试论医务人员的注意义务

栾 枫

(黑龙江省 哈尔滨市卫生和计划生育委员会 150028)

2010年实施的《侵权责任法》第57条规定“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”医务人员的注意义务，无疑是一项重要的诊疗义务。

1 医务人员的注意义务概述

医务人员包括医师及其辅助履行人。医务人员的注意义务，是指医师及其辅助履行人的进行诊疗行为时依据法律、法规、规章制度和具体操作规程，以及职务和业务上的习惯和常理，接受契约或委托的要求等，保持足够的小心谨慎，以预见医疗行为的结果和避免结果发生的义务，包括结果预见义务和结果避免义务两部分内容［1］。

1.1 结果预见义务 指医务人员已经预见到自己的诊疗行为可能发生的结果，包括采取某种检查方法可能带来的创伤或者漏诊、误诊，做出的诊断结果的误诊可能性，采取某种治疗方法的有效性，副作用等。也即医务人员应当采取谨慎的态度，对自己所作出的诊疗行为及后果有清晰的判断和预见。结果预见义务来源于医疗行为的专业性;患者对医生的依赖、医务人员的职业道德等。

1.2 危险结果因避义务 是指医务人员在预见了可能发生的危险结果的前提下，采取相关措施，回避危险结果的发生。一般而言，避免结果发生有三种方式(1)为舍弃危险行为，即放弃可能会造成危险后果的检查方式、治疗方案等;(2)为提高注意并采取安全措施，即在继续进行既定诊疗行为时，对可能造成的危险后果进行有针对性的防范;(3)危险结果发生后进行救济，当危险结果发生后，不能以已尽到了合理的注意为由，怠于抢救患者。具体采取哪种方式要结合患者的综合状况进行判断。

1.3 注意义务的例外 履行注意义务的前提是必须有预见和回避的可能性。对于没有先例的危险或者未知的危险，应当否定预见可能性。现行医疗水平有其发展的局限性，疾病的发展转归有相当一部分是难以预见的。当出现了难以预见的不明原因的损害后果时，不能以此认定医务人员没有履行结果预见义务。对注意义务的判断必须以预见和回避的可能性存在为前提，判断对象是医务人员的行为过程，而不是单纯地以是否实际发生了生命健康的重大损害结果进行判断。

2 医务人员注意义务的样态评判

医学是一个充满了未知性的实践性学科，同一种疾病在不同患者的表现会千差万别，即使是作为实践诊疗规范，也只是根据疾病的多数表现而形成的，对一般的普遍性操作起参照性作用，不可能用同一模式治疗所有的患者。尤其是在我国这样一个疆域宽、人口多、经济发展不平衡、医疗资源分配不均衡的国度，各地各医疗机构及其医务人员的医疗水平差异很大。虽然相关法律、行政法规、规章以及有关诊疗规范之中规定了部分医务人员注意义务，但是立法总是有限的，立法中对医务人员注意义务的规定仅仅是一种有限的列举，大量的医疗实践活动及其要求都不可能包括进来。

判断是否违反注意义务，应当用同一个类别的医疗机构、同一个类别的医务人员的水平进行评价，要让被评价对象的条件与标杆的条件具有可参照性，而不能仅仅依照诊疗规范文件规定进行评判。特别是在疑难复杂、技术难度大、医疗风险高、设备要求复杂甚至是多人合作才能完成的医疗技术时，注意义务包括时间、地区、医务人员资质、医疗机构资质、紧急情况等多种样态。

2.1 时间样态 在医疗纠纷中，很多情况下，损害后果并不会马上表现，会经过一段时甚至长达十几年才会出现。而医疗技术水平的发展速度很快，一项医疗技术可能在一两年内就有重大突破。即使在医疗诉讼期间，医疗技术也可能发生了重大突破。也许以提起医疗诉讼时或者进行鉴定的技术水平完全可以避免患者的损害后果，但是在实施医疗行为的当时，由于技术的局限性，该损害后果是不可能避免的。因此，必须以实施争议医疗行为当时的医疗水平作为衡量医疗行为的标准，否则会丧失

2.2 地区样态 英美法中，由于19世纪科学、技术及经济发展的不平衡，农村的医疗条件与城市相比有着很大的差距，法院因而确定了"地区规则"(locality rule)，即被告医务人员的注意义务标准是由其所在地区的其了专家的通常的专业技能和注意程度来决定的，农村医生的注意义务标准要低于城市医生的注意义务标准。城乡之间医疗水平的差距逐渐缩小，逐步从地区规则向国家规则过渡。可以看出，地区规则的存在是与城乡医疗水平的差距一致的。如果城乡差距很大，则判断注意义务时就需要考虑地区差异，如果城乡差距较小，则可以采取统一的标准判断医疗行为。

就我国而言，我国医疗资源的分布极不平衡，医疗资源过分集中于大城市的大医院中，而广大农村地区医疗资源不足，技术薄弱。在我国的这种特殊国情下，对医务人员注意义务的判断必须充分考虑城乡和地区差异。不能以大城市的标准衡量不发达地区的医疗行为。但这并不意味着地区因素可以滥用，对于一些基本的医疗行为，地区因素是不能成为抗辩理由的。

2.3 医务人员资质样态 根据《执业医务人员法》，在我国医务人员执业需要经过严格的实习、考试、注册程序，不同职称的医务人员的经验和水平是有差异，针对不同资质的医务人员采取不同的注意义务标准。如果患者基于某专家的技术职称和名望，选择其诊疗，其必然对该专家有高于其他普通医生的信赖和期望值，基于医患双方的信赖关系，以普通医生的注意义务标准评价该专家的医疗行为也是不合适的。

2.4 医疗机构资质样态 我国对医疗机构也采取严格的准入和评级制度。根据卫生部发布的《综合医院分级管理标准(试行)》和《医疗机构基本标准(试行)》的规定，我国的医院根据功能、规模、技术水平、医疗设备、医院的管理水平和医院质量分为一、二、三级每级又分为甲、乙、丙三等共计10个级别。不同等级的医疗机构应有不同的注意义务水平。比如，三级甲等医院无论从医务人员的技术水平，先进医疗设备的配备还是医疗质量的管理方面都远高于普通的社区医疗机构，当然不能以三级甲等医院的注意义务水平衡量社区医院的医疗行为。

2.5 紧急情况样态 在出现紧急情况时，由于医疗判断的时间紧促，对各种状态无法详尽地检查、观察、判断，很难要求其与通常时期的注意能力一致。因此，对于存在急性因素的医疗行为，对医生注意程度的要求通常应低于一般的医疗情形。例如，在美国的Raybrun v·Day一案中，外科医务人员注意到可能有纱布遗留于患者腹部，经搜查仍无所获，但基于患者情况紧急，未继续寻找而将伤口缝合，法院认为这属于紧急情况下的"诚实错误"，不能仅因纱布易留于患者腹部即以赔偿责任。因此，在对医疗行为进行判断时，必须结合医疗行为当时的具体情况，尤其是要明确有无限制医务人员注意义务的情况存在，如果因客观的紧急情况，医务人员不能充分履行普通情形下的注意义务。对医务人员的医疗行为进行判断时要采取低于正常情况的注意义务标准。这一因素在《侵权责任法》第60条第2项中有充分体现。

［1］刘鑫，王岳，李大平.《医事法学》.中国人民大学出版社，2009:74.