结缔组织疾病合并关节结核的临床特征

谢传美，袁国华

(川北医学院附属医院风湿免疫科，四川南充 637000)

一些常见的结缔组织疾病，如系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)、原发性干燥综合征(primary Sjögren’s syndrome，PSS)、系统性硬化症(systemic sclerosis，SSc)、多肌炎(polymyositis，PM)、皮肌炎(dermatomyositis，DM)等，临床常伴有外周关节肿痛，因此，当上述疾病患者出现关节肿痛时，多数被视为疾病活动或者类风湿关节炎、化脓性关节炎。然而，这类疾病患者由于自身免疫功能紊乱，且长期应用激素、免疫抑制剂，罹患结核的风险显著升高，可伴发关节结核，需仔细分析、检查。本研究通过分析川北医学院附属医院2010年至2015年收治的9例结缔组织疾病合并关节结核患者临床特点，以提高对风湿性疾病关节炎的认识，以避免误诊。

对象和方法

研究对象

2010年至2015年川北医学院附属医院收治结缔组织疾病合并关节结核患者9例。

研究方法

收集以下资料：(1)一般资料：包括一般情况，基础疾病，激素及免疫抑制剂的使用；(2)临床表现：受累关节部位及数量，曾被误诊的关节炎类型；(3)实验室检查：皮肤结核菌素(purified protein derivative，PPD)试验，炎性指标及类风湿因子检测，关节液、脓液抗酸杆菌涂片、培养，结核抗体及DNA检测；(4)影像学检查：如X线、磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)检查；(5)病理检查：关节滑膜及骨病理活检结果。

结　　果

一般资料

9例患者中，女8例，男1例；年龄28～69岁，平均42.5岁。

基础疾病：5例系统性红斑狼疮，2例原发性干燥综合征，1例多肌炎，1例系统性硬化症，病程1.5～4年，平均2.7年。9例患者均有至少半年以上的糖皮质激素使用史，8例有免疫抑制剂使用史，包括甲氨蝶呤、环磷酰胺、环孢素、霉酚酸酯。

临床表现

9例患者均以关节炎为突出表现，关节炎发病至确诊时间为3～6个月，平均4.2个月。受累关节数为1～3个/例(共15个关节)，其中1个关节受累者4例、2个关节受累者4例、3个关节受累者1例。腕关节受累8个(53.3%)、踝关节5个(33.3%)、肩关节及肘关节各1个(6.7%)。11个关节周围形成脓肿(图1)，5个关节有窦道形成。6例被误诊为类风湿关节炎，2例被误诊为结蹄组织疾病本身所致，1例被误诊为化脓性关节炎。

实验室及影像学检查

所有患者均无肺部结核表现。PPD试验除1例阴性、1例强阳性外，均为(+)～(++)。9例均有不同程度的红细胞沉降率和(或)C反应蛋白升高，6例类风湿因子阳性。血清结核抗体均阴性。9例均进行了关节液或关节周围脓液检查，抗酸杆菌均涂片(-)、培养仅1例阳性，聚合酶链反应8例结核DNA呈阳性(表1)。

9例患者通过X线、MRI检查发现骨髓水肿、骨质破坏、滑膜增厚(表1)。

病理检查

7例进行关节病理活检发现结核肉芽肿和(或)干酪样坏死，证实为结核(表1)。

讨　　论

表1　9例结缔组织疾病合并关节结核患者临床资料

SLE：系统性红斑狼疮；PSS：原发性干燥综合征；SSc：系统性硬化症；PM：多肌炎；a：关节周围脓肿；b：窦道形成

结核性关节炎主要表现为关节肿痛、关节周围冷脓肿及窦道形成，最后可造成关节破坏及功能障碍，因此早期诊断至关重要。关节炎也是结缔组织疾病常见的临床表现之一，当患者出现关节炎时，易简单地归其为原发病相关关节炎，如果进一步检查提示类风湿因子阳性，且X线检查显示关节骨质破坏，又易误诊为类风湿关节炎。本文患者就因此被诊断为重叠综合征(原发病合并类风湿关节炎)。一般而言，结缔组织疾病的关节炎多为非持续性、非侵蚀性，易为非甾体抗炎药或激素所缓解。而类风湿关节炎的关节炎虽具有侵蚀性特点，但多在病程1～2年内发生，短期即发生X线检查上的明显骨质破坏可能性小。实际上，关节结核X线检查发现的骨质破坏往往发生在6～8周后，且缺乏特异性，不利于早期诊断[1]。MRI分辨率高，敏感性强，能发现滑膜增生、骨质水肿等早期病变。有学者针对结核性关节炎的MRI表现制定了相关的评分系统，对关节结核的早期诊断具有重要价值[2-4]。

此外，造成本文病例早期误诊的另一原因是所有患者均无肺部结核，即使多关节结核亦无肺结核表现。Jutte等[5]报道，关节结核发生率约占所有结核的4.3%，占肺外结核的10.6%，在亚洲甚至可达15%～20%[6]。在患有关节结核的患者中，合并肺结核者仅占15%，高龄和女性这两个因素与关节结核发生相关。SLE关节结核发生率高于普通人群，约为1%～3%[7]，可能除疾病本身及药物外，好发于女性也是一重要因素。此外，Hodkinson等[8]随访了568例SLE患者，共发生结核111次(97例患者)，肺外结核发生率为25.2%，低于非SLE的结核患者(38.5%)；但在肺外结核中，SLE患者关节结核发生率(8.1%)却高于对照组(0.4%)。似乎表明，SLE患者更易发生关节结核，其机制有待进一步研究。关节结核最易发生的部位为脊柱、膝关节、髋关节，然而，本文病例发生率最高的是腕关节、踝关节，甚至肩关节和肘关节也有受累，脊柱及膝关节结核反而未见发生。益西拉姆等[9]还曾报道过干燥综合征合并胸锁关节结核的病例。这种结核更易在少见关节部位发生的现象是否能预示结缔组织疾病发生关节结核具有特殊性，还有待进一步扩大病例数。

PPD试验是诊断结核的一项常用检查手段，但由于激素和免疫抑制剂的应用干扰了其结果，甚至出现阴性结果，使结果失去参考价值。本文病例中，仅1例患者PPD强阳性。因此，对这类患者结核的诊断增加了难度。在免疫抑制人群，有条件者应行T细胞γ干扰素释放实验，后者对结核诊断的敏感性和特异性均高于PPD试验[10]。而当关节周围脓肿甚至窦道形成后，关节液或者脓液的检查往往对诊断具有重要意义。但脓液抗酸杆菌涂片和培养阳性率低，本文病例涂片全部阴性，培养也仅1例阳性。但结核DNA的聚合酶链反应检测技术敏感性(82.11%)和特异性(89.80%)均较高，且具有快速性[11]。本文病例聚合酶链反应检测了9例患者，8例为阳性，对结核的诊断提供了重要依据。再结合病变关节的病理活检，对结核做出了正确的诊断。关节结核的典型病理改变主要是结核肉芽肿形成和干酪样坏死[12]。

SLE、干燥综合征、DM、SSc等结缔组织疾病是风湿科常见疾病。这类疾病患者本身有多系统损害，伴随激素、免疫抑制剂的使用，使其相应并发症增多，进一步导致了疾病的复杂性。当临床上出现不能为原发病及原发病相关治疗缓解的关节炎时，要考虑结核的可能，尽早做MRI等检测，并根据影像学检查提示进一步做血清学、细菌学及病理学检查，避免造成脓肿形成、关节破坏，减少患者出现严重不良后果的概率。

(本文图1见插页Ⅳ)

[1]Lagnocco A，Coari G.Magnetic resonance imaging of peripheral osteoarticular tuberculosis compared with sonography and standard radiographs[J].Rheumatol Int，2003，23：195.

[2]Bari V，Murad M.Accuracy of magnetic resonance imaging in the kee[J].J Coll Physicians Surg Pak，2003，13：408.

[3]杨滨，杨柳，王晓宇，等.膝关节结核的MRI表现[J].重庆医学，2006，35：1829-1831.

[4]Chandrasekhar YB，Rajesh A，Purohit AK，et al.Novel magnetic resonance imaging scoring system for diagnosis of spinal tuberculosis：A preliminary report[J].J Neurosci Rural Pract，2013，4：122-128.

[5]Jutte PC，van Loenhout-Rooyackers JH，Borgdorff MW，et al.Increase of bone and joint tuberculosis in the Netherlands[J].J Bone Joint Surg Br，2004，86：901-904.

[6]Yoon HJ，Song YG，Park WI，et al.Clinical manifestations and diagnosis of extrapulmonary tuberculosis[J].Yonsei Med J，2004，45：453-461.

[7]Rosa VE，Martin D，Lyrio AM，et al.Association of tibial osteomyelitis and pneumonitis due to miliary tuberculosis in a patient with systemic lupus erythematosus[J].Rev Bras Reumatol，2011，51：645-647.

[8]Hodkinson B，Musenge E，Tikly M.Osteoarticular tuberculosis in patients with systemic lupus erythematosus[J].QJM，2009，102：321-328.

[9]益西拉姆，吴庆军，唐福林.原发性干燥综合症合并胸锁关节结核1例[J].中华临床免疫和变态反应杂志，2014，8：81-82.

[10] 杨华夏，张丽帆，刘晓清，等.风湿性疾病的T细胞γ干扰素释放分析诊断潜伏性结核分枝杆菌感染[J].中华临床免疫和变态反应杂志，2011，5：83-87.

[11] 孙永生，吕卫新，温建民，等.聚合酶链反应检测结核分枝杆菌DNA诊断关节结核的临床评价[J].中华损失与修复杂志(电子版)，2010，5：11-14.

[12] Arathi N，Ahmad F，Huda N，et al.Osteoarticular Tuberculosis-A Three Years’ Retrospective Study[J].J Clin Diagn Res，2013，7：2189-2192.