不同听觉补偿方式下听障儿童的听觉言语康复效果比较*

兰莉李斐刘宇清叶清杨可婕王敏陶方英韩巍张嫄王幼勤

·听力康复·

不同听觉补偿方式下听障儿童的听觉言语康复效果比较*

兰莉1李斐1刘宇清1叶清1杨可婕1王敏1陶方英1韩巍1张嫄1王幼勤1

目的 比较选配助听器与人工耳蜗植入术后听障儿童的听觉言语康复效果，探讨不同听觉补偿方式对其听觉言语康复效果的影响。方法 选取32例6～43月龄选配助听器或人工耳蜗植入后的重度及极重度感音神经性语前聋患儿为研究对象，其中助听器组18名，人工耳蜗组14名，两组的听力损失程度无统计学差异，均在干预1年内进行相同的听觉言语康复训练，使用声场测听测试助听听阈；使用婴幼儿有意义听觉整合量表评估干预前及干预后3、6、9、12个月时的听觉能力；采用《听障儿童听觉言语能力评估》测试两组康复训练前后的言语能力。结果 两组患儿助听听阈均优于助听前，但人工耳蜗组各频率助听听阈显著优于助听器组（P＜0.05）；两组听觉能力得分均随听觉补偿时间的延长而提高（P＜0.05）；助听器组在干预后9个月的听觉能力得分明显高于干预前、干预3个月及干预6个月（P＜0.05）；人工耳蜗组在术后6个月的听觉能力得分高于术前及术后3个月（P＜0. 05）；人工耳蜗组在干预后6、9、12个月的听觉能力得分均高于助听器组（P＜0.05）；两组助听后康复级别及言语年龄均高于助听前，人工耳蜗组康复级别及言语年龄均高于助听器组（P＜0.05）。结论 对于极重度以上感音神经性聋婴幼儿，人工耳蜗植入者听觉言语康复效果优于助听器选配者。

听力损失； 儿童； 助听器； 人工耳蜗植入； 康复

第2次全国残疾人抽样调查结果显示，我国听力残疾（含多重残疾）者共有2 780万，每年新生聋儿约2.3万［1］。随着新生儿听力筛查工作的普及、婴幼儿听力诊断技术的改进以及助听技术的提高，越来越多听障患儿得到早期发现、诊断和干预。选配助听器是目前常用的听觉补偿有效方法之一，而人工耳蜗植入已被公认是重度和极重度聋患者重建听力的重要手段［2］。本研究旨在通过分析听障儿童选配助听器或人工耳蜗植入前后的声音感知、言语识别、言语发展水平，探讨不同听觉补偿方式对其听觉言语康复效果的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 纳入标准：①干预前听力水平均达到重度或极重度感音神经性聋；②干预前语言水平：均无言语形成，少部分能模仿发音如／a／、／u／、／ba／等；③智力水平：经Griffith测验［3］均为正常范围；④康复训练：在指定康复机构接受为期12个月的听觉言语康复训练，教学进度及训练内容按照《听力障碍儿童康复教学记录》［4］中的听觉能力培建记录目标教学内容进行，主要包括声音的有无及声源定向，闭合水平感受声音的差异、闭合水平音节数量不同词语的辨听、闭合水平单音节词汇辨听、半开放水平句子层次言语听觉辨识、半开放水平句子层次言语听觉理解等；⑤家庭因素：所有训练方式为亲子同训，均有1～2名家长为主要家庭训练者，家长文化程度为小学～初中。符合上述纳入标准的32例听障婴幼儿为研究对象，其中18例双耳选配瑞声达助听器（助听器组），年龄6～36个月，平均25±8.21个月，其中男10例，女8例，3例为双耳重度感音神经性聋，15例为双耳极重度感音神经性聋；14例行单耳人工耳蜗植入术（人工耳蜗组），年龄16～43月，平均28±9.46月，其中男11例，女3例。均为双耳极重度聋患儿，术前均未选配过助听器，10例植入澳大利亚多导人工耳蜗，4例植入奥地利多导人工耳蜗，

1.2 听觉言语评估方法

1.2.1 助听听阈测试 在声场环境下用国产的GSI-61听力计在隔声室（标准符合国家标准1号文件）内进行助听听阈测试（也称功能增益评估）。扬声器与参考测试点呈45度角，距离为1米，用250～4 000 Hz的啭音作为刺激声，2岁以下小儿进行视觉强化测听（visual reinforcement audiometry，VRA），2岁以上小儿进行游戏测听（play audiometry，PA）。根据助听听阈判断助听器各频率补偿情况，评估标准采用正常人言语香蕉图，将测得的助听听阈结果与正常人言语语音香蕉图比较。音频感受补偿范围250～4 000 Hz能进入言语香蕉图为最适合范围，250～3 000 Hz能进入言语香蕉图为适合范围，250～2 000 Hz能进入言语香蕉图为较适合范围，250～1 000 Hz进入言语香蕉图为看话范围。

1.2.2 听觉能力评估 在干预前及干预后3、6、9、12个月时使用婴幼儿有意义听觉整合量表（infant -toddler meaningful auditory integration scale，IT -MAIS）［5］对两组患儿的听觉能力进行评估。IT -MAIS量表包括10个开放式的问题，分别对患儿的发声、对声音的觉察能力和对声音的理解能力3方面进行评估。评估由经过培训的听力学专业人员完成，评估前对家长或监护人进行指导，评估人员逐一询问量表中的10个问题，由家长或监护人对患儿在日常生活中该方面的自发性反应作出详细的描述并鼓励家长提供尽量多的例子。评估人员将家长对每一个问题的回答进行详细记录并根据患儿听觉行为出现的频率对其进行评分。每一个问题得分为0～4分，5个级别，10个问题满分为40分，得分越高，听觉能力越好。

1.2.3 言语能力评估 测试材料选用中国聋儿康复中心编制的《全国聋儿听觉言语康复评估题库》，采取量化方式，测试内容：语音清晰度、词汇量、模仿句长、听话识图、看图说话、主题对话等六项内容，就聋儿的发音、词汇、语法、理解、表达、交往能力进行测试。具体方法：在本底噪声＜45 d B A的安静房间内，测试者与患儿面对面坐，出示卡片并说出测试的句子，给声强度为70～75 d B SPL。每项测试内容都有相应的测试方法和要求，评估依据的标准是正常幼儿在各年龄阶段的言语发育指标——即言语年龄，通过测试可以获知患儿的言语发展水平及与正常幼儿相当的言语年龄（表1）［6］。在测试过程中根据受试儿的精神状态调整测试时间，测试中患儿出现疲劳或精神不集中时，则中断测试，适当休息，并常给予鼓励，调动受试儿的积极性，使之更好配合，使测试结果准确可靠。

表1 言语评估标准

1.3 统计学方法 使用SPSS11.5软件对数据进行处理，使用单因素方差分析。

2 结果

2.1 助听器组与人工耳蜗组助听听阈比较 助听器组18例（36耳）助听后声场测试平均听阈为64 ±6.24 dB HL，其中有1例0.25～4 k Hz均进入香蕉图，为最适范围；8例0.25～2 k Hz进入香蕉图，3 k Hz补偿在60～70 dB HL，4 k Hz补偿在80 d B HL，为较适合范围；9例0.25～1 k Hz进入香蕉图，2～3 k Hz补偿在80 dB HL，4 k Hz最大补偿无明显反应，为看话范围。人工耳蜗组术耳14例（14耳）声场测试平均助听听阈在38±3.48 dB HL，各频率补偿进入正常言语香蕉图，助听效果在最适合范围。两组0.25～4 k Hz各频率助听听阈差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

2.2 助听器组与人工耳蜗组的听觉能力评估结果两组患儿的各时间段听觉能力（IT-MAIS评分）得分见表3，可见两组IT-MAIS得分均随助听设备使用时间的延长而逐渐提高。经均数两两比较，助听器组在选配后9个月与选配前（F＝29.251，P＝0.000）及选配后3个月（F＝2.193，P＝0.149）、6个月（F＝7.633，P＝0.010）时得分比较差异有统计学意义（P＜0.05），而选配后9个月与选配后12个月（F＝2.193，P＝0.105）得分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。人工耳蜗组在术后6个月与干预前（F＝343.435，P＝0.000）及干预后3个月（F＝44.645，P＝0.000）得分比较差异有统计学意义（P＜0.01），而干预后6个月与干预后9个月（F＝2.154，P＝0.149）、12个月（F＝2.768，P＝0.124）得分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

在各评估阶段中，助听器组和人工耳蜗组患儿在干预前与干预后3个月IT-MAIS得分差异无统计学意义（F＝1.738，P＝0.137），而干预后6个月（F＝1681.762，P＝0.000）、9个月（F＝109.899，P＝0.000）、12个月（F＝62.815，P＝0.000）得分差异有统计学意义（P＜0.000）。

表2 助听器组及人工耳蜗组各频率平均助听听阈比较（dB HL，±s）

表2 助听器组及人工耳蜗组各频率平均助听听阈比较（dB HL，±s）

组别频率（k Hz）0.25 0.5 1 2 3 4助听器组49.06±5.23 53.01±6.80 57.81±5.47 65.31±6.70 68.13±6.02 67.50±7.75人工耳蜗组32.08±3.34 32.08±3.97 32.50±2.61 36.67±3.26 35.00±3.02 37.08±3.34 F值141.219 110.620 268.458 435.032 357.146 340.425 P值0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表3 助听器组及人工耳蜗组不同干预时间的IT-MAIS得分（分，±s）

表3 助听器组及人工耳蜗组不同干预时间的IT-MAIS得分（分，±s）

注：*与本组干预前及干预后3、6个月比较，P＜0.05；△与助听器组同时间段的得分比较，P＜0.05；**与本组干预前及干预后3个月比较，P＜0.01

组别干预前干预时间3个月6个月9个月12个月助听器组0.90±0.16 1.25±1.34 1.88±1.02 10.69±2.44*12.13±3.63人工耳蜗组0.80±0.24 2.50±0.91 28.58±1.89△**32.33±3.55△38.42±1.55△

2.3 助听器组及人工耳蜗组言语能力评估结果所有患儿干预前均无言语能力，助听器组言语康复训练1年后2例（11.1%）言语年龄达到2岁，康复级别达到3级，康复前其言语年龄分别为11个月和14个月；16例（88.9%）言语年龄达到1岁，康复级别达到4级。人工耳蜗组术后1年10例（71.4%）言语年龄达2岁，言语康复级别达3级；4例（28.6%）达1岁，康复级别达4级。干预1年后两组康复级别及言语年龄两两比较差异均有统计学意义（F＝11.612，18.056，均为P＜0.05）（表4）。

表4 干预1年后两组患儿言语能力评估结果（±s）

表4 干预1年后两组患儿言语能力评估结果（±s）

注：*与助听器组比较，P＜0.05

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助听器组有2例患儿年龄分别为16个月和21个月，0.25～1 k Hz裸耳平均听阈为60 dB HL，2～4 k Hz平均听阈＞90 dB HL，助听后声场测听为看话范围，康复1年后IT-MAIS得分为25.60分，言语年龄平均为1岁，言语清晰度差；另1例患儿年龄为17个月，0.25～4 k Hz裸耳听阈均在70～80 dB HL，助听后声场测听为适合范围，康复1年后IT-MIAS评分为37分，言语年龄为2岁，言语较清晰。

3 讨论

目前对于助听后康复效果评估方法有很多种，包括心理物理测试及听觉行为分级、言语可懂度分级、言语测试等等［7］。由于选配助听器或人工耳蜗植入的患儿在年龄、病因、残余听力、术前言语能力等方面千差万别［8，9］，其对于言语测试的配合度差异亦较大，因此，选配助听设备后助听听阈的测试成为最稳定可靠的评估方法。通过助听听阈测试，可以了解患儿高、中、低频残余听力的分布，从文中结果看，两组患儿的助听听阈低频好于中、高频，这可能与多数患儿保留有低频段残余听力有关。另外，根据助听听阈可以判断助听设备是否帮助患者建立了有效的听觉功能，是否提供了足够的听敏度，有助于助听设备的调节，以使患者达到最佳聆听效果［10］。洪梦迪等［11］对27例人工耳蜗植入患者进行声场听阈测试，测得所有患者助听听阈为15～40 d B n HL，本研究中人工耳蜗植入组声场听阈测试其平均听阈为38 dB HL，说明人工耳蜗植入可为极重度感音神经性听力损失患者提供足够的听敏度，使其语言频率听阈达到日常交谈水平；而助听器组平均助听听阈为64 dB HL，未进入语言频率最适的香蕉图内；可见，人工耳蜗在帮助患儿建立有效的听觉功能、提供足够的听敏度方面优于助听器，因此，人工耳蜗植入是极重度聋患儿听觉补偿的有效康复手段［12］。

对于听力损失程度较重的患儿，助听器不能提供全频语音帮助，虽经过长期训练，患儿学习进步慢，听觉康复水平发展有限，在交往中常需要借助视觉辅助。通过对比发现，文中两组儿童听觉能力在助听后均随康复时间延长而增长，助听器组助听后9个月听觉能力得分高于选配前及选配后3、6个月时（P＜0.05），与助听后12月比较无显著差异（P＞0.05）；可见助听器组患儿在选配后9个月内听觉能力呈快速增长，随后进入缓慢增长期，在选配12个月时，绝大多数患儿未达到满分，与陈雪清等［13］研究结果一致。人工耳蜗组患儿在干预后6个月内听觉能力呈快速增长，随后亦进入缓慢增长期，9个月时大多数患儿听觉能力可达满分。据郑芸等［14］的研究，听力正常儿童在2岁时听觉能力评估可达满分水平，说明极重度聋患儿在人工耳蜗植入术后9～12个月其听力可达到正常儿童2岁的水平，而选配助听器组患儿在术后12个月时，听觉能力未达到满分，明显落后于人工耳蜗组患儿，说明极重度聋患儿在经过术前评估后行人工耳蜗植入术效果更好。

从文中结果看，无论是选配助听器还是植入人工耳蜗，两组的听觉言语能力都较干预前有提高，说明有效的听觉言语康复训练是聋儿回归主流社会的必要手段［15］。但由于助听器组患儿听觉补偿不够，在交往中常需要借助视觉辅助，语音清晰度差；而人工耳蜗组患儿能听到各个频率的声音，只是不懂其含义，通过适应、学习和训练，1年后其言语年龄及康复级别均高于助听器组，说明通过听觉言语康复训练，人工耳蜗能帮助极重度听障儿童言语能力迅速发展，逐渐接近正常儿童水平。大量研究［16～18］表明对于极重度聋患儿来说，人工耳蜗植入比助听器提供了更多的言语信息，但应认识到语前聋儿童在助听前，他们对言语技巧的掌握、听觉信息的了解十分有限，无论是助听器还是人工耳蜗，均存在一些技术的局限性，需要听觉言语重建的过程，因此，语训是一个循序渐进的过程，即使具备良好的助听听觉，没有经过系统的听觉言语训练、学习过程，其言语发展也是困难的［6］。因此，学习听的方法、多做听训，建立新的听觉信号是听障儿童听觉言语康复训练中更应强调的。

听觉言语康复效果个体差异大，即使是同年龄段的听障儿童也存在个体差异，本组对象中助听器组有2例虽然其裸耳听力为极重度聋，但助听后效果为较适，康复训练一年后言语年龄为2岁，言语能力达3级，与人工耳蜗组术后1年言语能力平均水平相当，说明少部分极重度聋患儿选配助听器后经过不断的听觉言语康复训练其听觉言语能力也会有较大提高，这可能与耳聋的年龄、助听器的效果、干预前后训练的情况、家长的期望值及态度、患儿自身的天赋、个性等有关［19］。但从文中结果看大部分极重度聋患儿佩戴助听器后的康复效果仍低于人工耳蜗组平均水平，所以对于此类患儿建议首选人工耳蜗植入术；助听器组另有3例重度聋患儿，其中2例助听后听力言语康复效果较差，而另1例康复效果较好，虽然三者裸耳听力损失平均程度相近，但前2例患儿裸耳听阈曲线为陡降型，其助听器补偿低频较高频效果好，听力补偿后高频听力仍较差，因而康复效果较差；相反，后1例患儿裸耳听阈为平坦型，助听后所有频率阈值大部分均进入香蕉图，为较适合范围，康复效果也较好。人工耳蜗对高频补偿较助听器好，因而，前两名患儿可以尝试进行人工耳蜗植入，再进一步观察术后康复效果。

总之，极重度聋以上患儿人工耳蜗植入后听觉言语康复效果优于选配助听器，人工耳蜗植入是极重度聋听障患儿听觉补偿的有效手段，同时应尽早制定个体方案，调整和加强听觉言语康复训练，使其真正做到“早干预”［20］，为其最终能实现言语交流奠定基础。

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（2014-06-17收稿）

（本文编辑 周涛）

Comparison of Rehabilitation Effects of Deaf Children with Different Compensation Strategies

Lan Li，Li Fei，Liu Yuqing，Ye Qing，Yang Kejie，Wang Min，Tao Fangying，Han Wei，Zhang Yuan，Wang Youqin
（Department of Hearing Testing Center，Guizhou Provincial People＇s Hospital，Guiyang，550002，China）

Objective The hearing and speech rehabilitation effects by hearing aid use and cochlear implantation in hearing-impaired children were compared.Methods A total of infants aged from 6 months to 3 years with severe hearing loss of prelingual nature were included.They were divided into 2 groups：group 1（18 with hearing aids）and group 2（14 with cochlear implantation）.There was no significant difference in the degree of hearing loss and age between the 2 groups.They received rehabilitation education of the same content for a year.Their unaided and aided thresholds were tested in sound field while the IT-MAIS was used for evaluating hearing ability of two groups before and after 3，6，9，and 12 months of hearing aid use and cochlear implantation.Results In both groups，hearing were better in aided conditions than those of in unaided，while those from the cochlear group were significantly improved at more frequencies than those of the hearing aid group.In general，the longer use and training，the better hearing improvement.The mean scores of auditory performance in the cochlear implantation group at 6 months were significantly higher in comparison with those at 3 months（P＜0.05）.There were significant differences in mean scores between the two groups at 6，9，12 months after fitting（P＜0.05）.The verbal ability scores，hearing and speech rehabilitation levels in the cochlear group were higher than those of in the hearing aid group（P＜0.05）.Conclusion For severe hearing loss children，cochlear implantation could produce more noticeable effects than hearing aids.

Hearing loss； Children； Hearing aids； Cochlear implantation； Rehabilitation

10.3969／j.issn.1006-7299.2015.02.016

时间：2015-3-3 14：38

R764.5

A

1006-7299（2015）02-0186-05

* 贵州省科技合作基金［黔科合LS字（2011）023号］资助

1 贵州省人民医院听力中心（贵阳 550002）

兰莉，女，重庆人，主治医师，在读研究生，主要研究方向为临床听力学。

王幼勤（Email：554364150@qq.com.cn）

网络出版地址：http：／／www.cnki.net／kcms／detail／42.1391.R.20150303.1438.010.html