新时期病案档案管理工作的现状之一。

2 我国医院档案管理存在的问题

随着我国经济模式的转型，我国各地医院发展程度不尽相同，而各医院对档案管理工作以及病案管理工作的认知与重视程度也不尽相同。我国在新时期病案档案管理突出问题。在病案管理工作中，病案归档数往往少于病人出院总数，导致病案遗失的主要原因是：①患者出院时趁医护人员不注意自行带走；②医生或医疗机构借阅后，保管不妥当，造成部分甚至全部遗失；③实习生、进修生替医生借阅后，忘记及时归还。医院管理者对病案工作重视度不够，原因是他们认为病案管理工作不会为医院增加收益，仅仅是配合医务工作，往往草率书写，不重视病案质量。病案管理工作中暴露出病案书写质量低，这除了管理工作者的不重视态度，再有就是医护人员的基础理论水平不够，以至于在书写中出现主要诊断以及次要诊断顺利颠倒、医疗记录与护理记录不相符以及检查报告单丢失等情况。法律意识薄弱，医患纠纷是长期以来就存在问题，新的“医疗事故处理条例”做出了详细的责任界定，但由于医护人员缺乏自我保护，法律意识淡薄，以至于在出现医患纠纷时，拿不出有效记录与资料，因而官司败诉。病案管理人员专业素质较低，原因是医院负责病案档案管理工作的往往是从别的职位转岗过来的或身兼数职的人，这些人员缺乏专业的培训与系统专业知识，导致后期工作中很难保障病案质量，跟不上时代步伐。

3 解决病案档案管理问题的对策

随着社会医疗体系的改革，病案档案管理工作也要做出相应调整。为了迎合社会医疗体系的改革，在新时期的环境下，需要提高医院的管理工作，增强医院全体工作人员的档案管理意识。病案档案记录的是患者在医院的各项活动与信息，以便于后期跟踪服务。其外，通过完善病案档案管理体系，来加强病案档案管理，将医院病案档案管理工作纳入医院档案管理工作体系，而不是独立出来。明确医院档案管理工作部分与分管医院档案工作的院长之间的职责，对医院档案管理时需要结合医院病案档案的管理工作，充分体现医院档案集中管理的原则。医院的档案管理工作要做到“3个统一”（统一领导、统一机构、统一制度）。强调病案档案管理的重要作用，将其应用充分体现出来。作为医院档案管理部门，将医院相关档案信息共享出来，作为领导决策、科学研究以及医院管理等方面的应用依据。对从事档案管理工作的人员，定期做一些相关档案管理业务，以提高相关人员的档案管理业务水平。如果有条件的话，派送人员定期参加省档案局组织的业务培训。

4 结论

病案是对患者疾病以及治疗过程的真实记录，记录了患者的病情、检查、治疗过程以及转归等情况，病案管理不仅影响着医疗、教学、科研、预防工作，还影响着公检法机关、律师、保险公司以及劳动鉴定等，意义重大。虽然目前我国医院档案管理仍存在一些问题，但相信随着医疗改革的深入，这些问题都会得到改善。本文通过我国病案档案管理在新时期的发展现状、存在的问题以及应对措施进行探讨，加深对病案管理的认知。加强医院病案档案管理具有重要意义，不仅能够提高医学病案档案管理质量和工作效率，而且还能促进医院良性持续发展。在这里，提一些我自己的建议，通过对医院档案管理的研究发现，医院档案信息服务比较滞后，在新时期我们应该积极采用新的管理技术与理念，充分利用计算机为我们服务，满足医护人员对信息实效性的要求。

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