适应经济新常态 把握发展新机遇努力做好2015年投诉与案件风险处置工作
——上海保监局局长裴光在2015年上海保险业消费投诉与案件风险监管工作会上的讲话



适应经济新常态 把握发展新机遇努力做好2015年投诉与案件风险处置工作
——上海保监局局长裴光在2015年上海保险业消费投诉与案件风险监管工作会上的讲话

同志们：

这次会议的主要任务是全面贯彻落实2015年全国保险监管工作会议精神，回顾总结2014年上海保险业消费者投诉和案件风险管理工作，深入分析这两项工作面临的新形势和存在的问题，研究部署2015年的工作任务。下面，我主要讲三点意见，供大家讨论。

一、上海保险业服务经济社会发展成效显著，社会形象明显好转

(一)保险业服务上海经济社会发展大局成效显著

要坚持“想全局、干本行”“跳出保险看保险”，始终站在服务国计民生和上海经济建设的大格局中谋划部署上海保险业的发展战略，不断拓宽保险的覆盖面，提升保险服务地方经济社会发展大局的能力。2014年，保险业为上海经济社会发展提供风险保障30.64万亿元，同比增长122.93%；累计赔付支出378.66亿元，同比增加25.41%，服务大局能力迈上一个大台阶。一是与国民经济交融互动发展能力明显增强。全年保费收入986.75亿元，同比增长20.13%；保险业增加值占上海市生产总值的4.2%，增长10.5%，占金融业增加值的30.2%，提升了1.1个百分点。二是完善社会保障体系作用明显。大病保险在上海实现突破，建成“全市统筹、财政托底、按病种补偿、社区定向转诊”具有上海特色的大病保险运行机制，突出解决重特大疾病患者负担重的问题。截至2014年年末，上海大病保险已经实现全覆盖，为近400万人提供大病风险保障。三是参与社会管理能力明显增强。责任保险共提供风险保障4.66万亿元。社区综合保险、校方责任险、养老机构责任险实现全覆盖。上海保险业，尤其是国寿上分、太保产险上分、平安产险上分等公司，参与处置上海12·31外滩拥挤踩踏事件工作靠前，措施有力，成效明显，受到了中国保监会和上海市委、市政府领导的高度肯定，得到了社会各界和新闻媒体的广泛赞誉。相关工作报告得到了韩正书记、杨雄市长、屠光绍常务副市长、周波副市长的重要批示；相关信息被国务院办公厅采录，得到国务院领导的关注；有关建议上海市领导已责成市政府相关部门会同上海保监局办理。四是有效支撑上海经济提质增效转型升级。在中国保监会的领导和支持下，在全国首次尝试以多种方式利用保险资金支持旧区改造、保障房建设、交通设施建设、医疗养老服务等民生工程。2014年，保险资金投资上海重大基础设施和不动产债权计划规模过千亿元，位列全国之首。创新推出“科技型中小企业短期贷款履约保证保险”项目，累计为近500家企业提供了近40亿元的贷款支持额度，推动地方经济转型升级；出口信用保险为上海出口和对外贸易投资提供约250亿美元风险保障，对“一带一路”沿线15个国家和地区承保规模达25.1亿美元。五是创新服务“三农”发展。依托“气象信息+农业保险”合作机制,在全国首创了蔬菜气象指数保险；成功将农产品价格指数保险从绿叶菜推广到畜牧业，创新推出生猪价格指数保险；推进保险参与病死猪无害化处理流程,科学建立了“保险理赔、无害化处理、政府补贴发放”三位一体工作模式。农业保险为全市种养两业提供风险保障数额占农业总产值比例首次超过50%，与市民生活密切相关的大宗农产品覆盖率达到100%，全年赔款共计2.67亿元，受益农户超过2000余户次。六是有效尝试支持上海科技创新中心建设新途径。推动保险业积极参与互联网金融产业变革，以众安在线保险公司为试点，探索互联网保险发展新模式。2014年，众安保险为2.05亿客户、10.7亿笔网上交易提供保险服务。其中众乐宝和参聚宝两款保险产品累计释放淘宝中小卖家保证金200亿元，极大缓解了中小商家的资金压力。

(二)保险业深度参与上海自贸区建设

建立中国(上海)自由贸易试验区是党中央国务院在新形势下推进改革开放的重大举措。上海自贸区成立后，上海保监局结合中国保监会和上海市委、市政府决策部署，以及自贸区的功能定位，抢抓机遇，主动作为，将自贸区作为保险业深化改革的“试验田”和“窗口”，努力探索可复制、可推广的保险改革发展之路。一是发挥监管引领作用，搭建自贸区保险市场建设的制度框架。在2013年中国保监会出台八项政策的基础上，2014年5月14日保监会有关支持上海自贸试验区建设三项新举措出台；上海保监局成立了保险创新业务监管领导小组和办公室，专职负责自贸区保险行业创新和监管工作，探索负面清单市场准入制度，逐步推动监管方式从事前监管向事中、事后监管转变；上海保监局全面落实了保监会简政放权三项新举措，发布实施了《中国(上海)自由贸易试验区保险机构和高管人员备案管理办法》，首次对部分行政许可事项明确按照备案管理制进行事后备案，简化了自贸区内机构准入程序和高管人员任职资格管理，精简备案事项的材料要求，承诺3个工作日内完成自贸区相关机构和高管备案；出台了《自贸试验区保险业非现场监管数据统计报送制度》，首创了自贸区机构和业务双维度统计模式，正式建立自贸区保险业风险监测制度。二是鼓励市场主体创新，构建业态齐全、功能强劲的自贸区保险市场体系。截至2014年年末，上海自贸区内已有14家保险公司、2家保险中介机构和1家外资代表处。此外，中国保险交易所、江泰再保险经纪公司正在筹建，太平人寿再保险公司有落户意向。自贸区内的保险机构，既有保险分支机构，也有保险法人公司；既有中资保险公司，也有外资保险公司；既有传统的产、寿险保险公司，也有太保安联健康保险股份有限公司等专业性保险公司和航运中心等功能性保险机构，以及上海人寿等混合所有制保险公司。同时，中国从自贸区建设开始，就注重区内和区外保险业的联动发展，注重区内改革的制度红利向区外辐射带动。截至2014年年底，上海共有73家保险机构开展自贸区业务，为区内8957家企业提供了保险服务，覆盖率约38.94%，财产险提供保障金额2.74万亿元，人身险期末有效保额980.39亿元，实际支付保险赔款5.57亿元。三是加强市场基础和环境建设，以航运保险为重点推进自贸区保险业务和模式创新。着力优化自贸区保险市场环境建设，积极参与自贸区综合监管信息平台建设，主动参与国税总局有关离岸保险业务税收问题调研，积极参与自贸区金融监管协调及自贸区负面清单编制和条例立法工作，成功推动离岸保险税收问题正式纳入自贸区税收政策初步方案，成功将外汇保险政策问题推向中央决策层面；着力推进保险业务和模式创新，将上海航运保险协会建设为航运保险交流、创新和人才培养的平台，开发了全国首个航运保险协会条款——无船承运经营者保证金责任保险条款，首次参加了全球最具影响力的航运保险组织“国际海上保险联盟(IUMI)”年会，并与香港保险业联合会建立合作机制。2014年，上海船舶险和货运险保费收入分别达到全国的43.56%和16.96%，合计保费收入40.19亿元，占全国船货险保费收入的26.7%，超过香港和新加坡船货险保费收入之和，占英国劳合社市场船货险保费收入的18.35%。同时，自贸区内离岸保险业务顺利起步,本外币保单双向跨境业务合作项目正式启动，知识产权保险、文化产业保险、演艺保险、会展保险等险种创新推出。去年年底上海发布的第三批自贸区金融创新案例中,保险业共有三项重大保险创新案例入选，占九项创新案例的三分之一。2014年10月8日,韩正书记作出重要批示,对保险业参与上海自贸区建设给予了高度肯定。

(三)保险业深化上海国际金融中心内涵，揭开上海国际保险中心建设序幕

2014年8月10日，国务院出台《关于加快发展现代保险服务业的若干意见》；时隔两个月，10月27日印发《关于加快商业健康保险的若干意见》，从国家层面对保险业的发展进行战略部署，翻开了保险业加快发展和走向腾飞的新篇章，给保险业带来了前所未有的发展机遇。上海市创新落实国务院文件精神，2014年11月21日出台了立足上海、心系全局、着眼未来、意在全球的《上海市人民政府贯彻〈国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见〉的实施意见》。作为上海国际金融中心建设的重要组成部分，第一次明确提出到2020年，基本建成与上海经济社会发展需求相适应的现代保险服务体系，构建国际领先、辐射全国、繁荣高效、功能齐全的保险市场，提升再保险、航运保险、保险资金运用等领域的定价权和话语权，发展成为上海国际保险中心。

明确的发展目标和优越的区域优势吸引了大量保险机构集聚上海。截至2014年年底，在沪保险总公司50家，约占全国的三分之一；外资保险总公司27家，约占全国的一半；再保险法人公司3家，占全国的近一半；在沪保险资产管理公司6家，占全国的三分之一。尤其是全国唯一的互联网保险公司——众安在线落户上海，发展趋势良好，新业态优势逐渐显现。另外，还聚集了航运保险中心、资金运用中心、数据中心、电网销中心等63家功能性保险机构。上海保险业总资产达到19966.21亿元，约占全国保险业总资产的20%；在沪保险资产管理公司受托管理资产规模超过3万亿元，约占全国保险业总数的一半；3家在沪养老保险总公司企业年金受托管理资产1610亿元，占全国保险业总数的一半还多。上海保险市场机构多样，业态丰富，功能齐全，对全国的辐射能力明显增强，对国际大型保险机构的吸引力明显提升。上海保险市场总部集聚效应、市场化程度和对外开放水平在全国首屈一指。中国保监会和上海市委、市政府领导对于上海国际保险中心建设高度关注，保监会项俊波主席受邀于近期来沪作题为“保险业改革与发展”的公开辅导报告，这有力推动上海形成全社会学保险、懂保险和用保险的新高潮。

一年来，面对行业转型升级与复杂的外部形势，上海保险业正如杨雄市长所充分肯定的，在中国保监会的正确领导下，上海保监局积极服务上海经济社会发展大局，改革创新，大力支持上海自贸区建设，上海保险业取得显著发展，为上海国际金融中心建设作出新贡献。上海保险业实现了持续快速健康发展，行业支持上海经济社会发展作用明显，行业改革开放创新等各项工作为全国保险业提供了较多的经验做法。上海已经站在国际保险中心建设的新起点。成绩的取得来之不易，既受益于中国保监会和上海市委、市政府的正确领导，又得益于会、市领导的重视关怀和各部门的支持指导，更离不开在座的各家保险机构的辛勤工作和全体保险人的不懈努力。在此，我代表上海保监局向大家表示衷心的感谢！

二、充分认识保险消费投诉与案件风险的严峻性

同志们，过去的一年中国保监会、上海市委、市政府为上海保险业的发展创造了前所未有的机遇，我们应当倍加珍惜。虽然行业发展取得了较好的成绩，但是我们也要清醒地认识到，保险行业自身有些顽疾和问题将长期存在，在新形势下，甚至还会出现一些新情况、新矛盾和新问题。在之前召开的产、寿、中介形势分析会上，李峰、舒高勇副局长分别代表上海保监局党委指出了产、寿、中介等各类保险机构发展中的不足和问题，对今年的工作进行了部署。今天重点谈投诉与案件风险处置方面的不足和问题，并部署相关任务。

保险消费投诉与案件风险管理工作是保险行业解民忧、稳大局、防风险、促发展的底线和基石。这两项工作如果抓得不好，出现类似去年的炒作和刑事案件等重大风险，就会成为压垮保险公司和高管人员的“最后一根稻草”。过去一年来，在保监会、市委、市政府的正确领导下，各单位齐心努力，本市保险消费投诉与案件风险管理工作取得了明显成效，没有发生大案要案。但是，我们也要认识到投诉与案件风险形势依然严峻，风险仍在高位运行，我们的工作一刻也不能麻痹大意。否则，就会“辛辛苦苦几十年，一夜回到解放前”。

(一)2014年保险消费投诉与处理情况

1.投诉件数量大、涉及面广，大公司仍然是主要被投诉对象

一是从总量和渠道看，2014年上海保监局共接收各类群众来信2320件，增幅23%；接待群众来访1281批次，增幅8%；12378投诉维权热线接听来电21042个，增幅68%。从“来信、来访、来电、网络”四个投诉渠道的分布来看， 12378已逐渐成为保险消费者表达诉求的主要渠道之一。

二是从涉诉公司看，寿险公司的消费投诉来信占比达到76%，来访占比高达96%，大公司是主要被投诉对象。

三是从涉诉内容看，主要反映的是寿险公司销售误导等违规经营问题，占比62%。反映承保、理赔、退保、续保、公司内部管理等问题的也占有一定比例。此外，因个别寿险公司业务员涉及参与P2P公司的产品销售，由此带来的人员挖角、资金挖角和违法问题需要高度重视。

四是从行业均值看，千张保单投诉量行业平均值为0.048件/千张，高于平均值的公司共有19家；亿元保费投诉量行业平均值是3.12件/亿元，高于平均值的公司共有25家。产险公司因投诉量较少，就不一一通报了，但是2014年发生过群体性事件以及最近理赔纠纷较多的保险机构需要引起注意。此外，创新类机构、网络保险机构也是消费投诉新的风险机构。

2.投诉内容聚焦，群访群诉增加，维权手段多元化、复杂化

一是以销售误导和理赔难为投诉焦点。销售误导主要表现为销售人员私印宣传资料、违规赠送礼品、将保险产品和其他理财产品混为一谈、歪曲缴费期限和保障期限、夸大保险收益、唆使投保人代被保险人签名等。理赔难除了拖赔、惜赔、无理拒赔等常见问题外，车险无责方要求有责方所在保险公司直接理赔的投诉件有所增多，退货运费险理赔纠纷也有所显现。

二是群访事件大幅增长。2014年上海保监局接待群访12批次，相比2013年的5批次翻了一番。群访群诉事件的增多一方面说明了很多消费者存在抱团投诉的心理，另一方面也说明个别公司在处置过程中不注意工作技巧甚至存在不妥当言行，不能及时解决客户提出的诉求，在一定程度上激化了矛盾，造成重诉重访。

三是通过申请消费投诉核查、行政复议、行政诉讼等手段达到其诉求的案件日益增多。2014年，共发生4起消费者向保监会要求对投诉案件处理进行核查，向保监会提起行政复议案件5件，向人民法院起诉行政行为不当案件4起，直接导致监管部门面临较大的行政风险。无论是核查案件还是复议、诉讼案件，归根结底是由投诉人对保险机构的投诉事项处理不满引起的。去年占到上海保监局行政诉讼和行政复议一半数量的一名投诉客户，就是因为公司初访处置不当，拖延时间较长，导致公司骑虎难下，难以彻底解决。去年有一个消费者因消费投诉纠纷未及时解决，向国务院领导写信，引起保监会高度关注，上海保监局按要求对该公司违规行为查实后进行了严肃处罚。各家公司要高度重视，切实承担起处理好首诉首访的责任。下一步上海保监局也将对引起核查、复议和诉讼案件的公司进行重点关注，加大监管力度。

3.投诉处理工作难度增大，但进步明显

一是保险机构投诉件处理工作有明显进步。2014年保险机构快处案件占比为58%，比2013年大幅提升了近10个百分点。2014年5月份以来，寿险分公司班子成员到保监局值班制度执行效果很好。截至2014年12月31日，共有6家公司27批次班子成员参与接访。班子成员切身体验销售前端的诸多乱象，部分公司的来访数量得到有效控制，投诉处理工作效率和水平有所提升。最近我们也发现，有的公司针对投诉上升的情况，主动派人到保监局接访。这样做，降低了投诉人的预期，减少了公司处置成本，提升了处置效率，但是对保监局而言，透支了保险监管部门的信用，保险机构用保监局的名义在保监局接访；如果接待不周，引起争议，将会把监管部门推到一线，保监局会面临重大风险；上有政策，下有对策，弱化了保险公司班子成员到保监局值班接访制度的效力。对于这类公司的做法，保监局总的态度是在特殊时期,经批准后,给予理解和协助；在其他时期不予支持，有效劝阻；因此而对保监局形成风险的，对公司主要负责人进行严肃查处。

二是消费投诉与人民调解有机结合效果显现。2014年7月，保监局将消费投诉处理与人民调解相结合，不仅有效缓解了消费投诉量大与监管资源不足的矛盾，更帮助消费者在尽量短的时间里妥善解决合同争议。上海保监局主动引导投诉人通过人民调解解决合同纠纷，显著降低了全年的有效投诉量。在各家公司的参与下，2014年下半年，有效投诉量实现连续六个月环比下降，下降幅度平均达到37%,成效明显。

(二)保险业司法案件总体情况

1.司法案件情况

2014年，共有14家保险机构报送业内司法案件。主要表现在:一是保险业内案件多发，全年共发生20个案件,同比增长82%。二是业内犯罪数量全国排名第二，涉案人员26人,分别来自11家保险公司和3家保险中介机构。三是业内案件类型逐渐多样化，出现了诈骗罪(6件)、职务侵占罪(6件)、非法获取公民个人信息罪(5件)、保险诈骗罪(2件)、单位行贿罪(1件)等。上海保险业案件多发，已引起保监会相关部门关注。

2.案件特点

一是寿险营销员诈骗手段多样化，因销售非保险金融产品引发的诈骗案件有抬头趋势。2014年发生的业内诈骗案件的涉案人员仍以营销员为主，但诈骗手段日趋多样化，主要有：伪造公章出具虚假合同条款、承诺产品收益的文件；伪造客户身份资料投保骗取公司佣金；以借款、购买股权、虚构理财产品为由骗取客户款项；伪造保险公司担保章向客户销售非保险金融产品。其中，部分寿险营销员从保险公司离职后前往第三方理财公司就职，或保险公司营销员(含银保专员)在第三方理财公司兼职的，往往利用保险公司的名义骗取客户购买非保险金融产品。

二是非法获取公民个人信息案件成为新的案件暴发点，社会影响恶劣。上海保险机构全年发生非法获取公民个人信息案件5件，占已立案总数的四分之一，涉案信息上千万条，涉案人员分别为三家保险公司和一家保险代理机构的前营销员。由于非法获取、使用公民个人信息的行为具有严重的社会危害性，因此受到司法部门的严厉打击。前述涉案人员已分别被判处有期徒刑、拘役、罚金等刑罚。

三是职务侵占类案件仍呈高发态势，占业内案件数量的三成。在20件业内案件中，有6件为职务侵占案件，作案手段包括侵占保费、侵占退保金、侵占公司资产，作案人员既有公司内勤员工，也有营销员，反映出公司内部管控漏洞较大。

四是产险公司费用管控不力，出现单位行贿案。与以往的司法案件均为个人犯罪不同，2014年上半年首次出现了保险公司作为单位主体实施犯罪被处以刑罚的案件。相关产险公司及其员工为了在销售保险产品中获得竞争优势，以报销费用和赠送礼品卡等方式，向客户单位主管保险业务的相关人员行贿。这类案件在近年引起了司法部门的高度关注。

五是中介机构从业人员案件占比不容小觑，涉及多项罪名，包括合同诈骗罪、非法获取公民个人信息罪、保险诈骗罪等。在座的保险公估、保险经纪的主要负责人要尤为注意，去年发生了多起与经纪、公估人员有关的案件。

3.案件风险处理工作有进步，但还不够

面对日益严峻的案件形势，上海保监局持续深入构建全方位的案件风险防控长效机制，建立了保监局内部案件责任追究制度，建立了与公安、检察院的案防工作合作机制，加强了保险公司的案防培训、高管教育，强化了案件报送、分析、责任追究制度的落实。同时，加强与市公安局行政执法和刑事执法的合作，在组织架构建设、公会组织协调、案件线索串并、重点区域突破、团伙案件协查、工作制度建设等方面采取了一系列措施，开创了大数据信息化反欺诈工作模式，产生了积极效果。

全行业也积极行动遏制案件风险，尤其是反欺诈成效逐渐显现。2014年，各公司向公安机关报送各类案件共431件，涉案金额2147.82万元。2014年年底，在保监局联合市公安交警总队和市司法局试点交通事故调解工作中，相关公司克服人手紧的困难，派出资深理赔人员代表行业驻点，不仅对交通事故理赔纠纷的妥善处理起到积极的推动作用，更有利于公司获得车险理赔第一手资料，防范保险欺诈。最近，市经侦正在对一批车险诈骗案收网，这对于行业具有良好的震慑作用。

(三)投诉与案件多发的原因与工作中存在的问题

1.消费者维权意识不断增强。上海是个金融市场化程度很高的地方，社会公众的保险意识和维权意识普遍比较强，这就对保险公司的销售、服务以及投诉处理等全方位多环节的工作水平提出了很高的要求和考验。尤其是在这个新媒体时代下，信息传播速度和广度发生了剧烈变化，保险公司的行为更是被放在了“放大镜”下，任何负面报道都有可能造成消费投诉井喷等连锁反应。

2.消费投诉处理机制不健全，首诉首访处置不当。部分保险公司在消费投诉处理机制和流程建设上，与消费者的期望和诉求相比，与监管部门的要求相比，还存在一定的差距。这里面既有公司缺乏经验的因素，也有公司领导主观认识不到位、不愿投入资源进行建设的原因。一是部分保险公司只重视处理监管部门转办的投诉件，不重视处理公司自身受理的投诉件，导致在公司内部形成了一种将投诉人简单推给监管部门，然后再处理监管部门转办投诉的不良风气。二是部分保险公司经办人员作风不端正，态度冷漠、方式简单、拖延推诿，不愿与客户耐心沟通，导致投诉人情绪激化、矛盾升级，转而到监管部门投诉上访。三是个别公司经办人员与客户就退保方案达成一致，并在签订了书面退保协议后，再以协议未盖公章、公司不同意该方案为由反悔，导致客户反复来保监局投诉。四是某些多次投诉和缠访以及申请行政复议、核查、提起行政诉讼的投诉案件，往往起源于首诉首访处置不当，导致矛盾升级、难度加大、程度恶化，为后来的解决带来不小的困难。

3.个别外部投诉代理机构作用增强。值得注意的是，由于公司忽视客户投诉处理以及销售误导，导致消费者转而求助于外部投诉代理机构，这类情况在近年来愈演愈烈。针对这一现象,各公司应从自身存在的问题反省此类行为的根源，如果公司投诉渠道畅通，及时响应客户的各类诉求，协助调解委做好调解工作，那将大大压缩此类代理机构的生存空间。

4.保险公司经营方式粗放。对保费规模不正常增速、经代渠道业务中客户信息不真实等情况未引起警惕，电话回访走过场、应付了事，对回访不成功的问题件不进行追踪处理，甚至在回访中对迹象明显的销售误导情况也置若罔闻。公司在这些重要业务环节上的疏忽大意甚至故意“放水”，为发生司法案件埋下了风险隐患。在检查中发现，部分银行网点无证经营、销售人员无证销售，销售过程话术不规范；客户信息管理不到位，存在截留、篡改客户投保信息及冒充客户接听回访电话现象；空白保单保管不善，已过期或改版空白保单长期滞留银行内部，已填写的投保资料不及时交还保险公司；内控管理不完善，未严格执行保监会和银监会关于商业银行代理保险业务监管的有关规定。在与商业银行网点合作过程中，保险公司对其没有有效的约束手段，对于以上违规问题，保险公司不能及时与其沟通，要求其改正，存在“睁一只眼闭一只眼”“得过且过”的侥幸心理。

5.公司把关不严，营销人员素质滑坡。据统计，2014年四季度末，上海市场共有寿险营销员29041人，同比下降24.3%。营销员年龄不高、学历不高、产能钝化、流失率高已经成为行业通病，从前期排摸的情况看，个别支公司团队高管刑事记录案底累累、“带病上岗”，甚至还有营销员吸毒卖淫以及为“两劳”分子，营销员队伍素质参差不齐，隐患较大。人员素质滑坡难解人身险销售误导之顽疾，而且易与市场上非法集资、P2P风险交织放大，从而带来严重的消费投诉与司法案件风险。

6.行业恶性竞争带来职业心理失衡、职业道德沦丧。一些寿险公司、保险中介机构及其从业人员为争夺市场份额不择手段，非法盗取、出售客户信息资料。而产险公司为了完成业绩，则比拼费用，向客户单位输送不正当利益。前述行为在接受行政处罚的同时，往往触犯刑律，带来司法案件风险。

7.公司在保全工作中存在不少疏漏。有的公司允许营销员兼做续收保费的外勤人员，这为营销员侵占客户保费提供了便利条件。有的公司对提出保全要求的客户身份不严格审核，从而使犯罪分子侵占退保金或保险金的行为得逞，例如营销员持有客户身份证办理变更联系方式和领取退保金等事项时，公司没有认真审核办理人员和投保人是否为同一人，形成风险。

8.保险机构内控管理不到位，里外勾结诈骗保险赔款。个别保险公估公司与业外犯罪分子进行勾结，团伙作案。在一起多家保险公司受害的医疗险诈骗案件中，就有一个以一批外省人员为主的团伙，参与代办保险业务、医院联络，陪同被保险人参与保险公司理赔面见等。该团伙分工明确，伪造病历、骗取津贴。对付这种行为，公司应有对策。

三、2015年的工作任务

2015年，上海保监局将按照市委、市政府和中国保监会的决策部署，主动适应经济新常态，着眼于中央对于上海“改革开放排头兵、科学发展先行者”的定位，着眼于上海“四个中心”和现代化国际大都市建设，着眼于创新驱动战略，坚持以改革促发展，以创新求突破，深入贯彻保险业“新国十条”和上海市《实施意见》，持之以恒“抓服务、严监管、防风险、促发展”，全面推进保险监管现代化,全面促进行业转型升级和提质增效,全面服务上海经济社会发展全局,加快上海国际保险中心建设。

李峰和舒高勇副局长在前几次会上讲过的要求，大家要认真贯彻落实，这里就消费投诉与案件风险处置谈几点要求：

(一)在消费投诉工作方面的主要任务与工作要求

1.高度重视投诉处理工作，加强首诉首访处理，强化主体责任意识

保险机构作为消费投诉处理工作的第一责任人，要高度重视首诉首访工作。这里重点强调三点：

第一，各公司要力争将投诉解决在基层，防止一般投诉事项向监管部门转移。因首诉首访处理不当导致事态升级或简单引导消费者到监管部门投诉的，将严肃追究公司及相关管理人员责任。对消费投诉量出现异常增长、消费投诉量大、发生缠访闹访或群体性事件等，公司解决不力的，并在行业内产生不利影响的，保监局将严肃依法查处。

第二，凡发生重大群体性事件或影响恶劣的上访事件的，保险机构“一把手”必须亲自到现场处置。2015年上海保监局将继续推行班子成员轮值接访制度，投诉量大或处置不力的公司须派一名班子成员到保监局轮值接访一周，个别改进不力的公司将要求其“一把手”轮值。

第三，部分风险程度较高、投诉处理工作压力较大的分公司要积极向总公司汇报情况，寻求支持，请求总公司在资金调配、费用分担等方面给予资源支持和倾斜照顾，在物质基础上做好充分准备。严禁“没有金刚钻、瞎揽瓷器活”的无知行为。

2.加大监管力度，切实提升行业和公司消保工作水平

2014年12月，保监局下发《上海保险机构消费投诉处理工作考评实施细则》，2015年将正式对各保险公司的消费投诉处理工作进行全面考评。考评结果将在业内公布，并作为分类监管的重要指标之一。对全年考评最后三名的保险机构给予通报批评，向总公司通报考评情况，列为重点监管对象，采取相关监管措施，并责成相关机构对投诉工作分管负责人及有关责任人进行问责。为此，各公司要建立消费者事务委员会，定期研究消保问题，完善消保工作。

2015年，保监局还将重点加强透明度监管，通过外部测评和社会监督的机制督促行业提高消费者权益保护工作水平。一是定期公布保险公司被投诉情况和损害消费者合法权益的典型案例；二是按照保监会的要求，对保险公司消费者权益保护方面的信息披露、服务质量、消费者满意度和消费者信心指数进行测评。以往的测评结果并没有向社会公布，只是在业内公布。今年将把测评结果向社会公布，以排名结果传递压力，倒逼公司提升自身机制建设，切实提高服务水平。

各公司要严格落实中国保监会《2015年保险消费者权益保护工作要点》的各项要求，及时披露与消费者权益相关的产品和服务信息。尤其是严禁对中老年人群体销售误导，对投保人年龄在60岁以上的业务，要严格履行核保和出单的各项要求；严禁营销员私印宣传材料、冒充保监会工作人员上门诱骗投保人投保，严禁公司以不清楚营销员的私人行为或营销员已离职无法核实具体情况为由推卸责任。

3.狠抓调解工作，进一步完善诉调对接工作机制

建立健全保险纠纷多元化解决机制是近年来中国保监会的重点工作之一。2014年，上海保监局指导市保险同业公会对人民调解委员会作了重大改革，调解案件总量及成功率均有了较大幅度的提升；与法院合作建立的保险纠纷诉调对接机制有了显著进展。各家公司要充分认识保险纠纷调处及诉调对接工作的重要意义，充分认识参与道路交通事故调解工作的积极意义，在思想上牢固树立“调解优先”的理念，重点做好四个要求：

一是要对不涉及重大违规违法经营行为的纠纷类投诉，在公司内部解决不了的，主动引导投诉人到调解委申请调解；对调解委受理的调解申请，各公司必须主动参与、积极配合，不得无故拒绝调解。要严格执行调解协议。

二是要全力支持人民调解员开展工作。目前，调解委的调解队伍主要由各公司客服或法务人员兼任，公司要大力支持调解员参与人民调解工作，对于调解委分派的案件，调解员不得无故推诿、消极怠工。

三是要利用好诉调对接机制和平台。各家公司要积极配合法院开展诉调对接工作；加强与法院系统的沟通交流，善于在案件中发现问题、完善制度、总结经验，改进工作方法，协助法院提高案件处理效率。

四是要把调解作为行业文化来培育和推广，逐渐让社会了解、接受一般性利益纠纷通过第三方调解的纠纷解决机制，逐步提升行业调解组织的知晓度和公信力。

同时，各家公司要高度重视对有关法院司法建议书的分析、回复和整改工作。上海的法院办案水平较高，对金融保险业存在的法律风险和业务流程瑕疵了解透彻，其所建议的对策和办法十分具有针对性和实用性。今年我们将编撰发布《上海保险业2015年司法建议白皮书》，向行业通报法律风险，及时预警，防微杜渐。各公司也应由分管合规和业务的领导牵头，组成跨部门小组专门负责此项工作，针对法院的司法建议书和白皮书进行深入分析，提出整改方案，做到“件件有回复、件件有落实”。

4.全力推进上海保险业诚信建设工作

保险是基于最大诚信的制度安排，诚信是保险业发展的基石。2015年1月，中国保监会正式印发《中国保险业信用体系建设规划》，对从目前到2020年的整个保险业信用体系建设作出了全面部署。上海保监局也将根据保监会的安排，推动上海保险行业的诚信体系建设。一是探索将上海保险机构、从业人员不良信用信息纳入上海市公共信用信息服务平台，逐步建立完善保险从业人员信用档案和失信惩戒机制，并鼓励同业交流共享信息。二是把严营销员进出的关口，计划将各公司辞退的营销员全部纳入行业名单，为各公司管理提供参考。各家公司要积极配合，做好基础性工作。要建立完善的营销员辞退工作台账，并将辞退时间、辞退原因、是否收回执业证件等相关情况及时上报。同时，做好营销员入司的资格审核、犯罪前科审核、在职的培训管理、离司后的保单回访和风险排查，以及孤儿保单后续服务工作。各家公司要在人员信用管理上狠下功夫，加强行业内部的信息交流与共享，对于失信行为绝不姑息，加大惩戒力度，强化诚信建设。在这项工作上，行业协会应有大的作为。

(二)在案件风险管理方面的主要任务和工作要求

1.继续深入开展“两个加强、两个遏制”专项检查工作

“加强内部管控、加强外部监管、遏制违规经营、遏制违法犯罪”专项检查是国务院部署的一项重要工作，保监会高度重视，项主席在去年11月的部署工作通气会上作了重要讲话，要求培养行业法制意识，促进行业依法合规经营，坚决守住保险业不发生系统性、区域性风险的底线。

“两个加强、两个遏制”专项检查工作自去年12月底全面启动以来，上海保监局结合上海实际，制定了工作方案，下发了《关于上海地区开展保险公司“两个加强、两个遏制”专项检查的通知》，并组织对32家保险公司进行督导。

督导结果反映出各公司对专项检查工作有基本的认识和部署，自查方案重点突出、责任明确，开展的自查和督查工作执行情况良好，但也存在一些问题。一是个别公司“一把手”回避自查领导责任，个别机构一把手未联系督导下级机构；二是自查方案缺乏针对性，重点不突出，仅简单落实总公司自查文件，未安排对保监局要求的自查内容开展自查；三是自查工作未层层分解，未列明每个风险点对应的具体检查方法和质量要求，工作浮于表面；四是自查工作未与日常经营有机结合，工作流于形式，应付监管。

会后，各公司要继续深刻领会“两个加强、两个遏制”工作的要求，认真查摆自身问题，从以下几方面做好该项工作。一是对照前期自查中发现的问题进行深挖，自查工作薄弱的公司应开展第二轮深入自查。保监局也将选取部分公司开展第二轮督导。二是应全面梳理公司内部的各项规章制度和业务流程，强化薄弱环节的制度管控，对发现的漏洞和问题要采取切实有效的措施进行弥补。三是应加强合规经营意识，严守法律底线。要敢于暴露问题，并采取切实有效的措施开展整改，杜绝类似问题再度发生。对违法违规和刑事案件的责任人应一追到底。四是要及时总结，将专项检查工作成果贯穿到日常工作中。

2.狠抓保险司法案件风险管理工作

今年，在中国保监会《保险机构案件管理工作规范》实施后，保监局将在上海实施《上海保险机构案件管理工作规范及评分办法(试行)》。该《办法》对每家公司的保险司法案件风险管理工作进行指标化的考核评分，届时哪些公司在案件风险管理工作上敷衍塞责、松弛懈怠，将一目了然。

保险司法案件是公司内外风险最终爆发的结果，给公司带来的冲击和损害巨大。2013年发生的“泛鑫”案件就是一次惨重的教训，涉及3个省份6家保险公司、10多家保险中介机构和4家银行22个网点，涉案金额超过13亿元，行业损失巨大，是保险业第一大案。各公司无论是否涉案，都应参考“泛鑫”案件中暴露出的公司管理上的问题，查找公司日常经营管理中的薄弱环节和不足之处，吸取教训，举一反三，完善制度，提高风险防控和案件防范的能力，从以下方面狠抓案件风险管理工作：

一是专岗、专人、专责独立负责公司的案件风险全流程监控。“一把手”必须对案件风险管理工作负总责，公司必须有明确的案件风险管理制度、案件报送制度、案件责任追究制度。二是在日常经营中重视案件风险的苗头性问题，建立可能引发案件风险的预警指标体系，并保证该体系有效运转。三是案发后必须第一时间上报监管部门，严禁以“案情尚不清楚”“公安机关未明确告知案情细节”“总公司未允许”等理由为借口迟报、漏报。目前保监局已与上海市检察院建立了保险司法案件信息交换制度，一旦发现公司存在迟报、漏报行为，将对包括“一把手”在内的相关责任人进行严肃处理。四是全面做好案件的后续工作，包括案件处置、人员问责、问题整改等，尤其是发生大案要案的，公司必须第一时间成立案件处置工作组，开展全面排查、追人追赃、维护客户权益、配合司法部门和保险监管部门等方面的工作。

案件责任追究是监管部门一直强调的案件处置工作的重要组成部分，各公司应严格按照保监会案件责任追究制度的要求，从组织责任、经济责任等方面对相关人员进行问责，要舍得“打板子”，决不能护短。同时，上海保监局将探索建立被问责人员信息公开制度，通过业内通报、开放查询等手段让全行业掌握被问责人员的相关情况，帮助各公司把好进人用人关，杜绝从业人员尤其是个别高管“慷公司之慨、打一枪换一个地方”、制造司法案件后不受惩戒的情况发生。

3.积极开展反保险欺诈工作

2014年的司法案件中，业外案件均为保险诈骗，业内案件也有多起涉及保险诈骗，形势非常严峻。公司应认真调研保险欺诈活动的表现形式和风险点，从以下几方面积极开展反保险欺诈工作：

一是完善组织架构，切实履行反保险欺诈工作职责。认真领会并贯彻落实《上海保监局关于加强反保险欺诈工作的实施方案》，通过加强内部管控、强化基础数据管理、参与行业反欺诈体系建设、开展反欺诈宣传教育、开展欺诈风险审计等多种方式，将事前预防、事中遏制、事后打击结合起来，构建行业大数据智能化反保险欺诈工作模式，切实打击犯罪。目前，保监局已指导同业公会启动车险平台反欺诈数据标准化建设工作，各家公司要高度重视，积极配合。

二是严抓内控，打掉“内鬼”的生存空间。不少保险诈骗案件均存在内外勾结的表现形式，其中公司未把好用人关、出钱关是主要原因。尤其是车险诈骗和医疗险诈骗，定损员和营销员往往成为犯罪分子的突破点，而公司核赔环节把空不严更进一步为犯罪分子提供了可趁之机。公司应从自身查找原因，建章立制、充实人力，将保险诈骗遏制在萌芽状态。

三是严守职业道德，珍惜职业生涯。个别保险公估从业人员与汽修厂勾结，合谋伪造理赔材料、骗取保险金。公估公司及从业人员应懂得维护自身形象，敬畏法律神圣，远离各种损害行业利益、最终将自身拉入深渊的不法行为。

四是形成合力，建立行业反欺诈组织和制度体系。在保监局的指导下，上海市保险同业公会已成立反保险欺诈专业委员会，拟通过建立反欺诈中心、设立反欺诈基金等，整合行业资源，利用车险平台和人身险平台等信息化手段，有效打击保险欺诈行为。各公司要正确认识反保险欺诈工作的积极意义，大公司不能一味依赖监管部门，小公司不能作壁上观，各公司都应从思想上树立“我为人人、人人为我”的理念，大力支持反欺诈委员会的各项工作。

五是注重外部合作，建立全方位反欺诈工作机制。近几年来，保监局积极探索与公安交警、经侦、刑侦等各部门的合作，通过数据串并、信息共享等方式，联手建立大数据智能化的反欺诈工作机制，打击了犯罪，取得了一定成效。各公司也应努力做好与所在地交警支队、派出所等基层公安部门的日常沟通联系，共同营造合力打击保险欺诈活动的良好氛围。

2015年是上海保险服务业再作突破、再创佳绩的一年，中国保监会、上海市委、市政府给予创新发展的契机，我们一定要领会精神、用足政策、创新发展、防范风险。我们必须携手加大工作力度，奋发向上，攻坚克难，切实保护消费者权益，深化案件治理工作要求，提高公司投诉处理和案件风险管理水平，进一步提升保险行业形象，创建诚实守信的市场环境，增强社会公众对保险业的信心，为实现“保险让生活更美好”而共同奋斗！