下肢深静脉血栓合并肺栓塞的介入治疗

黄兆栋

(沂水中心医院，山东沂水276400)

下肢深静脉血栓合并肺栓塞的介入治疗

黄兆栋

(沂水中心医院，山东沂水276400)

目的探讨介入治疗在下肢深静脉血栓合并肺血栓栓塞症中的治疗价值。方法通过对8例肺栓塞患者进行接触性溶栓，导丝、导管碎栓，导管抽栓及肺动脉扩张成形术等综合治疗，观察疗效。结果症状明显改善8例，无1例并发症发生。结论介入治疗对于肺血栓栓塞症疗效确切，价值肯定。

肺栓塞；下肢深静脉血栓；介入治疗

肺栓塞(pulmonary thromboembolism,PTE)是一种临床急症，在西方国家发生率仅次于冠心病和肿瘤，居第三位[1]。在美国每年与肺栓塞相关的死亡人数超过心肌梗死及卒中相关死亡数[2]。随着诊断水平的逐渐提高，我国报道的肺栓塞发病率也有增加趋势，已经成为目前猝死的主要原因之一。为此，我们科从2013年1月至2014年1月，对8例肺栓塞患者进行了介入治疗，取得了较好的疗效。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料对肺栓塞患者8例进行了介入治疗，男5例，女3例，年龄38岁～67岁，平均51.2岁。就诊的时间从3天到30天，全部患者均采用彩超证实，有6例患者经CT肺血管造影（CTPA）确定，8例患者均患有下肢深静脉血栓(DVT)，左右肺动脉干及上下肺动脉栓塞6例，上下肺动脉分支栓塞2例，动脉血氧分压（PaO2）＜80mmHg 6例，正常2例，肺动脉平均压（PAPM）升高4例,正常4例，D-二聚体＞500 ug/ L 5例，正常3例。心率＞120次/分7例,正常1例。有肺动脉干栓塞1例，右下肺动脉3例，双下肺动脉栓塞2例，2例为右下肺动脉分支栓塞。

1.2 方法所有患者均经健侧肢体股静脉入路，将下腔静脉滤器置入后，将猪尾巴导管插入肺动脉内行DSA检查，了解栓塞情况。对于左右肺动脉干及上下肺动脉内的血栓先经导管推注尿激酶20万U，所有患者均放置了下腔静脉滤器，均进行了经导管接触性溶栓治疗及导丝碎栓术，有6例进行了导管搅拌碎栓，3例进行了血栓抽吸术。

观察肺动脉开通情况，效果欠佳时应用导丝导管搅拌碎栓，7F导引导管行血栓抽吸术。对于上下肺动脉分支内血栓者，则以接触性溶栓治疗结合导丝碎栓为主，推注尿激酶30万U～50万U不等，介入治疗术后常规服用抗凝药物1年以上。

1.3 疗效标准临床症状缓解，D-二聚体下降，患者心率恢复，肺动脉压下降，术后CT肺内楔形阴影浅淡或消失，CTPA血栓充缺影减小或消失，肺动脉及其分支显示增多都能作为病情好转的评价标准。

2 结果

呼吸困难2天内好转5例，咯血者2～6天咯血停止3例，肺动脉高压、心率增快者即时减轻者2例，1天后恢复正常，D-二聚体升高者1天后逐渐下降者5例，血氧分压降低逐渐升高者6例，肺内楔形阴影变为浅淡，术后CTPA复查肺动脉显示均有不同程度改善者3例。1例出现口腔黏膜出血，其余未出现明显并发症。

3 讨论

3.1 介入治疗时机的选择急性肺栓塞（PTE）、慢性栓塞性肺动脉高压。急性肺栓塞分大面积肺栓塞和非大面积肺栓塞，两者的鉴别在于急性大面积PTE时，出现低血压和休克征象。将肺栓塞发病在7天以内者为超急性期，15天以内的为急性期，15天～3个月的为亚急性期，3个月以上的为慢性期[3]。超急性期的治疗应争分夺秒，患者绝对制动，术前检查尽量简化，能够基本确定诊断即可，跟患者沟通未知的风险及抢救时间的紧迫性，取得患者及家属的理解。亚急性期及慢性期应完善术前检查，择期介入治疗，也可药物或手术治疗。

3.2 诊断大部分患者出现呼吸、循环症状，表现为呼吸困难、紫绀、胸疼、咳嗽、咯血，心动过速、P2亢进或分裂、肺动脉高压等。D-二聚体常＞500 ug/L。血气分析示血氧分压降低。心电图表现为心率增快，T波低平。胸片、CT可见尖端指向肺门的楔状影，甚至右心扩大，肺动脉段膨隆等。CTPA及组织重建可较清楚的显示肺动脉栓塞情况。另外，放射性核素肺通气下灌注扫描、MRPA、肺动脉造影更能确切的反映肺栓塞情况。特别是合并周围深静脉血栓（DVT）患者，诊断肺栓塞依据更为明确。

3.3 肺栓塞治疗

3.3.1 传统治疗传统治疗有手术治疗、药物治疗。手术治疗以肺动脉切开取栓为主，创伤较大，且急性大面积PTE时，给予抢救的时间有限，手术往往无法进行，外科手术风险大[4]。药物治疗以抗凝、溶栓、维持生命体征为主，但存在两个误区：1)纠正休克时，往往大量液体的注入更加重了肺循环阻力，使心脏负担加重，促进了心力衰竭。2)溶栓药物应用以后，血管内血栓会有一定程度的纤溶降解，合并DVT的患者，深静脉血栓变小后容易松动，脱落后导致再次的肺栓塞。笔者认为：急性大面积PTE时，尽量以使用血管活性药物为主，避免大量液体注入。合并DVT的患者，应以抗凝药物为主，先不应用溶栓药物（除非特殊情况），待过滤器置入后再行溶栓。

3.3.2 介入治疗介入治疗属于微创治疗，大部分患者都能耐受。介入技术是通过接触性手段处理血栓的一种可预见性方法，具体措施有：接触性溶栓术；导丝导管搅拌碎栓术；经导管抽栓术；球囊成形术；ATD、Straub血栓旋切术；Hydrolyser导管机械碎栓术；肺动脉支架等。急性大面积PTE时，右心室后负荷加重，容易导致急性右心衰竭，同时肺动脉栓塞段以远血流减少，导致通气血流比值下降，肺静脉回心血量减少，左心室射血减少，冠脉血流量减低，心肌收缩力降低，患者出现急性低血压、休克、呼吸困难。介入治疗则能开通闭塞的肺动脉，减轻右心负担，增加了肺静脉灌注及通气血流比值，纠正了低血压及缺氧状态。本组中所有病例的症状均较术前改善。另外，介入治疗还应越早越好，不至于心脏功能长时间受累后，即使开通了肺动脉，心脏功能也不能完全恢复，预后不良。

总之，下肢深静脉血栓合并急性肺血栓栓塞症是一种临床急症，急诊介入治疗已成为首选方法[5]，一旦发现应立即抢救，特别在急性大面积肺栓塞时，更应全力以赴，争分夺秒，病情越重越急的时候，介入治疗更有它独特的优越性。但仍存在一定的风险，如术中、后出血及猝死可能性，只要我们合理用药、认真操作，与患者及家属真诚沟通，相信会取得更满意的结果。随着介入医学的逐渐普及与加深，肺栓塞的介入治疗将会越来越受到关注和应用。

[1]刘曼华,尹琼,万书平,等.急性肺栓塞47例临床分析[J].中国实用医刊,2014,41(1):60-63.

[2]王彩玲.尿激酶加序贯抗凝治疗次大面积肺栓塞疗效分析[J].职

3 讨论

外科患者通常手术时间和术后卧床时间较长，且年老体弱及急诊手术较多，患者手术切口感染细菌感染率呈上升趋势，而医务人员通常凭经验大量使用抗菌药物进行治疗，其疗效较差，常导致伤口愈合延迟和耐药菌株的出现[1]。伤口分泌物样本的细菌培养和药敏试验结果271株大都属于条件致病菌，常常呈现多种菌混合感染现象，以革兰阴性菌为主，与手术感染流行趋势基本一致[2]。其中铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、不动菌属检出率分别为29.5%、19.0%、16.9%、10.0%。进一步对上述致病菌进行药物敏感性分析，革兰阳性菌和革兰阴性菌对青霉素类抗生素耐药率最高，其中金黄色葡萄球菌耐药率高达81.9%；而革兰阴性菌比革兰阳性菌对头孢菌素类抗生素敏感性更高，这可能与细菌产β-内酰胺酶相关[3]。上述两类细菌对喹诺酮类和氨基糖苷类抗生素耐药率相近，其中铜绿假单胞杆菌对喹诺酮类抗生素敏感性最高达57.6%，沙雷菌属对氨基糖苷类抗生素敏感性高达89.3%。对碳氢霉烯类和万古霉素最为敏感，表明两类抗菌药物可抑制细菌β-内酰胺酶的产生，是临床抗感染治疗的首选药物。对万古霉素和碳氢霉烯类抗生素更为敏感，而对常用抗菌药物如青霉素类和喹诺酮类抗生素耐药较为明显。

本组创口分泌物病原菌检出率仅为79.1%，其可能与临床医生未能正确采集相关。如未能除去伤口表面定植菌群和采集化脓组织与正常组织交界处脓液；同时手术伤口产生化脓性分泌物可能与厌氧菌感染相关，而临床实验室常忽视厌氧菌的监测和培养[4]。此外，不合理储存和送检培养样本都可致使送检样本失败培养。

为此，笔者认为外科医生应注意以下几点以达到临床抗感染治疗和院感控制最佳效果。由于同种菌种的不同菌株以及不同时间段分离培养的菌株对抗菌药物耐药性存在差异，为此在临床细菌培养和药敏结果尚未报告结果之前，外科医生依据本院或本地区最新的临床抗感染流行病学结果合理选择常规抗菌药物，再依据细菌培养和药敏有针对性的选择合适的抗菌药物，而对于年龄小于10岁的儿童用药尽量选择相对敏感,安全和毒性较低的青霉素类和头孢菌素抗生素。外科手术创口感染常常属于非难治性感染，同时伤口术后可混杂厌氧菌感染，但外科医生在在临床抗感染治疗中常经验性选择大剂量抗生素的联合用药，而不合理的联合用药，常导致严重不良反应和多重耐药菌株的出现。为此，外科医生需依据患者病情，谨慎合理选择联合药物，掌握合理的用药时间和疗程，尽量缩短用药时间，不盲目滥用抗菌药物，也不在感染未得到有效控制情况下停用，必要时应联用硝唑类抗厌氧菌药物，以达到最佳治疗效果和延缓耐药菌株的出现。除此之外，外科术后感染需多次采集样本送检，分析是否存在新病原菌和药物敏感性变化，以指导临床及时调整用药。

参考文献：

[1]孙成林,马骏,邹海波.外科创口及其常见感染处理[J].中国实用乡村医学杂志,2010,17（11）：4-6.

[2]马丽梅,付治凌.骨科患者医院感染临床病原学检测分析[J].中国实验诊断学,2013,17（8）：1498-1500.

[3]孔海深,汪宝贯,顾毅.超广谱β-内酰胺酶肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌的耐药性[J].中华检验医学杂志,2000,23（1）：23-25.

[4]李红玉,林君仪,胡俊庭,等.择期剖宫产术前后生殖道厌氧菌的探讨[J].中国微生态学杂志,2000,12（2）：87-88.

Low er Eextrem ity Deep Venous Th rom bosis w ith Pu lm ona ry Em bo lism In te rven tional The rap y

Huang Zhaodong
(Shandong YishuiCentralHospital,Yishui 276400,Shandong)

ObjectiveTo explore the therapeutic value on the treatment of deep venous thrombosis combined w ith pulmonary embolism.Methods8 cases of pulmonary embolism in patientswith contact thrombolysis,guidewire,cathe⁃ter thrombectomy catheter drainage p lug,com prehensive treatment,curative effect.ResultsThe symptom s w ere im⁃proved in 8 cases,none complication.ConclusionThe interventional therapy for pulmonary thromboembolism curative effect,value.

Pulmonary embolism;Deep venous thrombosis;Interventional therapy

R654.4

A

1008-4118（2015）01-0030-03

10.3969/j.issn.1008-4118.2015.01.013

2014-12-21