腹腔镜胆囊切除术后胆漏的临床分析与治疗体会

杨华强

(山西古交矿区总医院普外科　山西　太原　030200)



腹腔镜胆囊切除术后胆漏的临床分析与治疗体会

杨华强

(山西古交矿区总医院普外科山西太原030200)

【摘要】目的：讨论总结腹腔镜胆囊切除术后胆瘘的预防和诊治。方法：对我院2009年6月-2012年8月368例腹腔镜胆囊切除术后并发胆漏的7例进行回顾分析。结果：368例腹腔镜胆囊切除术后并发胆漏的7例，保持引流通畅治愈4例，1例二次手术与胆总管内置T管引流，二次手术行胆肠吻合1例治愈，二次腹腔镜下行迷走胆管缝扎、胆汁清创引流1例治愈，未出现严重并发症及死亡病例。结论：腹腔镜胆囊切除术后最常出现的并发症之一是胆漏，如果不能早期发现并及时出理，会出现严重的后果。故能够严格掌握腹腔镜胆囊切除术的术后适应症，熟悉解剖关系，熟练的手术操作技能和丰富的手术经验是避免腹腔镜术后胆漏的关键之处。

【关键词】腹腔镜;胆囊切除术;胆漏

腹腔镜胆囊切除术具有创伤小，恢复快，并发症少的特点，目前随着腹腔镜技术的普及，腹腔镜胆囊切除术已经逐步取代开腹胆囊切除术。腹腔镜胆囊切除术后最常见的并发症之一是胆漏。如未能及时发现及处理，治疗时间长，且出现的后果较严重，故胆漏应该引起医护人员的高度认识。对我院2009年6月-2012年8月368例腹腔镜胆囊切除术后并发胆漏的7例进行回顾分析。探讨总结腹腔镜胆囊术后发生的原因及有效的处理措施。

1.临床资料

1.1 一般资料

我院自2009年6月-2012年8月共行368例腹腔镜胆囊切除术，其中7例出现胆漏，本组男5例，女2例，年龄43-67岁，平均年龄52岁，急性胆囊炎胆囊结石4例，慢性胆囊炎胆囊结石3例，患者在术前均行腹部彩超和MRCP检查。术后文氏孔均置潘氏引流管引流。

1.2 治疗 本组7例患者中，4例患者术后1～3d腹腔潘氏引流管引出胆汁样液体，约有60～350ml/d，行B超发现膈下、肝周无积液，保持引流通畅，至术后10～15d，腹腔引流液为淡黄色，2～5ml/d，拔除引流管。1例患者术后第3d出现上腹部剧烈腹痛腹胀，伴发热，CT及彩超发现膈下积液，肝下积液，二次在腹腔镜下清理膈下、肝下脓性胆汁，发现胆囊床创面存在迷走胆管漏，缝扎迷走胆管，置引流管保持引流通畅治愈。1例患者术后8h时出现腹痛，二次腹腔镜探查发现胆囊管残端未完全夹闭，用生物夹重新夹闭。1例患者术后1d出现右上腹部胀痛，程度剧烈，二次开腹手术发现为肝总管部分损伤，于胆总管内置T管引流，术后半年拔除T管。

1.3 结果 患者均全部治愈，腹腔引流管引流液为淡黄色，2～5ml/d可拔管，未出现并发症及不良后果。

2.讨论

腹腔镜胆囊切除术后胆漏的发生率为1%，其主要的发生原因为肝外胆管损伤，胆囊管残端漏或生物夹脱落，副肝管、胆囊床毛细胆管或迷走胆管漏。目前腹腔镜技术在基层医院以广泛的开展，导致其能力水平高低不一，对腹腔镜胆囊适应症和禁忌症的把握及术者对肝总管、胆总管、胆囊管关系的熟练认知和手术操作能力的水平也是术后胆漏发生率高低的一个重要原因。严格的腹腔镜手术理论和手术操作技能的培训是预防胆漏的一个重要措施，初学者应严格把握手术指征，术中要有足够的耐心，操作时应谨慎细致，不要过度的牵拉胆囊管，以免使胆总游离管形成夹角，容易部分损伤或当做胆囊管横断，在游离胆囊时应紧靠胆囊，以免损伤迷走胆管或副肝管。

胆漏患者主要表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐，更严重者甚至出现感染性休克表现，危急生命。腹腔镜胆囊切除术后患者，一定要严密观察引流管情况，如果患者引流管引流出黄色胆汁样液体，则可诊断胆漏，对于迷走胆管漏，副肝管及胆囊管残端漏，这种胆漏由于破口较小，胆汁引流量多在100ml/d以下，500ml/d以上的胆漏多为胆总管横断损伤或下端夹闭，200～500/d的胆漏多为胆总管及右肝管侧壁损伤或胆囊管残端钛夹脱落。

对于胆漏诊断明确后治疗的主要原则是保持充分的引流通畅和预防感染，同时引用生长抑素减少胆汁的分泌，保持水电解质平衡，充分的营养支持，抗感染治疗，如果术后发现胆漏，但引流通畅，无腹部体征，基本可治愈，对于引流量较大，且患者有腹膜炎体征，应及时手术，术中反复冲洗创面，保持术野清晰，寻找胆漏的原因，如发现为胆总管横断，首选胆肠吻合术，如为胆囊管残端漏，应给与钛夹夹闭或缝扎，对于胆总管或右肝管侧壁损伤则行胆总管置T管引流，术后务必保持引流通。

总之，在行腹腔镜胆囊切除术时，应保持冷静的头脑，术者必须掌握肝门部的解剖，以及可能出现的变异的解剖学知识，保证术野创面的清晰，仔细处理胆囊床，注意存在毛细胆管或迷走胆管漏的可能，降低患者的痛苦，减少住院花费。

参考文献

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【中图分类号】R575.6

【文献标识码】B

【文章编号】1009-6019(2015)23-0125-02