腹腔镜胆总管探查治疗肝吸虫病36例

黄高　文明波　姚红兵

(中国人民解放军第181医院肝胆胰外科　广西　桂林　541002)



腹腔镜胆总管探查治疗肝吸虫病36例

黄高文明波姚红兵

(中国人民解放军第181医院肝胆胰外科广西桂林541002)

【摘要】目的:探讨腹腔镜胆总管探查术在治疗肝吸虫病的临床作用。方法:回顾性分析2000年～2014年426例腹腔镜胆总管探查术中36例肝吸虫病的临床表现及处理。结果：术前确诊仅2例，大多数病例术前诊断为：胆管结石、胆管炎、胆囊结石、胆囊炎、胆管癌等。36例肝吸虫病的患者行腹腔镜胆总管探查术，除一例中转行胆管癌根治术，余35例成功率100%，术后无胆漏，胆汁性腹膜炎，胆管狭窄，胆道出血等并发症。结论：腹腔镜胆总管探查术治疗肝吸虫病是安全，有效的；副作用少，创伤小，住院时间短等优点；加强对肝吸虫病的认识，减少误诊及漏诊的发生。

【关键词】腹腔镜胆总管探查；肝吸虫病；治疗

广西地区是我国少数民族的聚居地，受不同少数民族生活习惯的影响，很多居民都有着生吃肉类的习惯，而在这其中生吃鱼虾的人数是最多，范围也是最广的。同时，广西地区处于亚热带地区，气候比较温和，雨量也比较充沛，在自然环境上非常适合肝吸虫保虫宿主和中间宿主的生存与繁殖，以此导致广西地区的居民在肝吸虫病的传播趋势居高不下。2000年1月至2014年12月，我院采用腹腔镜胆总管探查治疗肝吸虫病36例，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

36 例患者中男29例，女7例，年龄6～65 岁，平均49.6 岁。有明确食鱼生史的有34例。就诊时有上腹部疼痛病史35例，发热14例，黄疸16例，消瘦和恶心呕吐病史18例，肝脏肿大16例。术前确诊2例，术前诊断考虑为胆管结石并胆管炎33例、同时合并胆囊结石并胆囊炎14例、胆管癌3例。实验室检查：术前高度怀疑肝吸虫病2例，在我院行粪寄生虫集卵及抽血查抗肝吸虫抗体明确诊断。其余病例均存在不同程度肝功能及黄疸指数异常，影像学CT检查35例提示肝内胆管扩张。

1.2 方法

采用四孔法，在脐下、剑突下、右肋缘下、右腋前线建立操作孔。游离出胆囊管和胆囊动脉，电凝切断胆囊动脉，保留胆囊管，便于牵引。解剖肝十二指肠韧带，暴露胆总管前壁l～2cm，证实为胆总管后在胆囊管上下1cm 处电钩切开胆总管。从剑突下操作孔置入胆道镜，用无创伤抓钳将胆道镜头部置入胆总管探查，大多数患者胆管可见粘稠、脓性胆汁、部分可见陈旧血性胆汁、柳叶状寄生虫，可见蠕动，取石网篮将其套出或腔镜专用胆道取石钳取出胆管内寄生虫，柳叶状寄生虫常呈深红褐色，取出后部分可见其蠕动。导尿管插入胆道内反复边插管边注水，将肝内胆道肝吸虫虫体冲出。如合并胆道结石，同上法一并取出。再次胆道镜检查证实可见胆管内无残余虫体及结石，选择18号或20号T形管置入胆总管。胆总管切口用4-0可吸收线间断缝合。切除胆囊，T管自右肋缘下锁骨中线原戳孔引出，行T管注水试验无明显渗出，文氏孔处置腹腔引流管自腋前线原戳孔引出。术后按疗程口服吡喹酮。

2.结果

36例肝吸虫病的患者均行腹腔镜胆总管探查术，联合胆囊切除34例，胆道镜取石22例。术中一例发现肝硬化门静脉高压，考虑患者无消化道出血史，治疗同上。一例术中见胆总管管壁菜花状肿物，术中活检证实为胆管癌，中转行肝门部淋巴结清扫、左半肝+尾状叶切除、胆肠吻合术，其余患者均行腹腔镜胆总管探查术并成功。术后无胆漏，胆汁性腹膜炎，胆管狭窄，胆道出血等并发症，住院时间为7-10天。术后病理检查均证实为肝吸虫病，发现死虫体阻塞胆管所致梗阻性黄疸16例，合并胆管结石22例，胆囊结石14例，胆管癌1例。术后胆汁均可找到寄生虫成虫及虫卵；36例患者经正规化治疗后随访l～3年，1例合并胆管癌患者已死亡，其余患者未再出现胆管炎，肝吸虫和结石复发。

3.讨论

肝吸虫病又称华支睾吸虫病，是由肝吸虫成虫寄生于人体的肝胆管内所引起的寄生虫病。人因生食或半生食含有肝吸虫活囊蚴的淡水鱼、虾而被感染。

人体在感染肝吸虫病后，这一病症在不同的时期有着不同的症状表现。在发病的早期，部分症状者有着头痛、低热、消化不良、食欲不振的症状，在中期，部分患者的症状表现转移到了肝区隐痛、肝肿大、上腹部疼痛、胆囊炎，以及出现黄疸的现象。如得不到及时治疗，晚期感染人群会向肝癌、肝硬化、胆管癌、腹水等方面转移。同时，对于患有肝吸虫的儿童群体来讲，轻者会出现营养不良、贫血和消化道方面的症状，重者会出现肝硬化和发育上的障碍，导致侏儒症的发生，以此严重影响儿童的身体健康。肝吸虫病症状按轻重不等，可分为三度：(1)轻度：患者多无自觉症状，只在粪检时发现虫卵，或仅有胃肠道症状，饭后胃部压痛感，软便。此类约占总数35%。(2)中度：患者表现为较明显的胃肠道症状，如食欲不振、消化不良、肝大、肝水肿。并发细菌感染时出现胆囊炎、胆管炎，此类约占总数55%。(3) 重度：患者有明显胃肠道症状，表现为反复便秘、腹泻，右上腹疼痛，多见于儿童患者，约占10%。

人感染肝吸虫后蚴虫在小肠上段经不同途径进入肝脏,然后寄生在肝胆管末梢而产生肝胆系统的并发症[7]。病变部位主要位于肝次级胆管，感染初期病变尚不明显，重度感染者或病变后期胆管可出现局限性扩张，管壁显著增厚，虫体大量繁殖后可引起胆管阻塞，部分病例可合并细菌感染出现胆管炎。肝吸虫虫体在肝内胆管内能存活20一25年，其虫体吸盘弓能在肝内胆管上皮反复产生溃疡，胆管上皮不断脱落及增生，虫体自身的代谢产物及降解产物刺激，以及反复细菌感染等因素引起胆管周围组织腺瘤样增生及胆管炎的反复发作，称之为肝吸虫性胆管炎，是能诱发胆管癌的主要原因。

大多数患者感染肝吸虫后无明显不适，或以消化道症状为主，临床误诊十分常见，有文献报道其总误诊率最高达83．33%。肝吸虫病的诊断主要依靠血液检查、免疫学检查、寄生虫学检查及影像学检查。大多数患者血常规等可无异常，急性期患者可出现白细胞及嗜酸性粒细胞升高，慢性期感染，约有1/3的患者可出现嗜酸性粒细胞绝对计数或比例升高；在生化学检查方面，少数患者会出现黄疸指数升高及肝功能异常。其中影像学检查主要通过B超及CT检查。CT检查可见肝内胆管从肝门向四周均匀扩张，肝外胆管无明显扩张，肝内胆管扩张，胆管的直径与长度比多小于1∶10，囊状扩张的胆小管以肝周边分布为主，管径相近，少数可见不规则组织块影。但目前肝吸虫病的诊断应用最广泛的方法仍是粪便检查，最常用的方法为酶联免疫吸附试验，敏感性为83．1%-100%，但存在假阳性及交叉反应，其总发生率在10%左右。张晓丽等[10]建议选择性地对血清ELISA阳性、粪检虫卵阴性人群进行重复涂片复查。粪便检查联合血清ELI-SA法可提高肝吸虫病的诊断率。确诊依赖粪便或手术探查胆管胆汁中发现成虫或虫卵[11]

对重症感染和伴有营养不良和肝硬化的病人，应先予以支持疗法，如加强营养，保护肝脏，纠正贫血等，待病人病情好转时再予以驱虫治疗。对于肝功能明显异常患者，先予护肝治疗后再行驱虫治疗。驱虫治疗目前最常用的的药物为吡喹酮，总剂量为210mg/kg，每日3次，连服4日，其有效率超过90%，在杀虫过程中应检测肝功能及心电图等，若患者出现明显头晕及恶心等应适当减量或停药，眼囊虫病患者禁用。服药后第2-3天排虫为最高峰。本组36例手术患者，术后一周均按疗程服用吡喹酮，术后一个月复查胆汁如仍发现成虫或虫卵，可再服用吡喹酮一疗程，术后二个月，常规胆道镜检查，胆汁找寄生虫卵分析，如未见异常可拔除T管。大多数患者经过有效的驱虫治疗及相应对症治疗的患者预后良好，合并肝硬化、胆管癌等预后较差。华支睾吸虫病所致的儿童发育障碍或侏儒症，若能在青春期前得到彻底驱虫治疗并避免重复感染，生长发育能明显改善。

腹腔镜胆总管探查术具有创伤小，恢复快等优点，术中放置T型管，镜下缝合胆总管，术后无胆漏，胆汁性腹膜炎，胆管狭窄，胆道出血等并发症。仅行胆总管探查，术后胆管的残石率可高达30．7%[12]，T管引流为虫体排出，胆道镜再次进入肝内胆管治疗胆管残石和胆总管下端狭窄创造了条件。

综上所述，肝吸虫病合并胆管结石、胆管炎、胆囊结石等疾病，或肝吸虫虫体阻塞胆管致梗阻性黄疸，建议行腹腔镜胆总管探查术，该术式治疗肝吸虫病是安全、可行的，具有微创、美容、痛苦小、住院时间短等优点，易被患者接受，是值得推广应用的方法。

参考文献

[1]许隆祺, 陈颖丹, 孙凤华等. 全国人体重要寄生虫病现状调查报告.中国寄生虫学与寄生虫病杂志.2010,(01)：76-77

[2]陈培厚, 段绩辉, 唐阳等. 湖南省肝吸虫病高发区流行因素及综合防治模式研究. 实用预防医学.2012,(03)：344- 348.

[3]李坊贞, 张文斌. 人体肝吸虫病的地域分布特点和规律的研究. 赣南医学院学报.2010,(02)：297-300.

[4]陈石娟. 倡导安全养殖, 远离肝吸虫病. 海洋与渔业.2010,(09)：21-22.

[5]缪峰, 严先增, 刘新等. 生态环境改变对华支睾吸虫病流行的影响.中国公共卫生.2010,(10)：1191-1192.

[6]刘凤姣, 李立成, 傅奇勇等. 祁阳县2012 年肝吸虫流行病调查分析.实用预防医学.2013,(09)：1086-1087.

[7]胡文庆, 张鸿满. 不同途径感染华支睾吸虫的初步研究. 中国寄生虫病防治杂志, 1998,11(4)：367.

[8]沈小斌，黄永穗. CT在肝吸虫病临床诊断中的价值分析.中外医学研究. 2014,12(28)：59-60.

[9]Hong ST, Fang Y. Clonorchis sinensis and clonorchiasis,an update. Parasitol Int. 2012,61(1)：17-24.

[10]张晓丽 陈小贝 朱骥伟等．肝吸虫病常用诊断方法的效果评估．热带病与寄生虫学，2014，12(1)：15-17．

[11]陈佩惠．人体寄生虫学．第4版．北京：人民卫生出版社．1997：95-96．

[12]陈少希．肝吸虫胆道感染的外科治疗．肝胆外科杂志，1998，2：92．

【中图分类号】R383.2+2

【文献标识码】B

【文章编号】1009-6019(2015)23-0096-02

通信作者：文明波，主任医师

作者简介：黄高，男，硕士研究生，中国人民解放军第181医院肝胆胰外科，主治医师，研究方向：肝胆胰外科微创治疗