超声定位下经皮肺穿刺术诊断肺周围型病变的临床价值

陈 文，邵 军，吴晓阳，张 璐

（昆山市第一人民医院心胸外科，江苏215300）

病理组织学检查是诊断肺内病变的金标准，确定病变的病理组织学类型是临床诊疗中的关键环节。利用超声定位直视下经皮肺穿刺术具有多种优点，是目前肺内病变明确诊断的有效方法，已广泛用于周围型肺内病变的诊断[1]。现结合我科2013年1月—2015年5月收治的B超引导下经皮穿刺活检20例病例资料进行总结分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 CT提示肺内周围性病变20例，男14例，女6例，年龄29～78岁，平均62.6岁；肿块大小1.2～7.8cm。多次痰细胞学检查及纤维支气管镜检查，未能明确诊断。

1.2 方法 常规术前检查血常规和凝血功能，有凝血机制障碍、不能配合的患者禁行该操作。使用彩色多普勒超声仪GE-E9定位，PRECISA半自动活检针（18G*100mm）进行活检。首先根据CT所示肿块大概位置，摆好患者体位，必要时移动上肢以避开肩胛骨。B超扫描病灶部位，明确肿块位置、形态、大小、内部结构及与周围脏器关系，以确定进针位置、方向及深度，并避开肋骨、血管及心脏等脏器。对拟穿刺部位常规碘伏消毒，铺无菌巾单，2%利多卡因局部逐层浸润麻醉至胸膜。根据病灶大小，拉开针芯至相应的档位，用消毒薄膜保护B超头部保证无菌操作，在超声定位直视下，刺入活检针达病灶边缘，尽量选择多普勒超声显示有彩色血流的区域进行活检，并避开坏死区域。嘱患者屏气或平静呼吸，将针芯插入病灶内，激发穿刺针，迅速拔针，取出组织条，置入4%甲醛固定液中。稍微调整穿刺方向，同样方法取材3～5次，取出组织条全部送病理切片检查。术后卧床休息30分钟，重点观察有无咯血、胸闷等不适，症状明显时可行胸部X线片或CT检查以明确是否并发血胸或气胸。

2 结 果

2.1 病理诊断 20例B超引导下经皮肺穿刺标本，明确诊断者19例，确诊率95%。其中恶性肿瘤16例，包括腺癌11例，鳞癌3例，腺鳞癌1例，大细胞癌1例；结核2例，炎性假瘤1例。因为坏死组织未能明确诊断1例，患者拒绝再次穿刺。

2.2 并发症及处理 20例经皮肺穿刺中，发生气胸1例，为少量气胸，给予吸氧，卧床休息等治疗后气体吸收；出现痰中带血2例，均间断咳出数口痰血后自止。

3 讨 论

在肺周围型病变的诊断方面，痰细胞学检查阳性率较低，而纤支镜一般难以到达病灶部位，胸腔镜或纵隔镜肺活检因创伤大患者一般难以接受。近年来由于脱落细胞学和免疫组化技术的发展，细针穿刺的应用越来越广泛[2]。CT引导下经皮肺穿刺术对设备要求高，过程相对复杂，费时较长，需反复接受电离曝光，对患者产生潜在的损害。由于超声波技术的不断提高，目前的彩色多普勒超声足以清晰显示病灶的大小、形状、内部血流及其与周围组织的关系，对病灶内部细微结构的显示优于X线，可更好地分辨异常的肿瘤组织[3]。与CT相比，利用超声定位下行肺穿刺术可动态监测整个过程，选择最佳穿刺点、穿刺角度和深度，并可以避开重要器官，几乎等同于直视下操作，操作简便，定位准确，提高取材成功率，减少副损伤及放射性损害，安全性大为提高。超声引导下肺穿刺的确诊率在93.8%[4]，本组确诊率为95%，与文献报道基本一致。另外，因CT不易区别肿块、炎症和肺不张，对于伴随有胸腔大量积液，胸膜明显增厚或者肺不张等病变，CT难以确定肺内肿块的具体位置。而超声波可以区别肿块、炎症和肺不张，对于有明确积液和肺不张并存的肿块，病灶常被胸水和不张的肺包裹，利用肺肿块回声强于胸水及肺不张的特点，可通过胸水及不张的肺组织构成的声窗，清晰显示肺内肿块，顺利引导完成穿刺。

但利用超声引导穿刺也有其局限性，因超声波检查时需要有足够的声窗，不能透过气体，故适用于紧贴脏层胸膜下病变的穿刺引导。在遇到肿块表面有气体覆盖或肋骨遮挡时B超不能成像，在这种情况下应改用CT引导下行经皮肺穿刺活检[5]。

经皮肺穿刺术常见并发症是咯血和气胸、血胸、胸膜反应、感染及穿刺失败等。本组咯血和气胸发生率为15%，略高于文献报告的9.6%[6]，可能与开展的例数较少、经验不足有关。为减少并发症，需注意以下几点：（1）术者熟练操作，避免无效穿刺；（2）利用彩色多普勒超声避开血管，在确保不损伤周围大血管及脏器的前提下，选择最近距离进针；严格掌握适应证，选择肺外周病变，如肿块位于肺门及纵隔部位，与纵隔结构关系紧密，为安全起见，最好放弃活检。（3）活检枪刺入深度必须到达病灶边缘，否则取材时容易损伤邻近肺组织引起咯血，并且会造成检出率降低；（4）彩色多普勒超声可以比较准确地显示病灶的血管分布及血流情况，尽可能在肿瘤边缘或有彩色血流信号的区域内活检，并避开中心坏死组织，在保证安全情况下尽量多方向取材几次，可以增加诊断阳性率[7]；（5）如CT提示病灶邻近严重肺气肿及肺大泡应避免穿刺，否则发生气胸的风险极大。

总之，超声定位直视下经皮肺穿刺术是一项操作过程简单、安全有效、准确率高、创伤小及并发症少的检查手段，在肺周围性病变的病理诊断方面具有较高价值，值得临床推广。

[1]彭毅斌，罗红辉，张倩云，等．B超引导下经皮肺穿刺45例临床分析［J］．临床肺科杂志，2010，15（9）：1339．

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[4]李云阁，李倩玉.超声引导下经皮肺穿刺活检在肺周围性病变中的诊断价值［J］.同济大学学报：医学版，2011，32（4）：63-69.

[5]贺思云，黄生辉，杜国亮．CT引导下经皮肺细针抽吸活检术的临床应用［J］．临床肺科杂志，2008，13（3）：283-284．

[6]刘云.B超引导下经皮肺穿刺活检对肺部周围性病变的诊断价值［J］．实用临床医学，2009，10（2）：33.

[7]Eberhardt R，Ernst A，Herth FJ.Ultrosound-guided transbronchial biopsy of solitary pulmonary nodule less than 20mm［J］.Eur Respir J，2009，34（6）：1284-1287.