腹腔镜胆囊切除术后胆瘘的临床分析

赵振军，江祖德，姚志广 (广东医学院附属石龙博爱医院普外科，广东 东莞 523325)

腹腔镜胆囊切除术(LC)具有创伤小、痛苦少、恢复快、术中术后并发症小等等优点，成为胆囊切除术的金标准［1］目前已在各级医院广泛开展。随诊微创技术的不断提高，腹腔胆囊切除术是一种安全可靠的治疗方法，而且易被广大患者及家属接受。但也有少数病例出现并发症，其中胆瘘是术后最常见而又严重的并发症之一，发生率为1%［2］。我院2012 年1 月～2012 年12 月收治的需行囊切除术患者82 例，腹腔镜胆囊切除术后胆瘘患者3 例，经积极治疗，均治愈出院。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:82 例需行胆囊切除术患者，根据治疗方法不同分为开腹组10 例，腹腔镜72 例。腹腔镜组中男43 例，女29 例，术后并发胆瘘3 例为观察组，男2 例，女1 例。胆囊管残端漏1 例，迷走胆管漏1 例，术后钛夹滑脱所致胆瘘1 例。开腹组中男6 例，女4 例。

1.2 腹腔镜胆囊切除术方法:采用气管内插管静脉复合麻醉，常规CO2气腹，气腹压力保持在12 ～16 mm Hg，均常规用四孔法行腹腔镜下胆囊切除术，胆囊三角的处理用电钩及止血钳游离胆囊管及胆囊动脉，残端钛夹夹闭。

1.3 统计学分析:采用SPSS20.0 软件进行统计学分析。计数资料用百分比表示，组间采用χ2检验;以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后并发症对比:开腹组患者10 例中，术后4例出现并发症，发生率为40%;腹腔镜组72 例中，3 例出现并发症，发生率4.17%，两组比较，差异有统计学意义(P ＜0.01)。

2.2 腹腔镜组术后并发胆瘘分析:3 例LC 术后并发胆瘘，单纯引流治愈2 例，二次手术胆囊管残端缝合治愈1 例，其中1例合并腹腔感染，经充分引流抗炎后痊愈出院。平均引流7 ～15 d。引流量少于10 ml 拔管，术后随访半年无腹痛及黄疸，超声无膈下及肝下脓肿。

3 讨论

3.1 胆瘘的原因分析:胆瘘发生原因主要有以下几点:①胆囊三角变异解剖复杂，胆囊三角急性炎症期水肿明显，粘连严重，手术过程中操作粗暴，牵拉过度电凝钩灼伤严重;②胆囊管残端钛夹松脱多夹闭不全:胆囊管残端夹闭不紧，胆囊管宽大或水肿明显，钛夹没有完全夹闭或闭合不严，残端坏死或断裂，钛夹离残端过近，胆总管下端结石，术后胆道压力过高所致。本组1 例即为胆囊管宽大、夹闭不全致钛夹松脱所致;③胆囊床及肝门处迷走胆管损伤:肝门部迷走胆管出现损伤，多为胆管床凹陷、胆囊床剥离过深或者电凝不全所致。本组1例为胆囊床肝管损失所致胆瘘。

3.2 胆瘘的病情观察诊断及治疗:术后查房细致认真，尤其对未留置引流管的患者，除了生命体征变化外，特别注意腹部情况，如患者出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐，查体有腹肌紧张，上腹部压痛、反跳痛等腹膜炎体征表现时，且不以时间的延长而缓解，应积极复查腹部立位片，胸片及腹部超声甚至全腹CT，以了解腹部尤其肝下膈下有无积液。或者腹腔穿刺抽液检查。对留置引流管的患者，可以通过引流量及颜色进行判断分析。一旦明确胆瘘发生，应该及早进行治疗。根据患者症状及超声或CT 判断，经复查B 超或CT 发现积液局限胆囊床，且患者腹部无明显压痛、反跳痛、肌紧张等表现，治疗上给予禁食、胃肠减压、生长抑素抑制胆汁分泌、肠外营养支持治疗，B 超监测腹腔内积液情况。有引流管病例严密观察腹部情况及引流量的增减情况，2 例胆瘘予保守治疗及充分引流后7 ～15 d 痊愈出院。另1 例胆囊残端漏行二次手术，缝合残端，留置引流管2 周，术后3 周痊愈出院。

3.3 胆瘘的预防:根据对腹腔镜下胆囊切除术后胆瘘发生的原因分析总结，胆瘘的预防应从以下几点出发。①严格把握手术的适应证与禁忌证。②提高手术者的水平和责任心:术中必须掌握胆囊三角的解剖及应对可能出现的胆囊三角变异的发生能力，胆管损伤的主要原因是对胆囊三角解剖不清或误伤所致，特别是对胆囊管和胆总管变异缺乏警惕，不能正确处理副肝管或迷走胆管。解剖胆囊三角是腹腔镜下复杂困难胆囊切除术成功的关键步骤，分离胆囊三角时在胆囊颈管为中心的安全区内进行，而不应在三管汇合区为中心的危险区操作，这是预防胆道损伤的关键。胆囊管逆行分离法是从远离胆总管的胆囊壶腹部逆行解离胆囊管，分离钳于后三角紧贴胆囊管后方、胆囊壶腹和胆囊管交界处进行分离，再于前三角对应点进行分离，将组织逐步分薄、对穿，两边汇合。这是一种安全、易掌握的解剖胆囊三角的手术方法。夹闭胆囊管时，必须做到全部夹闭且保留适当的残端，防止钛夹脱离所造成的胆瘘发生。同时使用电凝钩切除胆囊时不宜过深，避免损失肝管，如果胆囊床电凝不全，可用双击电凝二次电凝处理。③必要时中转开腹。④必要时及时中转开腹:术中解剖关系不清、出血或者术野模糊不清时，不宜盲目置钛夹或电凝处理，及时中转开腹才是保证手术安全的最有效措施。⑤适当放宽引流管放置指证，有利于术后病情或胆瘘的观察，常规观察3 天无异常时予以拔除引流管，留置引流管并不增加患者痛苦、住院时间。

总之，严格把握手术适应证与禁忌证，术中熟练细致的操作及对胆囊三角解剖变异的足够重视是防止胆管损伤，预防胆瘘发生的关键。

［1］ 江 涌，马祖泰，菖 玮，等.胆囊切除术后残株结石14 例分析［J］.临床外科杂志，2012，10(6):367.

［2］ 黄志强，金锡御.外科手术学［M］.第3 版.北京:人民卫生出版社，2006:1001.