上海某社区新发脑卒中后吞咽障碍患者现况调查*

王黎霞耿颖顾逸群林琳王乐（.上海市普陀区甘泉街道社区卫生服务中心 上海 200065；2.上海市宝山区大场镇大场社区卫生服务中心 上海200442）

上海某社区新发脑卒中后吞咽障碍患者现况调查*

王黎霞1耿颖1顾逸群1林琳1王乐2**
（1.上海市普陀区甘泉街道社区卫生服务中心 上海 200065；2.上海市宝山区大场镇大场社区卫生服务中心 上海200442）

摘 要目的：了解普陀区甘泉社区新发脑卒中合并吞咽障碍患者回归社区后的生存现况及康复需求，为今后社区康复治疗积累资料。方法：收集2012年1月-2013年3月回归社区的新发脑卒中后吞咽障碍患者69例，采用自制调查表对患者现况进行分析，包括吞咽障碍程度、对社区康复需求、日常生活能力评估等。结果：69例患者中4.3%曾接受综合性医院与吞咽障碍相关的康复治疗或出院康复指导，30.4%患者曾在住院期间发生吸入性肺炎，100%患者希望得到社区吞咽障碍康复指导，洼田评分3级者28例（49.1%）， MBI评分轻度功能缺陷者31例（44.9%）。结论：社区新发脑卒中后吞咽障碍患者以轻、中度吞咽障碍和生活能力缺陷为主，对康复需求迫切，亟待重视及解决。

关键词吞咽障碍 脑卒中 康复

*基金项目：上海市卫生局青年科研项目（201196）

Prevalence survey of the patients with dysphagia after new stroke in a community in Shanghai

WANG Lixia1, Geng Ying1, GU Yiqun1, LIN Lin1, WANG Le2
(1.Ganquan Community Health Service Center of Putuo District, Shanghai 200065, China; 2.Dachang Community Health Service Center of Baoshan District, Shanghai 200442, China)

ABSTRACTObjective: To understand the survival status and the rehabilitation requirement of the new stroke patients merged with dysphagia after they returned to the community to accumulate the data for the community rehabilitation and treatment in the future. Methods: Sixty-nine new stroke patients with dysphagia after they returned to the community were collected from Jan. 2012 to March 2013. The self-made questionnaire was used to analyze the patients’ current status, which included the swallowing disorders degree, community rehabilitation need, and daily living ability assessment and so on. Results: 4.3% of 69 patients had once received the rehabilitation treatment and dysphagia related rehabilitation and treatment in the general hospital or out-hospital guidance, 30.4% of them had the occurrence of aspiration pneumonia during the hospitalization, and 100% of them hoped to get the community dysphagia rehabilitation guidance. The Kubota score 3 was 28 cases (49.1%) and MBI score of the mild dysfunction 31 cases (44.9%). Conclusion: The mild and moderate dysphagia and living ability defects are primarily in the new stroke patients with dysphagia after they return to the community and the rehabilitation requirement is urgent, to which attention needs to be paid and solved.

KEY WORDSdysphagia; stroke; rehabilitation

吞咽障碍是脑卒中后常见而严重的合并症，可独立影响病死率[1]，吞咽障碍与肺部感染有关，并有引起化学性肺炎和气道阻塞的危险，也与脱水和营养不良有关，可导致康复时间延长、并发症发生率增高、再入院率和病死率增高[2]。据文献分析，在美国，许多吞咽障碍患者因未能得到及时诊断和治疗而导致吸入性肺炎，用于吸入性肺炎的医疗费用（在20世纪90年代每例平均5 800美元）远超过医疗保险规定的支付限度[3-6]。为此，美国医学界1992年成立了多学科参加的国家级学术组

织、吞咽障碍研究协会和专科诊疗中心，还在全国范围内建立了许多附属于各地保健所的吞咽中心，承担居民吞咽障碍的诊治工作。而我国医学界对吞咽障碍问题的关注远不及国外，尤其对于新发脑卒中后吞咽障碍患者回归社区家庭后的研究更少，在2010年前几乎少有来自社区的相关研究文献报道[7-9]。为了解本社区新发脑卒中患者从综合性或专科医院出院回归社区后吞咽障碍的发生情况、患者的生存现状及康复需求，普陀区甘泉社区进行了本次调查，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

收集2012年1月-2013年3月普陀区甘泉社区新发脑卒中出院回归社区患者405例，通过上门入户调查，筛查出吞咽障碍患者69例，占17.3%，其中男性41例，女性28例，年龄53~82岁，平均（68.6±7.4）岁。69例患者中脑出血3例，缺血性脑卒中64例，混合性脑卒中2例。发生部位在脑干/小脑11例，双侧大脑半球21例，单侧大脑半球33例，多发性病变4例。

1.2 方法

1.2.1 调查内容

自制“脑卒中后吞咽障碍调查表”，内容包括姓名、性别、年龄、新发脑卒中部位、意识情况、吞咽障碍程度、是否鼻饲或曾经在院鼻饲、患者本人或家属对吞咽障碍的知晓情况、住院期间是否得到专科吞咽障碍康复治疗或护理指导、出院后是否希望得到社区吞咽障碍相应的康复护理指导、吞咽障碍引起的相关并发症的发生情况（如吸入性肺炎、电解质紊乱、营养不良、窒息等）。调查员于患者出院后1个月内上门进行面对面调查。

1.2.2 专科测评

吞咽功能测评采用洼田饮水试验[10]： 1级（优）为能顺利1次将水咽下，无呛咳（5 s内）；2级（良）为分2次以上，能不呛咳地咽下或时间延长至＞5 s；3级（中）为能1次咽下，但有呛咳；4级（可）为分2次以上咽下，但有呛咳；5级（差）为频繁呛咳，不能全部咽下。

日常生活活动能力（ADL）评估采用改良Barthel指数量表（MBI）[11]，内容包括进食、洗澡、修饰（洗脸、梳头、刷牙、刮脸）、穿衣（包括系带）、控制大小便、如厕、床椅转移、行走（平地45 m）及上下楼梯。正常总分为100分：0~24分为极严重功能缺陷；25~49分为严重功能缺陷；50~75分为中度功能缺陷；75~95分为轻度功能缺陷；100分为ADL自理。

1.2.3 统计分析

采用SPSS 16.0软件进行数据处理，采用百分率进行统计描述。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

调查发现，69例患者中拔管出院14例（20.3%），带管出院12例（17.4%）；接受过吞咽障碍专科相关指导3例（4.3%），希望得到社区康复指导100例（100%）。在住院期间曾发生与吞咽障碍相关的吸入性肺炎21例，电解质紊乱7例，血清白蛋白水平＜30 g/L 4例。

69例中57例意识清楚、未留置胃管患者接受了洼田试验，2级13（22.8%），3级28（49.1%），4级15（26.3%），5级1（1.8%）。

MBI评估显示，2例（2.9%）ADL自理；31例（44.9%）轻度功能缺陷；18例（26.1%）中度功能缺陷，生活需要帮助；9例（13.0%）重度功能障碍，生活明显依赖帮助；9例（13.0%）极严重功能缺陷，生活完全依赖帮助。

3 讨论

3.1 现状分析

有研究报道，在少于5 d的急性脑卒中患者中吞咽障碍的发生率高达50%，2周后脑卒中吞咽障碍的发生率仅10%~28%[12]。本调查中，患者均为新发脑卒中发病2~3周后回归社区，检出吞咽障碍患者69例，占17.3%，这些患者在院期间，吸入性肺炎并发症发生率最高。文献报道，脑卒中死亡患者中近35%死于肺炎，吞咽障碍相关性肺炎是脑卒中后死亡的首要原因[13-14]，而早期鼻饲护理可大大降低吸入性肺炎的发生率，从而减少死亡率的发生。Meng等[15]统计发现，在脑卒中后吞咽障碍患者中，约79%需要鼻饲，其吞咽障碍可以自然康复；约22%患者即使积极康复治疗也不能恢复经口进食。

本调查结果显示，本组患者的洼田试验评分以3、4级居多，患者吞咽功能处于轻、中度异常， MBI评分以轻、中度功能缺陷为主，提示他们是回归社区吞咽障碍患者的主体，对自身的康复需求及回归社会的迫切感也较大。事实上，脑卒中吞咽障碍患者的康复治疗时间窗较宽，

有相当多的患者需依赖出院后的持续康复训练。据文献报道，脑卒中吞咽障碍患者36个月，甚至71个月时吞咽障碍的部分症状仍可随训练得到逐渐恢复[16]。因此，加强对他们的积极康复训练指导，使他们重新尽快获得独立生活能力意义重大。

本调查中，仅3例（4.3%）患者曾在综合性医院住院时接受有关吞咽障碍方面的康复治疗或出院指导。可见，与国外比较，国内综合性医院对新发脑卒中吞咽障碍患者的康复指导还远远不够。分析原因是由于国内多数综合性医院的医生对于脑卒中后吞咽障碍患者在院康复治疗的认知不足，康复治疗手段不统一，以及医保结算对患者住院时间的限制（住院时间2周左右）等，使部分吞咽障碍患者从未得到专科康复治疗；有些患者即使得到治疗和康复护理，出院时吞咽功能也得到了部分改善，但仍有少部分患者出院后依然存在吞咽功能异常、自主进食能力低下或存在误咽的危险，导致发生如吸入性肺炎、营养不良等并发症，严重危及生命；也有些患者出院后需继续通过鼻胃管进食，出院后因未进一步进行吞咽障碍康复指导及鼻饲护理治疗，而出现口腔和咽部肌群废用性萎缩，造成吞咽功能永久不可逆性损伤。而国内目前院外又几乎缺乏专业的脑卒中后吞咽障碍康复护理中心，患者及家属的护理及相关医学知识极度缺乏，这些都极大程度上制约了社区吞咽障碍康复治疗及护理工作的发展。

3.2 对策

社区康复承担着患者出院回归家庭的后续康复治疗和指导，对于提高患者生活质量、减轻家庭医疗负担具有重要意义。社区卫生服务中心是社区康复的主要实施者，但因缺乏足够的康复技能人才和相关硬件支持，要系统开展社区康复工作还十分有限。全科医师除基本医疗技能外，对于康复治疗的重要意义和技术都应有更新的认识，国家在这方面应加大投入，只有认识了康复治疗的重要性和掌握必要的康复技能，才能在社区因地制宜地开展社区康复、家庭康复，形成综合性医院与社区康复的双向医疗关系，改善患者生活质量，减轻患者医疗负担。

本调查提示，作为医疗战线上的主力军，社区卫生服务中心更应该去帮助回归社区大家庭的可能不需鼻饲而通过康复治疗就能恢复自主饮食的患者，对于少部分的即使不能恢复经口进食，需要长期鼻饲的患者，我们也要努力做好康复护理及鼻饲管理工作，真正发挥社区卫生服务中心“六位一体”功能。

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收稿日期：（2014-12-22）

通讯作者：**王乐。E-mail:wangle073@126.com

文章编号：1006-1533（2015）10-0023-03

文献标识码：B

中图分类号：R743.3