盐酸米诺环素软膏明胶海绵在预防阻生牙干槽症中的临床应用

刘文学，顾金兰

（南通市第四人民医院口腔科，江苏226005）

干槽症这一概念最早见于1896年，之后有十多个相关术语，目前最常采用的专业术语是纤维溶解性牙槽炎（fibrinolytic alveoolitis）[1]。这是一种较严重的拔牙并发症，大多发生在下颌阻生第三磨牙拔除术后。文献报道发生率高低不一，为5%～30%。病因有多种学说，考虑综合因素所致，预防意义较大，其中局部处理有积极作用，能达到事半功倍之效。本院口腔科2009年1月—2014年12月门诊共108例下颌中低位阻生牙拔除后，使用派丽奥吸收性明胶海绵预防干槽症，取得满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 下颌第三磨牙阻生牙108例中男48例，女60例，年龄20～48岁，平均33.2岁。其中中位阻生68例，低位阻生40例。108例患者随机分成对照组和观察组两组各54例，观察组男22例，女32例，年龄20～46岁，平均32.8岁，其中中位阻生牙31例，低位阻生牙23例。对照组男26例，女28例，年龄21～48岁，平均33.6岁，其中中位阻生牙37例，低位阻生牙17例。临床检查结合牙片、下颌骨侧位片或者全景片确认阻生牙位置。排除标准：（1）对药物有过敏史或过敏体质者。（2）有全身性疾病或者拔牙禁忌证者，如癫痫、精神病，消化道疾病（如胃溃疡）及肝肾功能不全者。（3）妊娠期，哺乳期，更年期妇女。（4）有冠周炎，根尖炎及正在服用抗生素者。（5）下颌第二磨牙缺失或残根不能行保守治疗者。

1.2 材料 吸收性明胶海绵（南京金陵制药厂），原包装 6cm×2cm×0.5cm，消毒剪刀剪成 1cm×2cm×0.5cm，在一面用派丽奥注射器涂布软膏适量，对折后有药膏溢出即可。盐酸米诺环素软膏（派丽奥，日本Sunstar株式会社），安装专用注射器针头即可使用。

1.3 方法

1.3.1 拔牙前准备：所有患者术前3天常规洁牙，1%过氧化氢溶液漱口，每日3次。术前半小时口服奥硝唑分散片0.5g，进食。

1.3.2 拔牙：用0.5%碘伏常规消毒口腔内及颌面部，铺无菌洞巾。2%盐酸利多卡因5mL加0.1%盐酸肾上腺素2滴，行下牙槽神经、舌神经及颊神经阻滞麻醉约4mL，阻生牙颊侧粘膜下注射混合麻药约1mL，局部麻醉止血效果更佳。常规切开牙龈至骨膜，翻瓣，如牙冠远中软组织有阻力则适当延长切口，遇骨阻力用高速涡轮机解除，尽量少去骨，多分牙。使用微创牙铤取根。结束时取出碎骨片牙体碎片及不良软组织，稍大骨片尽量复位、止血，无明显活动性出血后用3%过氧化氢溶液冲洗牙槽窝，无明显泡沫生成时用生理盐水冲洗，吸尽。无明显活动性出血时观察组将派丽奥明胶海绵折叠后放入牙槽窝，约平牙槽骨上边缘，手法复位、缩小牙槽窝，切开的瓣膜复位，不予缝合，咬无菌棉卷约1小时。对照组仅拔牙窝内不放派丽奥明胶海绵，其余同观察组。

1.3.3 术后处理：1小时内不吐口水不讲话，2小时后至2天内进食冷半流质，尽量用健侧牙咀嚼食物，当天不刷牙漱口。口服奥硝唑分散片，0.5g，每日2次，连续5日。术后第3天、5天复诊，有症状加重者随时联系，及时就诊。

1.4 干槽症的诊断标准 （1）主诉：拔牙后2～3天出现剧烈疼痛，并可向耳颞部、下颌区或头顶部放射，一般镇痛药物不能止痛。（2）体格检查：拔牙窝内可空虚，或有腐败变性的血凝块，腐臭味强烈[1]。

1.5 统计学处理 计数资料组间差异性比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

术后第3天、第5天复查，观察拔牙窝内是否有血凝块机化良好、有无脱落，疼痛是否加重。2周后检查是否有肉芽上皮组织充填牙槽窝内。观察组无1例发生干槽症，对照组有4例（7.4%），两组干槽症发生率比较差异有统计学意义（P<0.05，χ2=12.451）。

3 讨 论

下颌第三磨牙中低位阻生牙拔除是口腔颌面外科门诊具有一定困难和风险的手术，困难的原因是操作空间小，拔牙阻力大，出血至视野不清等。另外，手术操作时间长，创伤大，术后并发症较多，如出血、疼痛，张口受限等，严重者出现干槽症。所以，预防干槽症等并发症显得尤为重要。

干槽症病因的多种学说如下：（1）感染学说，基于干槽症实际上是骨创感染提出的，多数学者认为是口腔混合感染，尤其强调厌氧菌感染。所以，术前洁牙、过氧化氢溶液漱口和预防性使用抗生素，术中冲洗牙槽窝，术后用药是有利于患者的。（2）创伤学说，许多研究认为创伤是干槽症的主要发病因素之一，创伤易导致骨组织的感染、血供不良及导致愈合时纤维蛋白溶解。所以，强调术中微创如小切口、尽量少去骨、用微创器械及少缝合等也是出于这方面考虑的，抛弃传统的敲击拔牙方法是预防干槽症发生的有效手段之一[2-3]。（3）解剖因素学说，下颌第三磨牙拔出后牙槽窝较大，此处下颌骨骨质密，血供差，食物、唾液及细菌易进入牙槽窝，影响愈合。手法复位牙槽窝，观察组用药物充填牙槽窝也是有利于预防干槽症发生的。（4）纤维蛋白溶解学说，血凝块中纤维蛋白溶解可造成牙槽窝空虚，出现干槽现象，同时产生激肽，引起疼痛[1]。很多学者认为感染和创伤是主要原因[4]。

国内学者有用碘仿纱条预防干槽症取得良好效果的报道，但是纱条取出时会增加患者痛苦，造成二次身体和心理伤害。最近介绍的比较简易的方法为牙槽窝内植入碘仿海绵（吸收性明胶海绵浸入10%碘仿液，晾干后剪成小块），使用后干槽症发生率为0~1.2%[1]，但是很多医院没有制剂室，自己制作、消毒和保存也很不方便。派丽奥明胶海绵是消毒好的成品，取材方便，操作简单，可现配现用。

派丽奥主要成分为盐酸二甲胺四环素，它是一种局部缓释的广谱高效半合成四环素，99%在组织中吸收[5]。对多数病菌如葡萄球菌、肺炎球菌等革兰阳性菌，大肠杆菌、克雷杆菌、肠杆菌等革兰阴性菌及拟杆菌、梭形杆菌、放线菌厌氧菌都有明显的抗菌效果。据报道，派丽奥能明显抑制牙周组织中的胶原酶活性水平，从而修复胶原酶对牙槽骨的破坏[6]。同时，它也是一种可以降解的局部控释药物，遇水后变硬形成一层薄膜，缓慢释放药物成分，并在1周内保持较高浓度，持续发挥杀菌抑菌浓度[7]；另外，它还具有抵制蛋白水解特性，保护血凝块不受细菌蛋白酶的破坏。最后，国内外的研究显示全身应用抗生素能够在一定程度上降低干槽症的发生率，但全身常规应用抗生素的利弊一直存在争议[8]，局部应用派丽奥减少了全身用药产生的不良后果。明胶海绵具有纤维多孔泡沫状结构，能吸收超过自身多倍重的血液，形成巨大的表面积促进局部血小板的凝聚，发挥止血作用，其赋形保形给派丽奥提供了“支架”，又有填塞作用，可以有效防止食物残渣、唾液及细菌进入牙槽窝。明胶海绵是天然性水溶性高分子多聚物，组织相容性好，易吸收，不用取出，有效避免了二次伤害。本次研究结果显示，在配合多种预防因素的合力下，派丽奥明胶海绵预防干槽症的效果确切，也未出现明显不良反应，而且取材方便，操作简单，价格相对低廉，值得临床推广。观察组无1例干槽症，未出现明显并发症，可能与样本量偏小、病例选择要求过高以及观察时间较短有关，有待进一步的临床研究。

[1]张志愿，俞光岩.口腔颌面外科学［M］.7版.北京：人民卫生出版社，2012：132-134.

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[4]Henesch CB，Hilton TJ，Biesbrock AR，et al.Preoperative use of 0.12%chlorhexidine gluconate for the prevention of alveolar osteilies:effcacy and rick factor analysis［J］.Oral Surg OralMed Oral Radiol Endod，1998，85（4）：381-387.

[5]凌厉，王兰南.局部应用派丽奥辅以治疗牙周炎的临床效果评价［J］.口腔医学，2005，25（5）：293-294.

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