程运友治疗病毒性心肌炎经验

2015-04-04 09:15闫志平
实用中医药杂志 2015年7期
关键词:心气麦冬心肌炎

闫志平

(山东省平邑县中医医院心病科,山东 平邑 273399)

老中医经验

程运友治疗病毒性心肌炎经验

闫志平

(山东省平邑县中医医院心病科,山东 平邑 273399)

程运友主任医师从医近40载,主要从事心血管疾病的临床与研究。为山东省5级中医药传承项目第1批指导老师,现将程老师对病毒性心肌炎的治疗经验整理报道如下。

1 病因病机的认识

病毒性心肌炎系心肌中有局限或弥漫性的急性、亚急性或慢性病变,以柯萨奇B病毒感染最多见,轻者可几无症状,重者可突发猝死或演变成扩张性心肌病。本病在中医属“心痹”、“心悸”、“怔忡”范畴,危重者可归之于“心衰病”、“厥脱”范畴。

本病是因于外感诱发的内伤疾病。外因为心邪病毒(简称“邪毒”),此为六淫时邪,均具有从外感受、四季皆可发病、有表证等相同处,但邪毒还有侵心性、易耗气伤阴(血)、深伏不易骤除、反复缠绵等特点。内因为正气虚弱、心气不足,其形成与体质有关,但多数起于劳累诱因,所谓“劳则气耗”。病机为心气虚弱,肺卫功能失调,时邪病毒乘袭,心脏御敌之力削弱,邪毒得以入血循脉、客留舍心,心脏之气不得其正而发病,其中心气虚弱为关键因素。心气虚弱,日久伤阴,可致气阴两虚;心气虚弱,运血无力,可致瘀血阻滞;心病及脾,一则气血生化乏源,而致心脾气血两虚;一则脾病失健,水湿不化,痰湿内生;若心虚及肺,卫外失固,可反复感受外邪,致使病情反复发作,迁延难愈;若心虚及肾,命门火衰,不能制水,水邪泛滥肌肤则水肿,凌心射肺则见喘逆危证;若心阳暴脱则可致命猝死。心气虚是影响本病发生、发展、转归、预后的基本病理。

2 分期辨治

急性期(病程3个月内)。以清热解毒、凉血活血为主。热毒侵心是本期的关键,故治疗以清热解毒、凉血活血为主。注重祛邪,益气养阴贯穿始终,以清热利湿化痰,活血化瘀解毒为早期的基本治疗思路,紧紧围绕“毒、湿、瘀、痰”等病机关键辨证施治,消除病邪,保护心肌。临证常用的清热解毒之品为金银花、连翘、板蓝根、牛蒡子、贯众、虎杖等,常用化痰除湿之品为茯苓、泽泻、滑石、车前子、薏苡仁、法半夏等,常用活血化瘀之品为红花、丹参、川芎、赤芍等。针对发病之本,益气养阴贯穿始终,即使在本病早期,邪气较盛,用药亦不忘顾护心脏,临证常用的益气养阴药有麦冬、沙参、天冬、石斛、五味子、太子参、黄芪等。

恢复期(病程3个月~1年)。以益气养阴、活血化瘀为主。病毒性心肌炎恢复期温热毒邪犯心,损伤心气,烧灼心阴而多表现为气阴两伤、瘀血阻滞。治宜益气养阴、活血化瘀,药用黄芪、麦冬、丹参、赤芍、川芎、红花、当归、葛根、枳壳、郁金、炒麦芽等。重视调理肺、脾。在早期常出现肺脏功能失调,肺心同病。故邪实为主时,以宣肺、降气、清热、化痰为调理肺脏之法。若肺气不足,卫外不固时,以益气固表为补肺之法,同时在本次疾病痊愈后,再坚持服用1周的中药以固表护肺,常以玉屏风散加减治疗。脾为心之子,子病及母,影响心的功能,调理脾胃是提高疗效的途径。临证中调理脾胃亦要分清阴阳而施治,如脾阳虚弱治宜补中燥湿,胃阳不足则宜温胃振阳,脾阴虚则着重养营和血,胃阴不足则偏重养阴清热,才能使脾胃生机蓬勃,化源充足,心有所养。

慢性期(病程在1年以上)。以益气养阴或温阳益气为主,佐以活血化瘀、养心安神,临证时辨证加减。气虚血瘀治宜益气活血通络,予生脉饮合血府逐瘀汤加减(人参、麦冬、丹参、赤芍、桃仁、红花、当归、桂枝、郁金、炒麦芽等)阴虚内热治宜养阴清热,予补心汤加减(生地黄、玄参、丹参、天门冬、麦冬、酸枣仁、柏子仁、当归、茯苓等)气虚加太子参、黄芪,火旺可加黄连、竹叶。心阳不振治宜温阳益气,予参附汤加味(人参、制附子、桂枝、甘草、白术、干姜、补骨脂、仙茅、淫羊藿等)。

3 活血化瘀贯穿始终

温热毒邪既伤心体又伤心用,致心气不足,血行鼓动无力,血流不畅而形成瘀血。瘀血不仅是病毒性心肌炎病程中的病理产物,又是致病、加重病情的重要因素。瘀血存在于病毒性心肌炎发生发展的全过程,活血化瘀应贯穿于本病的治疗始终。程老师通过多年大量的临床观察,认为活血化瘀药对病毒性心肌炎所致心脏扩大有回缩功效,并且有显著改善左心功能的作用。

4 佐用祛风药物

病毒性心肌炎患者多感风、寒、湿邪而发,在重视调护正气的同时,兼用祛风药:防风、独活、羌活、苍术等祛除体内余邪。意在借风药辛散走窜之性,使邪除有路可循。

5 结合药理学研究用药

在辨证论治的基础上,结合现代中药药理研究选择药物,在临床中常重用黄芪,对缩短病程,改善心肌损伤有着积极作用。黄芪常用量为30~60g,恢复期、后遗症期还可以用黄芪单味煎水长期服用。中药治疗快速性心律失常,常选用苦参、万年青、功劳叶、重楼、琥珀等;治疗缓慢型心律失常,慎用减缓心率的中药,如桑寄生、丹参、苦参等。而常选用甘松、红参、附片、桂枝、北五加皮、细辛、远志以及可以提高心率的中成药心宝丸等;根据心律失常的机制为心肌异位兴奋灶兴奋性增加,认为与“风胜则动”有一定联系,重视标本兼顾,心肝同治,在补养心脏方药中加入息风镇肝药如全蝎、白蒺藜、石决明、青龙齿等,经临床验证取得有一定的疗效。

6 病案举例

李某,男,19岁。因心慌,乏力20余天于2014年1月14日来诊。20天前因“感冒”致发烧,微恶风寒,咽痒,周身酸痛等,经服复方氨酚脘胺、感冒灵等药物后症状缓解,然又渐感心慌,胸闷不畅,气短乏力,时自汗出,但无咳嗽、胸痛、腹泻等症,居家未行特殊治疗,后症状渐加重来诊。患者病后食欲、睡眠差,二便尚调。既往体健,否认结核、肝炎等传染病史。体格检查:面色微黄,皮肤黏膜、浅表淋巴结正常。双肺呼吸音正常。心界无扩大,心率88次/min,闻及早搏,第1心音稍减弱,未闻及病理性杂音。腹部查体正常。双下肢无水肿。舌质淡苔薄白,脉虚弱而结。辅助检查血常规、肝肾功能正常。心肌酶谱CK385U/L,CK-MB37U。心电图示ST-T改变,频发室性早搏。初步诊断为心悸(心气虚弱证)。西医诊断为病毒性心肌炎,心律失常,频发室性早搏。治以补益心气,宁心定悸。予举元煎加减。党参20g,炙黄芪30g,炒白术15g,当归10g,丹参12g,桂枝6g,苦参15g,甘松10g,白芍10g,万年青15g,炙甘草10g,茯神15g,防风10g,大枣10g。7剂,每剂水煎2次共取汁400mL混匀,每服200mL,每日2次口服。并嘱注意休息,禁较重体力活动,避风寒,防外感。2014年1月22日二诊,服上方后,心悸减轻,自汗止,但仍感气短乏力,舌象如前,脉结偶现。心电图示偶发室性早搏。原方减防风、并将炙黄芪增至45g,并加太子参15g、黄精10g以增补益心气之力,继服7剂。2014年1月29日三诊,症状基本消失,舌脉如常,心电图示正常,查心肌酶正常,上方减桂枝、苦参、万年青,加麦冬10g以增养阴之功,继服10剂以善其后,随访未复发。

R249.7

B

1004-2814(2015)07-0673-02

2015-03-09

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