全程督导管理对肺结核患者的临床效果研究

□孙林岚Sun Lin-lan 丁永军Ding Yong-jun

结核病（Tuberculosis，TB）是结核分枝杆菌感染引起的慢性传染病，可侵及诸多脏器，其中肺部结核感染最为常见[1]。TB起病可急可缓，临床表现多为午后低热、乏力、盗汗、消瘦、纳差、月经失调等；其呼吸道症状有胸痛、胸闷、呼吸困难、咳嗽、咳痰及咯血。肺结核是一常见的慢性呼吸道传染病，传染性极强，严重危害社会，是现今重要的社会经济问题和公共卫生问题[2-3]。据世界卫生组织(WHO)估计，目前全球约有三分之一人口已感染结核分枝杆菌，结核病已然成为全世界致死率最高的传染病之一[4]。我国结核病患者数居世界第二。2000年第四次全国结核病流行病学抽样调查报告表明：我国结核菌感染率为44.5%，估算全国结核菌感染者约有5.5亿人口，我国结核菌感染率高于全球平均水平。为控制全球结核杆菌感染的严峻形势，WHO提出“结核病控制框架(framework for effective tuberculosis control)”，其中，对在治传染性肺结核患者施行直接面视下服药的全程督导管理（全程督导管理，Directly observed therapy，DOT）是其核心之一[5]。本研究通过对200名初治涂阳肺结核患者分组实施不同的护理管理模式，探讨护理人员全程督导管理对肺结核患者的临床效果。

资料与方法

1.临床资料。随机抽取自2013年1月至2013年12月在院治疗的200例初治涂阳肺结核患者作为研究对象，随机分为实验组和对照组。所有研究对象均符合以下诊断标准[6]：（1）初诊肺结核患者，痰涂片抗酸染色镜检阳性2次。（2）痰涂片抗酸染色阳性1次，并痰培养痰菌阳性1次。（3）痰涂片抗酸染色阳性1次，并胸片显示活动性肺结核病变阴影（经病案讨论会或主管专业医师确认）。凡符合以上三项之一者为涂阳患者。研究对象均符合以下初治标准[7]：（1）尚未行抗结核治疗者；（2）行标准化疗用药方案而未满疗程者；（3）不规则化疗未满1月者。凡符合以上三项之一者为初治患者。排除标准[8-10]：排除合并心、肝、肾器质性病变者，排除患严重并发症者，排除糖尿病、精神疾患病史者，排除妊娠及服用避孕药者。其中，实验组患者98例，男性44例、女性54例，平均年龄（45.52±5.21）岁，BMI（23.15±1.3）kg/m2；对照组患者102例，男性46例、女性56例，平均年龄（38.72±4.48）岁，BMI(20.6±2.2)kg/m2。两组病人就年龄、BMI、病情等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经本院伦理委员会审核通过，参与研究者均知晓研究风险，自愿加入本次调查研究。

2.方法

2.1 化疗方案

强化期：异烟肼（国药准字H20044866）0.3g/次、利福平（国药准字H32022615）0.45g/次，吡嗪酰胺（国药准字H34022731）1.5g/次；乙胺丁醇（国药准字H43020026）0.75g/次。均为隔日1次，2个月，共用药30次。

继续期：异烟肼（国药准字H20044866）0.3g/次、利福平（国药准字H32022615）0.45g/次。均为隔日1次，4个月，共用药60次。疗程全程共计90次。

2.2 管理方案

对照组：实施非督导管理，将一疗程药物一次性发给患者，由患者自行予以用药管理。

实验组：（1）采用“一对多”模式，设置责任护士；登记患者及家属联系电话、联系地址；责任护士对患者及家属予以健康宣教，强调抗痨治疗持续性服药的重要性。（2）药物由责任护士定时发放至患者手中，记录患者当日病情，监督患者服用药物。（3）若服药时间患者离开病房，则电联患者或家属，失败则予以家庭访视，力求患者于24h内予以补服。（4）每日早交班前，各责任护士汇总患者用药情况及反馈信息，并向当班医生报告。（5）于用药登记表记录患者用药情况及用药后反馈信息，紧急情况及时汇报主管医生。（6）护士长每周查看并核对用药登记表，监督用药督导情况，排查当周未报新发事件。

3.观察指标。观察比较实验组和对照组的治疗完整度、两个月强化期治疗结束时痰抗酸染色转阴情况及病灶吸收情况、比较两组不良反应发生情况，探讨全程督导管理对肺结核治疗者的临床效果。

4.统计学方法。数据采用SPSS19.0统计软件进行统计学分析。实验组与对照组各观察指标比较均采用x2检验，当P＜0.05时，差异具有统计学意义。

结果

1.规律治疗情况比较。在6个月的治疗过程中，实验组5（5.10%）名患者中断治疗，98名患者总应用药次数为8820次，其中断药31（0.02%）次。对照组有24（23.08%）名患者中断治疗。102名患者总应用药次数为9180次，其中断药105（0.15%）次。比较两组中断治疗及断药概率，实验组均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1、表2。

表1 两组患者中断治疗情况比较[n(%)]

表2 两组患者断药情况比较[n(%)]

2.痰抗酸染色转阴情况比较。实验组与对照组患者于两个月强化期治疗结束时复查痰涂片抗酸染色，实验组98名患者中，有93(94.90%)名患者痰抗酸染色转阴，对照组102名患者中，转阴患者73(71.56%)名。实验组痰涂片转阴率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组痰抗酸染色转阴情况比较[n(%)]

3.病灶吸收情况比较。实验组与对照组患者于两个月强化期治疗结束时复查胸部X线，实验组病灶显著吸收36(36.73%)例、吸收32(32.65%)例、见效26(26.53%)例、未吸收4(4.08%)例，治疗的总显效率为95.92%。对照组病灶显著吸收24(23.53%)例、吸收25(24.51%)例、见效21(20.59%)例、未吸收32(31.37%)例，治疗的总显效率为68.63%。实验组病灶吸收率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组病灶吸收情况比较[n(%)]

4.不良反应发生情况比较。在全部6个月的治疗过程中，实验组98名患者中，有19(19.38%)名患者发生胃肠道反应，9(9.18%)名患者发生皮疹，12(12.24%)名患者发生四肢关节酸痛，1(1.02%)名患者发生药物性肝损伤，无患者发生血白细胞减低及视神经损伤；对照组102名患者中，有21(21.59%)名患者发生胃肠道反应，27(26.47%)名患者发生皮疹，12(11.76%)名患者发生四肢关节酸痛，5(4.90%)名患者发生药物性肝损伤，5(4.90%)名患者发生血白细胞减低，3(2.94%)名患者发生视神经损伤。实验组不良反应发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组治疗不良反应比较[n(%)]

讨论

直接面视下短程化疗（Directly Observed Therepy Short course，DOTS）是全球结核病控制策略之一，世界卫生组织在对其五项要素的具体阐述中提及：对肺结核患者中痰涂片抗酸染色阳性者，免费予以标准短程化学疗法，且必须于全程或至少于疗程的前两月实施由医务人员直接面视下督导化疗[7]，即全程督导管理（DOTS），系指病人在治疗过程中，每次服药均于医务人员的直接面视下进行，若未按时服药，则以电访或家访方式促使患者于24h内予以补服[11]。DOTS策略具有提高结核病治愈率，阻断多耐药结核杆菌的产生及耐药菌的传播，减少新发感染的产生，恢复劳动生产力，节省治疗经费，产生巨大的经济效益等优势[12]，被认为是目前结核病控制中的最优策略[13]。

本研究中，笔者对200名初治涂阳肺结核患者分组实施不同的管理模式，结果显示实施全程督导管理后，实验组治疗中断率、断药率均明显低于对照组（P＜0.05，差异有统计学意义），两个月后痰抗酸染色转阴率、病灶吸收率明显高于对照组（P＜0.05，差异有统计学意义）。说明全程督导管理策略对肺结核治疗的控制效果优于患者用药自管理策略。全程督导策略管理下，责任护士对患者予以充分健康宣教，患者充分知晓规律用药的必要性及重要性，自我用药监管意识得以增强。通过患者自我监管、责任护士切身监督、护士长及主治医师定期核查三重监控防线，患者的用药连贯性得以保证。叶秀荣[14]等在《293例涂阳肺结核病人全程督导化疗效果分析》中显示，那坡县293例初治涂阳肺结核病人在全程督导化疗中取得满意疗效，其2、3月末痰菌阴转率均高于95%，达世界卫生组织要求涂阳患者治愈率指标（85%）。本研究结果与其研究结果一致，表明采用全程督导管理实为一合理有效管理方案。

同时研究结果还显示，实施全程督导管理后，实验组与对照组就不良反应方面比较，全程督导管理下不良反应总发生率显著低于患者自管理（差异有统计学意义，P＜0.05）。此差异的产生源于直视下监督患者服药，责任护士得以通过视诊大致判断患者一般状况，并将患者服药后反馈及时汇报主管医生，各项突发状况及患者病情变化得以及时处理，较大程度减少了意外事件及用药不良反应的发生和发展；同时通过面对面交流，护理人员得以及时疏导患者治疗过程中的不良情绪，保证治疗的顺利进行。

初治排菌肺结核患者于未治疗时，对其家属及周围健康人群具有较强的传染性，属高危结核杆菌传染源。但只要患者坚持合理、有效、全程的治疗，传染性可于2～4周内迅速消失，其治愈率可达95%以上。故结核治疗的关键在于遵从医嘱、规律服药并完成疗程。通过护理人员的全程监督、及时反馈以及耐心疏导，全程督导管理能有效保证结核治疗的连贯性，提高结核病治愈率。

1 何兴琼.493例涂阳肺结核患者全程督导化疗效果分析[J].中国实用医药.2014,9(4)：174-175

2 张小军.两种督导管理方式涂阳肺结核病患者效果观察[J].中国地方病防治杂志，2014,29(S1)：207-208

3 黎秋芬，万袆.全程督导与非督导治疗在初治涂阳肺结核患者临床疗效对比观察[J].中国卫生产业，2012,8(1)：19-20

4 吴兰香.耐多药结核病人影响因素病例对照研究[J].中国公共卫生，2011,27(4)：401-402

5 沈胜伟.DOT管理模式在肺结核疾病控制中的应用[J].中医药管理杂志，2014,22(2)：244-245

6 边学峰，李文婧，孙强，等.33例耐多药肺结核患者督导服药现状研究[J].医学与哲学(临床决策论坛版)，2011,32(2)：35-38

7 张淑兰，林建珍，单志力，等.温州市2009年涂阳肺结核病人督导管理质量调查研究[J].中国乡村医药，2012,19(3)：61-63

8 Juan Zhang,Jun Xie,Wanli Hou,et al.Mapping the Knowledge Structure of Research on Patient Adherence：Knowledge Domain Visualization Based Co-word Analysis and Social Network Analysis.PLoS One，2012,7(4)：e34497

9 Li Yongbin,Xu Jin,Wang Fang,Wang B,Liu L,Wanli Hou,et